आलिंद फिब्रिलेशन के लिए कौन सी दवाएं लेनी हैं। आलिंद फिब्रिलेशन के उपचार में लोक उपचार। विद्युत कार्डियोवर्जन क्या है

आलिंद फिब्रिलेशन (अलिंद फिब्रिलेशन) का इलाज कैसे किया जाता है?
मेरे पास पैरॉक्सिस्मल एट्रियल फाइब्रिलेशन (एट्रियल फाइब्रिलेशन) है। कौन सी दवाएं मेरे जीवन को आसान बना सकती हैं?

इन सवालों के जवाब आपको हमारे लेख "" में मिलेंगे

मुझे स्पर्शोन्मुख अलिंद फिब्रिलेशन (अलिंद फिब्रिलेशन) का पता चला है। क्या मुझे इलाज करने की ज़रूरत है?

स्पर्शोन्मुख आलिंद फिब्रिलेशन के मामले में, डॉक्टर को दो प्रश्नों का उत्तर देना चाहिए।

सबसे पहले, क्या एक सामान्य लय को बहाल करना संभव है और इसे किस तरह से करने की सलाह दी जाती है।

दूसरा, क्या रोगी को सामान्य लय बहाल करने से पहले या स्थायी स्ट्रोक की रोकथाम के साधन के रूप में थक्कारोधी की आवश्यकता होती है। अधिकांश मामलों में, उचित उपचार निर्धारित किया जाएगा।

अतीत में, स्ट्रोक को रोकने के लिए एस्पिरिन भी निर्धारित किया गया था। वर्तमान में, एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले रोगियों में एस्पिरिन के साथ स्ट्रोक की रोकथाम इसकी कम प्रभावशीलता के कारण नहीं की जाती है। एस्पिरिन और अन्य एंटीप्लेटलेट एजेंटों के संयोजन भी पर्याप्त प्रभावी नहीं हैं।

मेरे आलिंद फिब्रिलेशन (अलिंद फिब्रिलेशन) को कौन सा उपचार ठीक कर सकता है?

अधिकांश मामलों में, कैथेटर रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन एक ऐसा उपचार हो सकता है। पैरॉक्सिस्मल अलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन सबसे प्रभावी है, लगभग 88% मामलों में सफलता प्राप्त होती है। लगातार आलिंद फिब्रिलेशन के मामले में, प्रक्रिया की सफलता कम होती है, लेकिन अभ्यास में नई तकनीकों की शुरूआत के साथ धीरे-धीरे बढ़ जाती है। कुछ मामलों में, बार-बार पृथक करने की प्रक्रिया आवश्यक हो सकती है।

किसी भी हस्तक्षेप की तरह, पृथक्करण कुछ जोखिम उठाता है। मुख्य एक स्ट्रोक है, इसलिए प्रक्रिया से पहले इस जटिलता की संभावना का गहन मूल्यांकन किया जाता है।

क्या अलिंद फिब्रिलेशन (अलिंद फिब्रिलेशन) का इलाज बिना दवा के या बिना सर्जरी के किया जा सकता है?

जीवनशैली में बदलाव आलिंद फिब्रिलेशन के पाठ्यक्रम को प्रभावित कर सकते हैं। पैरॉक्सिस्मल अलिंद फिब्रिलेशन में, शराब की खपत को कम करना, वजन कम करना, बढ़ाना सामान्य स्तर शारीरिक गतिविधिधमनी दबाव का सामान्यीकरण। दुर्भाग्य से, आलिंद फिब्रिलेशन के विकास में कुछ कारक, जैसे कि उम्र, को प्रभावित नहीं किया जा सकता है और अंत में, यह पता चलता है कि दवाओं को गैर-दवा उपचारों में जोड़ा जाना है।

जीवनशैली में बदलाव भी लगातार आलिंद फिब्रिलेशन की विशेषताओं को सकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकते हैं, लेकिन नशीली दवाओं की रोकथामएंटीकोआगुलंट्स लेने के रूप में स्ट्रोक से इनकार नहीं किया जा सकता है।

अगर मुझे आलिंद फिब्रिलेशन (अलिंद फिब्रिलेशन) है तो मुझे कितनी बार डॉक्टर को दिखाना चाहिए?

आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों के उपचार को तीन अवधियों में विभाजित किया जा सकता है: परीक्षा, चिकित्सा का चयन और चयनित उपचार का स्थिर उपयोग। पहले दो अवधियों के दौरान, एक चिकित्सा संस्थान और उपस्थित चिकित्सक की लगातार यात्राओं के लिए आवश्यक परीक्षाओं को करने और नई निर्धारित दवाओं के प्रभाव की निगरानी करने की आवश्यकता हो सकती है। जब यह स्पष्ट हो जाता है कि ड्रग थेरेपी का वांछित परिणाम प्राप्त किया गया है (एट्रियल फाइब्रिलेशन के एपिसोड बंद हो गए हैं या उनकी संख्या और अवधि में काफी कमी आई है, और एक स्वीकार्य हृदय गति और आवश्यक एंटीकोगुलेशन लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन के साथ प्राप्त किया गया है), का दौरा औषधालय अवलोकन (वर्ष में 1-2 बार) के हिस्से के रूप में डॉक्टर को यात्राओं के लिए कम किया जा सकता है।

विद्युत कार्डियोवर्जन क्या है?

कभी-कभी रोगियों के लिए विद्युत कार्डियोवर्जन की सिफारिश की जाती है। यदि अतालता 48 घंटे से अधिक समय तक बनी रहती है, तो सबसे पहले वारफेरिन या नए मौखिक थक्का-रोधी (प्रादाक्सा, ज़ेरेल्टो या एलिकिस) लेकर हृदय में रक्त के थक्कों की उपस्थिति को रोकना आवश्यक है या अटरिया की जांच करके रक्त के थक्कों की अनुपस्थिति सुनिश्चित करना आवश्यक है। ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी द्वारा। फिर, शामक और दर्दनाशक दवाओं के आवेदन के बाद, जब रोगी सो जाता है, तो विशेष उपकरणों का उपयोग करके छाती क्षेत्र में एक उच्च वोल्टेज निर्वहन लगाया जाता है। ऐसा निर्वहन हृदय में विद्युत आवेगों के पैथोलॉजिकल फॉसी की गतिविधि को "शून्य" करता है और इसे प्राकृतिक स्रोत से लय को बहाल करने का अवसर मिलता है। कार्डियोवर्जन का परिणाम हृदय में संरचनात्मक परिवर्तनों की उपस्थिति और गंभीरता पर निर्भर करता है। ज्यादातर मामलों में, सफलता प्राप्त की जाती है, जिसे बाद में लेने के द्वारा समेकित करने की सिफारिश की जाती है दवाईऔर जीवन शैली में संशोधन।

कार्डियोवर्जन के बाद, रक्त के थक्कों को रोकने के लिए रक्त के थक्के को कम करने वाली दवाओं का सेवन करना आवश्यक है।

क्या विद्युत कार्डियोवर्जन का कोई विकल्प है?

आलिंद फिब्रिलेशन के प्रबंधन में मुख्य विकल्प का उपयोग है दवाईदोनों नसों में और गोलियों के रूप में। हालांकि, दवाएं हमेशा प्रभावी नहीं होती हैं। इसके अलावा, आलिंद फिब्रिलेशन के एपिसोड के साथ, दिल की विफलता की गंभीर अभिव्यक्तियों के साथ, डॉक्टर के पास यह इंतजार करने का समय नहीं है कि दवा का प्रभाव इस्तेमाल किया गया है या नहीं।

लो-एनर्जी एंडोकार्डियल एट्रियल डिफिब्रिलेशन (लो-एनर्जी मल्टीस्टेज इलेक्ट्रोथेरेपी, एमएसई) जल्द ही एक ऐसा तरीका बन सकता है जो शक्तिशाली इक्लेक्टिक डिस्चार्ज के आवेदन से बच जाएगा। जब यह दाहिने आलिंद में डाले गए इलेक्ट्रोड के माध्यम से किया जाता है (ऐसी प्रक्रिया अच्छी तरह से विकसित होती है, तकनीकी कठिनाइयों को पेश नहीं करती है और जल्दी से किया जाता है), एक जूल के कई दसवें हिस्से की शक्ति का निर्वहन रोगी के लिए दर्द रहित होता है। इस तथ्य के कारण कि एट्रियम की विद्युत गतिविधि के फोकस के पास डिस्चार्ज लागू होते हैं, अतालता को रोकने के लिए उच्च ऊर्जा की आवश्यकता नहीं होती है। याद रखें कि विद्युत कार्डियोवर्जन द्वारा एट्रियल फाइब्रिलेशन को रोकने के लिए, कम से कम 100 जे (आमतौर पर 200 - 360) के निर्वहन की आवश्यकता होती है।

मैंने एट्रियल फाइब्रिलेशन (एट्रियल फाइब्रिलेशन) विकसित किया है, जिसे दवाओं के साथ इलाज करने की सिफारिश की जाती है। हो सकता है कि मुझे इस बात पर जोर देना पड़े कि मेरे डॉक्टर मुझे गर्भपात के लिए रेफर करें?

कुछ समय के लिए, यह सोचा गया था कि ड्रग थेरेपी के अप्रभावी पाए जाने के बाद वशीकरण किया जाना चाहिए। हालांकि, आलिंद फिब्रिलेशन के उपचार के लिए वर्तमान यूरोपीय सिफारिश एब्लेशन को एक संभावित प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में मानती है।

इसके अलावा, शल्य चिकित्सा उपचार के संकेतों में से एक रोगी की शल्य चिकित्सा से अतालता से छुटकारा पाने की इच्छा है।

इसलिए, बेझिझक अपने डॉक्टर से उस अस्पताल के अतालताविज्ञानी के पास रेफ़रल के लिए कहें, जहां वशीकरण किया जाता है। वह आगे के उपचार की रणनीति तय करेगा।

क्या यह सच है कि एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले मोटे रोगियों में एब्लेशन सर्जरी नहीं की जाती है?

हां। लेकिन हम बात कर रहे हैं गंभीर मोटापे (2-3 डिग्री) के मरीजों की। ऑपरेशन करने से इनकार दो मुख्य कारणों से हो सकता है:

• ऑपरेशन का सबसे खराब परिणाम: मोटे रोगियों में, ऑपरेशन की सफलता की संभावना, अतालता की पुनरावृत्ति की अनुपस्थिति कम होती है,
• ऑपरेशन करने में तकनीकी कठिनाइयाँ: उस पोत तक पहुँचने में कठिनाइयाँ जिसके माध्यम से कैथेटर पारित किए जाते हैं, अतिरिक्त वसा द्वारा निर्मित, इस पोत से रक्तस्राव को रोकने में कठिनाइयाँ, एक्स-रे विकिरण की उच्च खुराक का उपयोग करने की आवश्यकता, ऑपरेटिंग टेबल को झेलने में असमर्थता महत्वपूर्ण वजन, आदि।

क्या मुझे एब्लेशन सर्जरी के बाद एंटीकोआगुलंट्स (वारफारिन या नए ओरल एंटीकोआगुलंट्स) लेने की आवश्यकता है?

एट्रियल फाइब्रिलेशन के निदान और उपचार के लिए यूरोपीय दिशानिर्देश बताते हैं कि शल्य चिकित्सा के बाद कम से कम 8 सप्ताह के लिए एंटीकोगुल्टेंट्स लिया जाना चाहिए, और उसके बाद डॉक्टर द्वारा निर्धारित जोखिम की डिग्री के आधार पर। इस तरह की अस्पष्ट सिफारिशें इस तथ्य के कारण हैं कि एट्रियल फाइब्रिलेशन के लिए पृथक्करण 100% ठीक नहीं होता है। . और ऑपरेशन के क्षण से जितना अधिक समय बीतता है, ऐसे रोगी उतने ही अधिक होते जाते हैं।

इसलिए, हमारे दृष्टिकोण से, ऑपरेशन के बाद एंटीकोआगुलंट्स लेना जारी रखना आवश्यक है। आखिरकार, कोई भी यह अनुमान नहीं लगा सकता है कि हस्तक्षेप आपके लिए प्रभावी होगा या नहीं, और अतालता के बार-बार होने वाले पैरॉक्सिस्म में समान जोखिम होते हैं।

मुझे आलिंद फिब्रिलेशन (अलिंद फिब्रिलेशन) है। क्या मुझे पेसमेकर की आवश्यकता होगी?

दो मुख्य मामलों में आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों के लिए पेसमेकर की स्थापना आवश्यक है।

क्या मैं आलिंद फिब्रिलेशन के उपचार में थक्कारोधी के बिना कर सकता हूँ?

आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार, स्ट्रोक के न्यूनतम जोखिम वाले लोग, जिनकी गणना CHA2DS2-VASc पैमाने का उपयोग करके की जाती है, एंटीकोआगुलंट्स के बिना कर सकते हैं। हालांकि, हाल ही में ऐसी जानकारी सामने आई है। इसलिए, यह संभावना है कि आलिंद फिब्रिलेशन वाले सभी रोगियों को बिना किसी अपवाद के थक्कारोधी निर्धारित किया जाएगा।

मैं आलिंद फिब्रिलेशन से पीड़ित हूं और वारफारिन लेता हूं। यदि और अधिक आधुनिक दवाएं हैं जो मुझे इतनी बार INR को नियंत्रित नहीं करने देंगी?

हां। वर्तमान में, नए मौखिक थक्कारोधी गैर-वाल्वुलर (वाल्वुलर हृदय रोग से जुड़े नहीं) अलिंद फिब्रिलेशन में वारफेरिन को बदलने के लिए आए हैं। रूस में उपलब्ध: रिवरोक्सबैन (ज़ेरेल्टो), एपिक्सबैन (एलिकिस) और दबीगट्रान (प्रदाक्ष)। वे स्ट्रोक को रोकने की प्रभावशीलता में वार्फरिन से नीच नहीं हैं, लेकिन प्रयोगशाला निगरानी और विशेष आहार के पालन की आवश्यकता नहीं है।

कौन सा बेहतर है, प्रदाक्ष, ज़ालेल्टो या एलिकिस?

क्या एंटीकोआगुलंट्स लेते समय आहार आवश्यक है?

वारफारिन लेने वाले रोगियों में आहार संबंधी सिफारिशों का पालन किया जाना चाहिए। हमारे दस्तावेज़ "" में विवरण। तथ्य यह है कि वारफारिन विटामिन के का एक विरोधी है, जो रक्त जमावट कैस्केड के तत्वों में से एक है। विटामिन के के आहार अनुपूरक को इसके थक्कारोधी प्रभाव को बनाए रखने के लिए वार्फरिन खुराक में बदलाव की आवश्यकता होती है।

यहाँ मेरे प्रश्न का कोई उत्तर नहीं था। मुझे जानकारी कैसे मिल सकती है?

शायद प्रश्न का उत्तर इस लेख के दूसरे भाग में निहित है:। यदि यह नहीं है, तो पृष्ठ के निचले भाग में प्रश्नों और टिप्पणियों के रूप में एक प्रश्न पूछें। उत्तर होगा। और अगर ऐसे कई सवाल हैं, तो उनका जवाब लेख के मुख्य पाठ में शामिल किया जाएगा।

एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ), सबसे आम कार्डियक एराइथेमिया (एचआरडी) जो थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं का कारण बनता है, पर बहुत ध्यान दिया जा रहा है क्योंकि यह स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में महत्वपूर्ण लागतों से जुड़ा हुआ है और जीवन की गुणवत्ता और रोगियों के पूर्वानुमान को प्रभावित करता है।

AF के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए पहला दिशानिर्देश अमेरिकन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (AHA / ACC) द्वारा 2001 में यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ESC) के संयोजन में विकसित किया गया था, फिर 2006, 2008 में फिर से जारी किया गया। और 2011-2012 में अपडेट किया गया। 29 अगस्त 2010 को केवल यूरोपीय अनुसंधान केंद्रों के आंकड़ों के आधार पर सिफारिशें प्रकाशित की गईं।

2011 में रशियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी / ऑल-रूसी वैज्ञानिक समाजअतालताविज्ञानी (आरकेओ/वीएनओए) ने पहली बार घरेलू सिफारिशें प्रकाशित कीं, जो मुख्य रूप से 2010 की यूरोपीय सिफारिशों पर आधारित थीं, हालांकि उनके पास रूसी वास्तविकताओं के लिए कई अनुकूलन थे।

2012 में, ईएससी ने गैर-वाल्वुलर एएफ वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए 2010 के दिशानिर्देशों में एक परिशिष्ट फिर से जारी किया। फिर, 2012 में, घरेलू सिफारिशों को भी यूरोपीय आंकड़ों के अनुसार अद्यतन किया गया।

इस लेख का मुख्य उद्देश्य हाल के वर्षों में एएफ के लिए अद्यतन यूरोपीय दिशानिर्देशों (ईएससी) का विश्लेषण करना है और उनकी तुलना अमेरिकी (एएचए / एसीसी) और 2012 के रूसी दिशानिर्देशों (आरसीएस, वीएनओए और एसोसिएशन ऑफ कार्डियोवास्कुलर सर्जन - एसीएस) से करना है। .

एएफ के रोगियों के प्रबंधन के लिए 2010 ईएससी दिशानिर्देशों में 78 आइटम शामिल थे: 66 सामान्य और 12 कॉमरेडिटीज के प्रबंधन के लिए। में नया संस्करण 2012 में यूरोपीय सिफारिशों में नए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स (एनओएसी), एंटीरैडमिक दवाओं और कैथेटर एब्लेशन के उपयोग पर 25 आइटम शामिल थे।

आलिंद फिब्रिलेशन की शब्दावली और वर्गीकरण

रूसी सिफारिशों में, शब्द "एट्रियल फाइब्रिलेशन" (एएफ) और "एट्रियल फाइब्रिलेशन" को समान रूप से उपयोग किए जाने वाले समानार्थक शब्द के रूप में माना जाता है और बाएं आलिंद स्पंदन के साथ जोड़ा जाता है, क्योंकि उनके इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल तंत्र करीब हैं, हेमोडायनामिक प्रकृति और उपचार समान हैं।

• शब्द "नॉन-वाल्वुलर एट्रियल फ़िब्रिलेशन" रयूमेटिक माइट्रल वाल्व रोग, प्रोस्थेटिक या प्लास्टिक हार्ट वाल्व के बिना रोगियों में इसकी घटना के मामलों को संदर्भित करता है।
• अन्य सभी मामलों में, "वाल्वुलर अलिंद फिब्रिलेशन" शब्द का प्रयोग किया जाता है।
• पृथक वायुसेना का रूप है जो संरचनात्मक हृदय रोग के बिना रोगियों में होता है।

2010 से, ESC AF के एक नए वर्गीकरण का उपयोग कर रहा है, जिसे 2012 में RSC / VNOA / ASSH की घरेलू सिफारिशों में भी अपनाया गया था। नए आंकड़ों के अनुसार, AF के 5 प्रकारों को अलग करने की प्रथा है:

• नव निदान वायुसेना, कोई भी नया निदान प्रकरण;
• 7 दिनों तक चलने वाला पैरॉक्सिस्मल रूप, सहज समाप्ति (आमतौर पर पहले 48 घंटों के भीतर) की विशेषता है;
• लगातार 7 दिनों से अधिक समय तक चलने वाला, इसे रोकने के लिए चिकित्सा या विद्युत कार्डियोवर्जन की आवश्यकता होती है;
• चुने हुए लय नियंत्रण रणनीति (साइनस लय की बहाली और एंटीरियथमिक थेरेपी और / या पृथक के साथ इसके रखरखाव) के साथ 1 वर्ष से अधिक समय तक चलने वाला दीर्घकालिक लगातार रूप;
• स्थायी रूप (साइनस लय की बहाली असंभव है)।

एएनए ने अपने 2011 के दिशानिर्देशों में एक वर्गीकरण बनाए रखा है जिसमें 4 प्रकार के एएफ शामिल हैं: नव निदान, पैरॉक्सिस्मल (7 दिनों तक चलने वाला एपिसोड या सहज समाप्ति के साथ 24 घंटे से कम समय तक चलने वाला), लगातार (7 दिनों या उससे अधिक समय तक चलने वाला एपिसोड), स्थायी (कार्डियोवर्जन) अप्रभावी था या नहीं किया गया था)।

एक निश्चित नवाचार के रूप में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि 2010 में ईएससी द्वारा प्रस्तावित यूरोपीय हार्ट रिदम एसोसिएशन (ईएचआरए) वर्गीकरण और एएफ से जुड़े लक्षणों के सूचकांक का आकलन करने के लिए 2012 में आरकेओ / वीएनओए / एएसएसएच। इसमें 4 वर्ग (I-IV) शामिल हैं और इसे ताल ठीक होने से पहले और बाद में लक्षणों का आकलन करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जो परोक्ष रूप से चल रहे चिकित्सीय उपायों की प्रभावशीलता को दर्शाता है।

आलिंद फिब्रिलेशन का निदान

अमेरिकी सिफारिशों में, एक बुनियादी न्यूनतम परीक्षा (इतिहास और परीक्षा, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी (ईसीजी), ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी (इकोसीजी), जैव रासायनिक रक्त परीक्षण, थायराइड हार्मोन के स्तर का आकलन) और अतिरिक्त परीक्षण (6 मिनट की पैदल परीक्षा, तनाव परीक्षण) है। होल्टर, ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी, इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परीक्षा, छाती एक्स-रे) के अनुसार दैनिक ईसीजी निगरानी कक्षा और सबूत की डिग्री के बिना।

2012 के यूरोपीय दिशानिर्देशों में, एएफ (आई बी) सहित एचआरएस के एक स्पर्शोन्मुख रूप का समय पर पता लगाने के लिए 65 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में ईसीजी करने का प्रस्ताव है। घरेलू सिफारिशों में इस उपाय के महत्व पर भी जोर दिया गया है, क्योंकि एएफ के स्पर्शोन्मुख और रोगसूचक रूपों में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं (मुख्य रूप से कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक) के विकास का जोखिम समान है।

2013 में, ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (VNOK) ने AF का पता लगाने के लिए इम्प्लांटेबल हार्ट मॉनिटर के संबंध में सिफारिशों के लिए एक परिशिष्ट प्रकाशित किया। अतालता एपिसोड की आवृत्ति और अवधि निर्धारित करने, उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने, इसे अनुकूलित करने और रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन (RFA) (IIa, B) के बाद थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं को रोकने के लिए लगातार और पैरॉक्सिस्मल AF वाले रोगियों के लिए इसकी स्थापना की सिफारिश की जाती है।

आलिंद फिब्रिलेशन का उपचार

चिकित्सीय उपायों का वर्गीकरण

• हृदय गति नियंत्रण;
• हृदय गति नियंत्रण;
• थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम।

ईएससी 2010 और आरएससी / वीएनओए / एएए 2011-2012 की सिफारिशों में। स्ट्रोक के जोखिम को निर्धारित करने और थक्कारोधी चिकित्सा के पर्याप्त नुस्खे को निर्धारित करने के लिए अग्रणी स्थान दिए गए हैं। 2011 की अमेरिकी सिफारिशों में, मुख्य रणनीति एएफ की चिकित्सा ही बनी हुई है, इसके बाद थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम होती है, हालांकि सभी तीन सिफारिशों में ध्यान दिया गया है कि यदि किसी रोगी को गंभीर हेमोडायनामिक विकार है, तो प्राथमिकता रणनीति वायुसेना के लक्षणों को कम करना है।

वर्तमान में, वायुसेना में थ्रोम्बेम्बोलिज्म के मुख्य भविष्यवाणियों की पहचान की गई है, जो अन्य बातों के अलावा, तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (एसीवी) के विकास के लिए अग्रणी हैं। ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी में, ऐसे भविष्यवक्ता मध्यम और गंभीर बाएं वेंट्रिकुलर (एलवी) सिस्टोलिक डिसफंक्शन होते हैं; ट्रान्ससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी में, बाएं आलिंद और उसके उपांग में एक थ्रोम्बस की उपस्थिति, महाधमनी में एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े, और रक्त प्रवाह वेग में कमी बाएं आलिंद उपांग।

वृद्धावस्था, धमनी उच्च रक्तचाप (एएच), मधुमेह मेलेटस (डीएम) और कार्बनिक हृदय रोग को भी थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के लिए अतिरिक्त जोखिम कारक माना जाता है।

स्ट्रोक और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के जोखिम के अनुसार रोगियों को स्तरीकृत करने के लिए, 2010 में ESC ने विशेष रूप से डिज़ाइन किए गए पैमानों - CHADS2 और CHA2DS2VASc का उपयोग करने का प्रस्ताव रखा, जो गैर-वाल्वुलर AF वाले रोगियों में जोखिम कारकों के स्कोरिंग पर आधारित हैं। 2011-2012 में आरकेओ/वीएनओए/एएसएसएच घरेलू सिफारिशों में इन पैमानों को भी मंजूरी दी।

CHADS2 स्ट्रोक के लिए 5 जोखिम कारकों पर आधारित है: उच्च रक्तचाप, पुरानी दिल की विफलता (CHF), मधुमेह, उम्र> 75 वर्ष, और स्ट्रोक या क्षणिक इस्केमिक अटैक (TIA) का इतिहास। सीवीए/टीआईए (2 अंक) के अपवाद के साथ, प्रत्येक कारक की उपस्थिति 1 बिंदु पर अनुमानित है। तदनुसार, कम जोखिम 0 अंक, मध्यम - 1-2 अंक, उच्च - 2 अंक या अधिक के स्कोर के साथ निर्धारित किया जाता है।

2010 में, CHADS2 स्कोर गैर-वाल्वुलर AF वाले रोगियों में स्ट्रोक के जोखिम का आकलन करने में प्रभावी पाया गया था। हालांकि, चूंकि यह थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के लिए कई अतिरिक्त जोखिम कारकों को ध्यान में नहीं रखता है, इसे बाद में CHA2DS2VASc पैमाने में संशोधित किया गया था। 2012 में, ESC और RKO/VNOA ने स्ट्रोक जोखिम (IA) की भविष्यवाणी करने में केवल CHA2DS2VASc स्कोर को सबसे प्रभावी के रूप में अनुशंसित किया।

CHA2DS2VASc स्केल

• कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर / लेफ्ट वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन - 1 पॉइंट
• एजी - 1
• आयु> 75 वर्ष - 2
• एसडी - 1
• स्ट्रोक / टीआईए / थ्रोम्बेम्बोलिज्म - 2
• संवहनी रोग - 1
• आयु 65-74 वर्ष - 1
• लिंग (महिला) - 1

अधिकतम स्कोर - 9

ध्यान दें। अधिकतम अंक 9 है क्योंकि आयु 0, 1 या 2 अंक के रूप में है।

अमेरिकी विशेषज्ञ थोड़ी अलग कार्यप्रणाली का पालन करते हैं, जिसे 2011 में प्रकाशित किया गया था। जोखिम कारकों की पहचान करने के लिए वे जिस योजना का उपयोग करते हैं वह तालिका में प्रस्तुत की गई है।

स्ट्रोक के जोखिम कारक

कम महत्वपूर्ण जोखिम कारक

• महिला
• आयु 65-74 वर्ष
• हृद - धमनी रोग
• थायरोटोक्सीकोसिस

मध्यम जोखिम कारक

• आयु 75 वर्ष
• ईएफ एलवी< 35%

उच्च जोखिम कारक

• स्ट्रोक / टीआईए का इतिहास
• मित्राल प्रकार का रोग
• माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट

ध्यान दें। एक यांत्रिक वाल्व कृत्रिम अंग की उपस्थिति के लिए लक्ष्य अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (INR)> 2.5 की आवश्यकता होती है।

अमेरिकी विशेषज्ञों के लिए, यूरोपीय CHA2DS2 प्रणाली विवादास्पद बनी हुई है। यूरोपीय और घरेलू लोगों से अमेरिकी सिफारिशों के बीच अंतर का आधार रोगियों को 3 जोखिम समूहों (कम महत्वपूर्ण जोखिम वाले कारकों, मध्यम और उच्च जोखिम वाले कारकों) में विभाजित करना है, जिसमें थायरोटॉक्सिकोसिस, बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश जैसी बीमारियों और स्थितियों को शामिल किया गया है। (एलवीईएफ)< 35% и наличие митрального стеноза/протезирования митрального клапана.

एक अन्य महत्वपूर्ण पहलू जिस पर ध्यान देने की आवश्यकता है वह यह है कि थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं के जोखिम का आकलन करने के लिए इस दृष्टिकोण का उपयोग वास्तव में एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी रणनीति चुनते समय एएफ के पैरॉक्सिस्मल, स्थायी और लगातार रूपों के बराबर होता है।

2010 में, ESC ने BAFTA, WASPO, EAFT, AFFIRM, SPAF-I जैसे कई बड़े बहुकेंद्रीय अध्ययनों के आंकड़ों के आधार पर, थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं की रोकथाम में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) पर मौखिक थक्कारोधी (ओएसी) को सर्वोच्च प्राथमिकता दी। SPAF- II, SPAF-III, AF ASAK, BATAAF।

CHA2DS2 पैमाने पर 2 जोखिम कारकों वाले मरीजों को तुरंत OAC (वारफारिन) को एक खुराक पर निर्धारित करने की सिफारिश की गई थी जो लक्ष्य INR मान 2.0-3.0 (I, A) प्रदान करती है। CHA2DS2 पैमाने पर औसत जोखिम वाले मरीजों को एंटीप्लेटलेट एजेंट या OAC (एस्पिरिन 75-325 मिलीग्राम / दिन या वारफारिन 2.0-3.0 के लक्ष्य INR के साथ) लेने की सिफारिश की गई थी, और जोखिम की अनुपस्थिति में (AF का पृथक रूप, आयु) 65 वर्ष से कम), चिकित्सा आप एस्पिरिन 75-325 मिलीग्राम / दिन को छोड़ या लिख ​​सकते हैं।

पहले एनओएसी, दबीगट्रान (प्रदाक्ष) को भी सिफारिशों में प्रस्तुत किया गया था, लेकिन इस स्थिति के लिए वर्ग और साक्ष्य का स्तर अभी तक निर्धारित नहीं किया गया था।

2012 में, यूरोपीय और रूसी सिफारिशों में महत्वपूर्ण परिवर्धन किए गए थे जिन्होंने थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस के दृष्टिकोण को मौलिक रूप से बदल दिया। 0 के CHA2DS2VASc स्कोर वाले रोगियों (जिनमें अलग-थलग AF के साथ <65 वर्ष की आयु की महिलाएं शामिल हैं), जो कम जोखिम में हैं, का इलाज एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी (I, B) से नहीं किया जाना चाहिए। यदि रोगी इस पैमाने पर कम से कम 1 स्कोर करता है, तो वारफारिन (लक्ष्य INR 2.0-3.0) या डाबीगट्रान / एपिक्सबैन / रिवरोक्सबैन (IIa, A; I, A यदि कुल स्कोर> 2) निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

2011 के अमेरिकी दिशानिर्देशों में उल्लिखित एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी को चुनने की रणनीति तालिका 1 में योजनाबद्ध रूप से प्रस्तुत की गई है; यूरोपीय और रूसी सिफारिशों से इसका मुख्य अंतर एएसए के प्रति दृष्टिकोण में है। अमेरिकी सिफारिशों में, चिकित्सा में एएसए न केवल जोखिम कारकों (आई, ए) की अनुपस्थिति में, बल्कि इसके लिए भी बरकरार रखा जाता है प्राथमिक रोकथामउनमें से कम से कम एक (IIa, A) की उपस्थिति में थ्रोम्बोम्बोलिज़्म। रक्तस्राव के जोखिम और चिकित्सीय INR मूल्यों को बनाए रखने की क्षमता के आधार पर वारफेरिन भी निर्धारित किया जा सकता है।

एएचए / एसीसी दिशानिर्देशों के अनुसार एएफ के रोगियों के लिए एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी, 2011

• कोई जोखिम कारक नहीं - एस्पिरिन 81-325 मिलीग्राम / दिन
• एक मध्यम जोखिम कारक – एस्पिरिन 81–325 मिलीग्राम/दिन या वारफारिन (2.0–3.0 रुपये, लक्ष्य 2.5)
• एक उच्च जोखिम कारक या एक से अधिक मध्यम जोखिम कारक - वारफारिन (INR 2.0-3.0, लक्ष्य 2.5)

इष्टतम INR मूल्य

2012-2011 की तुलना में 2012 में यूरोपीय और घरेलू दोनों सिफारिशों में यह खंड नहीं बदला है। गैर-वाल्वुलर एएफ में, विटामिन के प्रतिपक्षी (वीकेए) थेरेपी की प्रभावकारिता और सुरक्षा के बीच इष्टतम संतुलन 2.0-3.0 के आईएनआर मूल्यों पर प्राप्त किया जाता है।

जीनोटाइपिंग का उपयोग करके थक्कारोधी चिकित्सा का चयन करने और साइटोक्रोम P450 2C9 (CYP2C9) जीन प्रकार और विटामिन K-एपॉक्साइड रिडक्टेस कॉम्प्लेक्स 1 जीन (VKORC1) का निर्धारण करके वारफेरिन के प्रति रोगी की संवेदनशीलता की पहचान करने के लिए एक दृष्टिकोण की सिफारिश केवल उच्च जोखिम के मामले में की जाती है। रोगी में खून बह रहा है।

2010 में, यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए) ने रोगी के जीनोटाइप के आधार पर वारफेरिन की खुराक के चयन के लिए वेबसाइट पर एक तालिका प्रकाशित की।

अमेरिकी दिशानिर्देशों में, रोगियों के कुछ समूहों को छोड़कर, 2.0-3.0 का एक INR भी इष्टतम माना जाता है। 75 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों में रक्तस्राव के उच्च जोखिम के साथ, वारफारिन के लिए मतभेद के बिना, या यदि 2.0 से 3.0 की सीमा में INR को बनाए रखना असंभव है, तो 1.6-2.5 के मूल्यों को लक्ष्य (IIb) माना जा सकता है। , सी)। यदि एंटीकोआगुलेंट थेरेपी पर 2.0–3.0 के INR तक पहुंचने के बावजूद स्ट्रोक विकसित होता है, तो INR को 3.0–3.5 (IIb, C) तक बढ़ाने के लिए Warfarin की खुराक को बढ़ाया जा सकता है।

मौखिक थक्कारोधी

थ्रोम्बेम्बोलिज्म की रोकथाम के लिए वायुसेना में एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी की नियुक्ति की सिफारिश सभी रोगियों के लिए की जाती है, जिसमें इसके लिए कोई मतभेद न हो या थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के कम जोखिम (पृथक वायुसेना, आयु)< 65 лет) (I, А). Это признано во всех рассматриваемых рекомендациях.

आधी सदी से, वीकेए (वारफारिन) थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को रोकने के लिए सबसे प्रभावी मानी जाने वाली मुख्य दवाएं रही हैं। बड़े नियंत्रित परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण के बाद, यह पाया गया कि वीकेए लेने से स्ट्रोक का समग्र जोखिम 64-67%, यानी लगभग 2.7% प्रति वर्ष कम हो गया। नियंत्रण समूह की तुलना में समग्र मृत्यु दर में भी 26% की कमी आई।

वीकेए का व्यापक उपयोग उनकी कई कमियों द्वारा सीमित था, जैसे कि एक संकीर्ण चिकित्सीय खिड़की, प्रशासन के बाद थक्कारोधी कार्रवाई की शुरुआत से लेकर अधिकतम पर्याप्त एकाग्रता और व्यक्तिगत असहिष्णुता तक की लंबी अवधि। अध्ययनों से पता चला है कि जब वीकेए थेरेपी बंद कर दी जाती है या यदि लक्ष्य INR मान प्राप्त नहीं किया जाता है, तो स्ट्रोक का खतरा नाटकीय रूप से बढ़ जाता है।

बार-बार प्रयोगशाला निगरानी (INR निर्धारण), खुराक के चयन में कठिनाइयों ने न केवल स्ट्रोक और रक्तस्राव के जोखिम को सावधानीपूर्वक स्तरीकृत करना आवश्यक बना दिया, बल्कि ऐसी दवाएं भी बनाईं जो उपचार को आसान बना सकें।

पिछले दशक में, ऐसी दवाएं सामने आई हैं जो क्रिया के तंत्र और आवेदन की विधि के मामले में वीकेए से मौलिक रूप से भिन्न हैं। ये एनओएसी हैं: डायरेक्ट थ्रोम्बिन इनहिबिटर (डाबीगेट्रान) और क्लॉटिंग फैक्टर एक्सए इनहिबिटर (रिवरोक्सबैन, एपिक्सबैन, एडोक्सैबन)। इन दवाओं का उपयोग प्रयोगशाला नियंत्रण के बिना निश्चित खुराक में किया जाता है, और उनकी जैव उपलब्धता आपको थोड़े समय (3-4 घंटे) में हाइपोकोएग्यूलेशन के अनुमानित स्तर को प्राप्त करने की अनुमति देती है।

दबीगट्रानईएससी 2010, आरकेओ/वीएनओए 2011, एएचए/एसीसी 2011 दिशानिर्देशों में, हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण गंभीर दोषों या कृत्रिम हृदय वाल्वों की अनुपस्थिति में एएफ के रोगियों में स्ट्रोक और धमनी एम्बोलिज्म की रोकथाम के लिए वीकेए के विकल्प के रूप में इसकी अनुमति है। गुर्दे की विफलता (क्रिएटिनिन निकासी)< 30 мл/мин по европейским данным и < 15 мл/мин согласно американским рекомендациям), заболеваний печени со снижением свертываемости крови и инсульта в предшествующие 14 дней или инсульта с большим очагом поражения в предшествующие 6 мес (I, B).

प्रमुख रक्तस्राव के समान जोखिम के साथ स्ट्रोक या धमनी एम्बोलिज्म के जोखिम को कम करने में डाबीगेट्रान 150 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार वारफेरिन की तुलना में अधिक प्रभावी है। दिन में दो बार डाबीगेट्रान 110 मिलीग्राम की खुराक वारफारिन के लिए रोगनिरोधी प्रभावकारिता में तुलनीय है और प्रमुख रक्तस्राव के जोखिम के संदर्भ में सुरक्षित है।

2010 ईएससी दिशानिर्देशों और 2011 आरएससी/जीएनसीए सिफारिशों में ऊपर सूचीबद्ध सभी निर्धारित शर्तें स्तर बी साक्ष्य के साथ ग्रेड I सिफारिशें थीं, क्योंकि उनके जारी होने के समय चल रहे अध्ययनों के डेटा उपलब्ध नहीं थे। 2012 में, एनओएसी (दबीगट्रान, रिवरोक्सबैन, एपिक्सबैन) के उपयोग के लिए ईएससी, आरकेओ / वीएनओए की सिफारिशों में साक्ष्य का स्तर ए तक बढ़ा दिया गया था। 2011 में डाबीगट्रान के लिए अमेरिकी सिफारिशों में, कक्षा I की सिफारिशों को एक स्तर के साथ बरकरार रखा गया था। सबूत के बी.

2012 में ईएससी सिफारिशों को अद्यतन करने का मुख्य लक्ष्य न केवल एलडीसी (एएफ) की अधिक सटीक जांच और स्ट्रोक और रक्तस्राव के जोखिम कारकों के आकलन की आवश्यकता के लिए बहस करना था, बल्कि प्राप्त परिणामों की एक विस्तृत प्रस्तुति भी थी। एनओएसी के साथ अध्ययन। 2012 ईएससी दिशानिर्देश आरई-एलवाई (दबीगट्रान के साथ), रॉकेट-एएफ (रिवरोक्सबैन के साथ) और एवर्रोस (एपिक्साबैन के साथ) के परिणामों का वर्णन करते हैं।

ईएससी और आरएससी/वीएनओए 2012-2013 की सिफारिश में। एनओएसी लेते समय रक्त के थक्के के निर्धारण और रक्तस्राव के उपचार पर अध्याय पेश किए। एनओएसी (दबीगेट्रान, रिवरोक्सैबन) के साथ ड्रग इंटरैक्शन पर डेटा, वैकल्पिक सर्जरी और आक्रामक प्रक्रियाओं से पहले उनका प्रशासन शामिल है।

ईएससी/ईएचआरए 2012-2013 सिफारिशों में अलग अध्याय। और आरकेओ/वीएनओए 2012 क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों को एनओएसी निर्धारित करने की विशिष्टताओं के लिए समर्पित है। सभी एनओएसी (डाबीगेट्रान, रिवरोक्सैबन, एपिक्सबैन) को गुर्दे / यकृत हानि वाले मरीजों में खुराक समायोजन की आवश्यकता होती है।

वायुसेना में क्रोनिक किडनी रोग को स्ट्रोक के लिए एक अतिरिक्त जोखिम कारक के रूप में माना जाना चाहिए। ऐसे रोगियों में, रक्तस्राव का खतरा भी बढ़ जाता है, खासकर ओएसी (वीकेए और एनओएसी) का उपयोग करते समय।

एनओएसी प्राप्त करने वाले रोगियों में, उनके कार्य के उल्लंघन की पहचान करने के लिए प्रति वर्ष कम से कम 1 बार गुर्दे के कार्य की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है और यदि आवश्यक हो, तो दवा की खुराक को समायोजित करें (ईएससी, आरकेओ/वीएनओए/एसीएस, 2012 - आईआईए, बी ) क्रिएटिनिन क्लीयरेंस में 60 मिली/मिनट की कमी वाले रोगियों में जीएफआर को नियमित रूप से मापना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

दबीगेट्रान का उपयोग करते समय गुर्दे की निगरानी विशेष रूप से महत्वपूर्ण होती है, जो मुख्य रूप से गुर्दे द्वारा उत्सर्जित होती है: बुजुर्ग (> 75 वर्ष) या इस दवा को लेने वाले दुर्बल रोगियों में, गुर्दे के कार्य की निगरानी हर 6 महीने में कम से कम एक बार की जानी चाहिए। कोई भी गंभीर बीमारी अक्सर गुर्दे के कार्य (संक्रमण, तीव्र हृदय विफलता, आदि) को प्रभावित करती है, इसलिए ऐसे मामलों में हमेशा पुन: विश्लेषण करना आवश्यक होता है।

गुर्दा का कार्य कई महीनों में खराब हो सकता है, और गुर्दे की बीमारी की प्रकृति, साथ ही साथ सहवर्ती स्थितियां, गुर्दे की विकृति के पाठ्यक्रम को बदल सकती हैं, जिसे एक निगरानी आहार चुनते समय विचार किया जाना चाहिए:

• क्रोनिक किडनी रोग चरण I-II (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस> 60 मिली / मिनट) वाले रोगियों में वर्ष में एक बार नियंत्रण;
• चरण III के रोगियों में क्रोनिक किडनी रोग (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 30-60 मिली / मिनट) हर 6 महीने में नियंत्रित होता है;
• चरण IV क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों में (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस< 30 мл/ мин) контроль каждые 3 мес.

एएनए / एसीसी 2011-2012 की सिफारिशों में। क्रिएटिनिन क्लीयरेंस> 30 मिली मिनट वाले रोगियों के लिए, दिन में दो बार 150 मिलीग्राम की खुराक पर डाबीगेट्रान की सिफारिश की जाती है। गंभीर गुर्दे की कमी (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 15-30 मिली / मिनट) की उपस्थिति में, किडनी के माध्यम से इसके प्रमुख उन्मूलन और डाबीगेट्रान (I, B) के लिए एक एंटीडोट की अनुपस्थिति के कारण प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक के साथ चिकित्सा का संकेत नहीं दिया जाता है। रिवरोक्सबैन की अभी तक अमेरिकी विशेषज्ञों द्वारा समीक्षा नहीं की गई है।

एंटीप्लेटलेट थेरेपी

2010-2011 के संस्करणों से ईएससी और आरएससी/वीएनओए 2012 की अद्यतन सिफारिशों के बीच अंतरों में से एक। गैर-वाल्वुलर एएफ में स्ट्रोक की रोकथाम के लिए एएसए के उपयोग की अप्रभावीता की मान्यता थी। 0 के CHA2DS2VASc स्कोर वाले मरीज़ (आयु< 65 лет, редкие эпизоды ФП) и निम्न स्तरजोखिम, कोई एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है (आई, ए)।

अमेरिकन कॉलेज ऑफ चीट फिजिशियन (एसीसीपी) ने अपने 2012 के दिशानिर्देशों में CHADS2 पैमाने का उपयोग करके स्ट्रोक जोखिम की परिभाषा और इस पैमाने पर 0 अंक वाले रोगियों सहित चिकित्सा की पसंद को बरकरार रखा है (II, B)। 1 बिंदु की उपस्थिति OAC (I, B) की नियुक्ति का सुझाव देती है, एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल के साथ संयोजन चिकित्सा प्रतिदिन 75-325 मिलीग्राम (II, B) की खुराक पर। यदि रोगी के पास CHA2DS2 पैमाने पर 2 अंक हैं, तो OAC (I, A), एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल (I, B) के साथ इसके संयोजन को निर्धारित करना आवश्यक है।

रक्तस्राव जोखिम मूल्यांकन

ईएससी और आरकेओ / वीएनओए 2010-2012 की सिफारिशों के अनुसार, किसी भी एंटीप्लेटलेट दवाओं या एंटीकोआगुलंट्स को निर्धारित करने से पहले, रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करना आवश्यक है (आई, ए), विशेष रूप से इंट्राक्रैनील, ओएसी की सबसे खतरनाक और अक्षम करने वाली जटिलताओं के रूप में चिकित्सा।

2010 में ESC ने OAC प्राप्त करने वाले AF वाले रोगियों में रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने के लिए एक नया पैमाना प्रकाशित किया - हैस-ब्लेड. इस पैमाने में एक स्कोरिंग प्रणाली भी है, पैमाने में शामिल प्रत्येक बीमारी या स्थिति के लिए 1 अंक:

• बिगड़ा हुआ जिगर या गुर्दा समारोह,
• आघात,
• खून बह रहा है,
• लेबिल आईएनआर,
• 65 वर्ष से अधिक आयु,
• कुछ दवाएं और शराब लेना।

जैसे-जैसे अंकों की संख्या बढ़ती है (अधिकतम स्कोर 9), रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है। HEMORR2HAGES और ATRIA स्केल अप्रभावी पाए गए और इनका पूर्वानुमानात्मक मूल्य बहुत कम था।

रक्तस्राव के जोखिम को निर्धारित करने के लिए HAS-BLED पैमाने को एक प्रभावी पैमाने के रूप में मान्यता प्राप्त है। यदि किसी रोगी का स्कोर 3 है, तो थक्कारोधी प्रभाव की निगरानी के लिए सावधानी बरती जानी चाहिए, क्योंकि रोगी को रक्तस्राव (IIa, A) के लिए उच्च जोखिम होता है।

संशोधित जोखिम कारकों को संबोधित करके जोखिम में कमी प्राप्त की जा सकती है, जैसे रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त करना, सख्त INR नियंत्रण के साथ वारफेरिन का अधिक सावधानीपूर्वक अनुमापन, और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (जैसे, एएसए) और शराब (IIa, B) की कम खपत ) HAS-BLED पैमाने पर एक उच्च स्कोर OAC (IIa, B) को निर्धारित न करने के आधार के रूप में काम नहीं करना चाहिए।

रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने के लिए अमेरिकी दृष्टिकोण में निम्नलिखित कारकों का आकलन करना शामिल है: 75 वर्ष से अधिक आयु, मस्तिष्कवाहिकीय रोगों की उपस्थिति और इतिहास में संचालन; अन्यथा यह यूरोपीय के समान है।

एनओएसी लेने के दौरान विकसित होने वाले रक्तस्राव के उपचार पर विशेष ध्यान देने योग्य है, जो ईएससी और आरकेओ / वीएनओए / एसीएसएच 2012 की सिफारिशों में दिखाई दिया।

ऐसी स्थितियों में, हाइपोकोएग्यूलेशन की डिग्री निर्धारित करने के लिए हेमोडायनामिक्स, कोगुलोग्राम मापदंडों की स्थिति का आकलन करना आवश्यक है (डाबीगेट्रान के लिए एपीटीटी, पीटी या रिवरोक्सबैन के लिए एंटी-एक्सए कारक)। इसके अलावा, गुर्दा समारोह और अन्य संकेतकों का मूल्यांकन किया जाता है।

ईएचआरए के विपरीत, 2012 ईएससी दिशानिर्देश स्पष्ट रूप से रक्तस्राव के प्रकारों को परिभाषित नहीं करते हैं, जिसने 2013 में रक्तस्राव को जीवन-धमकी और गैर-जीवन-धमकी में विभाजित किया था। यूरोपीय सिफारिशों के अनुसार, यदि छोटे परिवर्तनों का पता लगाया जाता है, तो अगली खुराक में देरी करने या उपचार बंद करने की सिफारिश की जाती है।

यदि परिवर्तन मध्यम या गंभीर हैं, तो रोगसूचक (सहायक) उपचार, यांत्रिक संपीड़न, जलसेक चिकित्सा, रक्त आधान शुरू करने की सलाह दी जाती है। पर कठिन चरित्रपरिवर्तन, सक्रिय पुनः संयोजक रक्त जमावट कारक VII (rFVIIa) या प्रोथ्रोम्बिन जटिल ध्यान, हेमोफिल्ट्रेशन के उपयोग के बारे में सवाल उठाया जाता है।

पेरिऑपरेटिव अवधि में थक्कारोधी चिकित्सा

इस खंड की तुलना 2010-2011 से की गई है। 2012 में यूरोपीय और घरेलू दोनों दिशा-निर्देशों में अप्रत्यक्ष से प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स (कम आणविक भार और अनियंत्रित हेपरिन - LMWH और UFH) में स्थानांतरण के साथ रोगियों के पेरिऑपरेटिव प्रबंधन के लिए रणनीति के स्पष्ट विवरण के साथ पूरक था।

ये दवाएं वीकेए की समाप्ति और 2.0 के INR मूल्य की उपलब्धि के बाद निर्धारित की जाती हैं। सर्जरी से 4-6 घंटे पहले UFH रद्द कर दिया जाता है, LMWH - सर्जरी से 24 घंटे पहले। सर्जरी के बाद इष्टतम हेमोस्टेसिस क्रमशः 12-24 घंटों के बाद प्राप्त किया जाता है, रक्तस्राव के कम जोखिम के साथ, आप फिर से वीकेए की खुराक को चिकित्सीय आईएनआर मूल्यों (2.0-3.0) में बदलना शुरू कर सकते हैं।

दांत निकालने, त्वचा संबंधी प्रक्रियाओं और मोतियाबिंद सर्जरी जैसी न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के लिए OAC को बंद करने की आवश्यकता नहीं होती है। INR मूल्य को न्यूनतम स्वीकार्य (2.0) तक लाना और स्थानीय रक्तस्तम्भन सुनिश्चित करना आवश्यक है।

2012 में, ANA/ACC ने कई बड़े यादृच्छिक परीक्षणों (PERIOP-2, BRIDGE, BRUISCONTROL) से डेटा प्रस्तुत किया, जिसने स्थायी थक्कारोधी चिकित्सा पर रोगियों में LMWH और UFH के पेरिऑपरेटिव उपयोग की संभावना की जांच की।

यूएफएच पर स्विच करने से थ्रोम्बेम्बोलिज्म के जोखिम को बदले बिना, सभी रक्तस्राव 5 गुना और प्रमुख रक्तस्राव 3 गुना बढ़ गया। चिकित्सीय खुराक में LMWH के उपयोग ने रोगनिरोधी खुराक की तुलना में रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ा दिया, और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का जोखिम दोनों समूहों में समान था।

स्थिर इस्केमिक हृदय रोग

2010 ईएससी और 2011 आरएससी/जीएनओए दिशानिर्देशों में, स्थिर कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) की उपस्थिति में, इसे माना गया था संभव आवेदनवीकेए के साथ एक साथ मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) को रोकने के लिए एस्पिरिन। अद्यतन 2012 दिशानिर्देश एंटीप्लेटलेट एजेंटों को जोड़ने की अनुशंसा नहीं करते हैं। CHA2DS2VASc स्कोर के अनुसार, संवहनी रोग एथेरोस्क्लेरोसिस स्कोर 1 से अधिक है, जिसके लिए VKA मोनोथेरेपी (IIb, C) की आवश्यकता होती है।

2012 में, एएनए/एसीएस ने इन रोगियों में वीकेए मोनोथेरेपी को भी मंजूरी दे दी, इसे स्तर सी साक्ष्य के साथ द्वितीय श्रेणी की सिफारिश प्रदान की। इस प्रकार, वीकेए मोनोथेरेपी स्थिर सीएडी वाले रोगियों में प्रभावी साबित हुई है, जिन्होंने पुनरोद्धार नहीं किया है (आईआईबी, सी) )

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम, पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन

दोनों यूरोपीय और घरेलू सिफारिशों में 2010-2012। एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) / परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (PCI) में एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी से संबंधित सभी मदों के लिए सिफारिशों की श्रेणी और साक्ष्य के स्तर में कोई बदलाव नहीं आया है।

2012 में, वैकल्पिक पीसीआई के लिए ईएससी और आरसीटी/वीएनओए एक नंगे धातु स्टेंट के आरोपण के बाद 1 महीने के लिए ट्रिपल एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी (वीकेए + एएसए + क्लोपिडोग्रेल) की सलाह देते हैं और एक लेपित स्टेंट (आईआईए, सी) के आरोपण के 3-6 महीने बाद।

इससे पहले, 2010-2011 की सिफारिशों के अनुसार। गैस्ट्रोप्रोटेक्टर्स (अवरोधक) के साथ संयोजन में 75-100 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर वीकेए और क्लोपिडोग्रेल (75 मिलीग्राम / दिन) या एएसए का एक साथ उपयोग करना आवश्यक माना जाता था। प्रोटॉन पंपया एक H2 रिसेप्टर ब्लॉकर या एंटासिड) 1 वर्ष तक के लिए।

अद्यतन दिशानिर्देशों में वैकल्पिक पीसीआई के बाद ट्रिपल एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी की अवधि 1 से 6 महीने तक बढ़ा दी गई है। वीकेए और क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम / दिन या एएसए 75-325 मिलीग्राम / दिन के साथ संयोजन चिकित्सा तब एक वर्ष (आईआईए, सी) के लिए दी जानी चाहिए।

यदि एसीएस से गुजरने वाला रोगी स्टेंटिंग से नहीं गुजरा है, तो 75-325 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर वार्फरिन और एस्पिरिन के साथ संयुक्त चिकित्सा जारी रखना उचित है या एक वर्ष के लिए 2.5–3.5 के लक्ष्य INR मूल्य के साथ वारफेरिन मोनोथेरेपी (IIa) , सी)।

ईएससी और जीएनसीए / जीएनसीए 2010-2011 की सिफारिशों में। स्टेंट की उपस्थिति या अनुपस्थिति की परवाह किए बिना, ट्रिपल एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी 3 से 6 महीने की अवधि के लिए निर्धारित की गई थी, और फिर स्थायी दोहरी चिकित्सा (VKA + एस्पिरिन 75-100 मिलीग्राम / दिन या क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर) . व्याख्या, वर्ग और साक्ष्य के स्तर के संदर्भ में अन्य सभी सिफारिशें अपरिवर्तित रहीं।

2012 के एसीसीपी/एएनए दिशानिर्देशों में, एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी को दो प्रकारों में विभाजित किया गया है: स्टेंट के साथ या बिना। उन रोगियों के लिए जिन्होंने एसीएस के बाद इंटरवेंशनल प्रक्रियाएं नहीं की हैं, स्ट्रोक के औसत या उच्च जोखिम (CHADS2 पैमाने पर ≥ 1 बिंदु) के साथ, दोहरी चिकित्सा की सिफारिश की जाती है: वारफारिन (लक्ष्य INR 2.0-3.0) + एस्पिरिन / क्लोपिडोग्रेल वर्ष के दौरान। दोहरी एंटीथ्रॉम्बोटिक (एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल) या ट्रिपल (वीकेए + एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल) चिकित्सा अनुचित है।

यदि रोगी को स्ट्रोक का कम जोखिम है (CHADS2 स्कोर 0), तो दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल) सीमित हो सकती है। वार्फरिन और एस्पिरिन या ट्रिपल थेरेपी (वीकेए + एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल) के साथ दोहरी चिकित्सा फायदेमंद नहीं है (II, सी)।

उन रोगियों के लिए जो स्टेंटिंग से गुजर चुके हैं और थ्रोम्बोइम्बोलिज्म (CHADS2 स्कोर 2) का उच्च जोखिम है, नंगे धातु के स्टेंट का उपयोग करके 1 महीने के लिए दोहरी एंटीथ्रॉम्बोटिक (एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल) थेरेपी के बजाय ट्रिपल (वीकेए + एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल) निर्धारित करना समझ में आता है। 3- 6 महीने - कोटेड स्टेंट (II, C)। प्रारंभिक ट्रिपल थेरेपी के बाद, OAC मोनोथेरेपी के बजाय दोहरी चिकित्सा (VKA + एस्पिरिन / क्लोपिडोग्रेल) की सिफारिश की जाती है (II, C)।

कम जोखिम वाले रोगियों (CHADS2 स्कोर 0-1) में स्टेंटिंग (नंगे धातु या लेपित स्टेंट) के बाद 12 महीनों के भीतर, दोहरी एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी वारफारिन (II, C) को शामिल करने के साथ ट्रिपल एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी के लिए बेहतर है।

तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक

तीव्र इस्केमिक या रक्तस्रावी स्ट्रोक OAC के उपयोग को जटिल बनाता है। इन रोगियों के प्रबंधन के संबंध में 2010 ईएससी और 2011-2012 आरएससी/वीएनओए सिफारिशें नहीं बदली हैं। ईएचआरए ने 2013 में एनओएसी के लिए दिशानिर्देश जारी किए, लेकिन स्ट्रोक पर वर्गों को लेते समय अभी भी बहुत सारे वास्तविक सबूत हैं।

2012 में एसीसीपी/एएनए ने सिफारिश की थी कि स्ट्रोक के रोगियों को 2.0–3.0 (आई, ए) के लक्ष्य आईएनआर के साथ वीकेए प्राप्त होते हैं। यदि स्ट्रोक ओएसी थेरेपी के बावजूद विकसित हुआ है, तो 2.0-3.0 के INR के साथ, उनकी खुराक को 3.0-3.5 (IIb, C) के INR मान तक बढ़ाने की सलाह दी जाती है।

यदि वीकेए उपलब्ध नहीं है, तो एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल के साथ संयोजन चिकित्सा पर विचार किया जा सकता है (आई, बी)। दबीगट्रान का संभावित प्रशासन 150 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार (द्वितीय, बी)। यदि रोगी ओएसी लेने से इंकार कर देता है, तो दोहरी एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी (एस्पिरिन + क्लॉपिडोग्रेल) निर्धारित करना आवश्यक है।

हालांकि, स्ट्रोक के 1-2 सप्ताह बाद, रक्तस्राव, इंट्राक्रैनील रक्तस्राव, और इस्किमिया (आई, बी) का एक छोटा सा फोकस होने पर वारफेरिन जोड़ने की सिफारिश की जाती है। इन स्थितियों में डाबीगट्रान का अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है, खासकर गुर्दे की कमी वाले रोगियों में।

रक्तस्रावी स्ट्रोक के इतिहास वाले मरीजों को भी आवर्तक इस्केमिक स्ट्रोक (II, C) को रोकने के लिए दीर्घकालिक एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा की आवश्यकता होती है। संरचनात्मक हृदय रोग (III, C) के बिना 60 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में दीर्घकालिक एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा की सिफारिश नहीं की जाती है।

कार्डियोवर्जन के दौरान एंटीकोआग्यूलेशन

2010 ईएससी सिफारिशों का यह खंड 2011 आरएससी/वीएनओए 2012 की सिफारिशों की तुलना में महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदला। अपडेट किए गए दिशानिर्देशों में कार्डियोवर्जन के 3 सप्ताह पहले और 4 सप्ताह बाद के लिए डाबीगेट्रान शामिल हैं, चाहे इलेक्ट्रिकल हो या मेडिकल (I, B)। इसलिए, स्ट्रोक के उच्च जोखिम वाले रोगियों में, वार्फरिन और डाबीगेट्रान दोनों के लिए निर्धारित हैं लंबे समय तक(मैं, बी)।

एएसएसआर/एएनए 2011-2012 यूरोपीय और रूसी विशेषज्ञों के विपरीत, यह अनुशंसा की जाती है कि यदि एएफ पैरॉक्सिज्म अस्थिर हेमोडायनामिक्स के संयोजन में 48 घंटे से कम समय तक रहता है, तो कार्डियोवर्जन पूर्व एंटीकोगुलेटर थेरेपी (आई, सी) के बिना किया जाता है।

यदि कोई रोगी ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी पर बाएं आलिंद उपांग (एलएए) में एक थ्रोम्बस का पता लगाने में विफल रहता है, तो एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की पृष्ठभूमि पर कार्डियोवर्जन किया जाता है। 4 सप्ताह के भीतर OAC (IIa, B को ACCP / ANA 2011-2012 की सिफारिशों के अनुसार) लेना आवश्यक है। ESC 2010, RSC/GNOA 2012 की सिफारिशों में, इसी तरह की सिफारिशों में पहले से ही एक वर्ग I, साक्ष्य का स्तर B है।

2011-2012 ASSR/ANA संस्करण में बहुत कम जानकारी है। ताल वसूली (IIa, C) के दौरान LAA में थ्रोम्बस की अनुपस्थिति में LMWH की प्रभावशीलता पर। रूसी वैज्ञानिक, इसके विपरीत, रक्तस्राव और गुर्दे की विफलता (I, C) के कम जोखिम पर LMWH की सलाह देते हैं।

यदि हृदय की गुहा में एक थ्रोम्बस की उपस्थिति सिद्ध हो जाती है, तो एसीसीपी / एएनए 2011-2012 की सिफारिशों के अनुसार कार्डियोवर्जन (आईआईबी, सी) के 3 सप्ताह पहले और 4 सप्ताह (कभी-कभी अधिक) एंटीकोआगुलेंट थेरेपी निर्धारित की जाती है, लेकिन ईएससी में 2010 और 2012 में आरकेओ / वीएनओए ने सिफारिश वर्ग को 1 तक बढ़ा दिया, और साक्ष्य का स्तर (सी) नहीं बदला।

बाएं आलिंद उपांग का बंद होना

2010-2011 में ईएससी / ईएससी / ईएससी मैकेनिकल परक्यूटेनियस (कैथेटर) LAA क्लोजर के लिए एक छोटा सा खंड समर्पित किया। 2012 में, ESC और RCT/VNOA (वर्ग और साक्ष्य का स्तर समान हैं) दोनों ने रोगियों के दो समूहों की पहचान की, जिनमें LAA रोड़ा माना जा सकता है: स्ट्रोक के उच्च जोखिम वाले और OAC (IIb, B) और रोगियों को लेने में असमर्थ रोगी ओपन-हार्ट सर्जरी (IIb, C) से गुजरना।

अभी तक प्रस्तुत सिफारिशें विशेषज्ञ आयोग की राय पर ही आधारित हैं। रूसी वैज्ञानिक नियुक्त करते हैं पश्चात की अवधिऑक्लुडर की स्थापना के बाद केएलए। LAA रोड़ा की प्रभावशीलता पर अंतिम डेटा सबसे अधिक संभावना 2014 के दौरान प्रस्तुत किया जाएगा। अभी के लिए, LAA रोड़ा के साथ एक सर्जिकल और एक इंटरवेंशनल प्रक्रिया दोनों को करने के निर्णय के लिए डॉक्टरों के एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।

औषधीय कार्डियोवर्जन

दो दवाओं के डेटा के साथ 2010 के संस्करण की तुलना में 2012 में ईएससी द्वारा फार्माकोलॉजिकल कार्डियोवर्जन पर अनुभाग भी अपडेट किया गया था: वर्नाकलंट और ड्रोनडेरोन।

वर्नाकलांति

2010 में, उच्च रक्तचाप, एथेरोस्क्लोरोटिक कोरोनरी रोग की उपस्थिति में ओपन हार्ट सर्जरी के बाद 7 दिनों से कम और 3 दिनों से कम समय तक चलने वाले तीव्र पैरॉक्सिस्मल एएफ वाले रोगियों में साइनस ताल को बहाल करने के लिए एक दवा के रूप में वर्नाकलंट को यूरोपीय चिकित्सा एजेंसी (ईएमए) द्वारा अनुमोदित किया गया था। , NYHA के अनुसार CHF I-II कार्यात्मक वर्ग (FC)।

2010 में, ईएमए की मंजूरी के बावजूद, वर्नाकलंत को सिफारिश का ग्रेड और साक्ष्य का स्तर नहीं दिया गया था। 2012 के अपडेट में, ईएससी ने एएफ / एट्रियल स्पंदन (एएफएल) में तुलनात्मक अध्ययन सहित, वर्नाकलंट अध्ययनों से एकत्रित डेटा के आधार पर साक्ष्य के स्तर को मंजूरी दी: क्राफ्ट, एक्ट I, एक्ट II, एक्ट III, एक्ट IV, एवरो, दृश्य 2.

बेहतर औषधीय कार्डियोवर्जन के मामले में और दिल में अनुपस्थिति या न्यूनतम संरचनात्मक परिवर्तन (आई, ए) के मामले में वर्नाकलंट, इबुटिलाइड, प्रोपेफेनोन, फ्लीसेनाइड के अंतःशिरा जलसेक का संकेत दिया जाता है।

7 दिनों से कम की पैरॉक्सिस्मल एएफ अवधि और मध्यम संरचनात्मक हृदय रोग वाले रोगियों में, लेकिन बिना हाइपोटेंशन (सिस्टोलिक रक्तचाप)<100 мм рт.ст.), ХСН III-IV ФК по NYHA, предшествующим ОКС (менее 30 дней до эпизода ФП), тяжелым аортальным стенозом можно проводить внутривенную инфузию вернакаланта. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ХСН I-II ФК по NYHA (IIb, В).

ओपन-हार्ट सर्जरी से गुजर रहे रोगियों में, कार्डियोवर्जन के बजाय वर्नाकलंट उचित है, जब एएफ का पैरॉक्सिज्म 3 दिनों से कम समय के लिए विकसित हो (IIb, C)।

2012 के दिशानिर्देशों में साइड इफेक्ट्स का अधिक विस्तार से वर्णन किया गया है और हल्के (लक्षण) से लेकर 15 मिनट के भीतर स्वाद में गड़बड़ी (30%), छींकने (16%), पारेषण (10%) और मतली (9%) से लेकर भारी तक। . यह उल्लेखनीय है कि वर्नाकलंट समूह और प्लेसीबो समूह (4.1% बनाम 3.9%) दोनों में साइड इफेक्ट का विकास लगभग समान अनुपात में देखा गया था।

Vercanalant रूसी संघ में पंजीकृत नहीं है, लेकिन (2012 की सिफारिशों के अनुसार) हमारे देश में पंजीकरण के बाद इसे पैरॉक्सिस्मल AF (I, A) के उपचार आहार में शामिल किया जाएगा।

ड्रोनडेरोन

2012 ईएससी और जीएनसीए दिशानिर्देशों में ड्रोनडेरोन के लिए सिफारिश की श्रेणी और साक्ष्य का स्तर समान है। साइनस लय (I, A) को बनाए रखने के लिए मध्यम रूप से सक्रिय एंटीरैडमिक दवा के रूप में पैरॉक्सिस्मल AF वाले रोगियों के लिए ड्रोनडेरोन की सिफारिश की जाती है। स्थायी वायुसेना (IIb, B) वाले रोगियों के लिए इस दवा की सिफारिश नहीं की जाती है। उपचार के बाद की जटिलताओं (III, B) के जोखिम वाले रोगियों में कार्डियोवर्जन के बाद एंटीरैडमिक थेरेपी (4 सप्ताह) का एक छोटा कोर्स उचित है।

अद्यतन 2012 ईएससी सिफारिशों में प्रस्तुत प्रमुख बिंदु आरएससी/वीएनओए विशेषज्ञों द्वारा 2012 में निम्नलिखित बिंदुओं के साथ पूरक थे:

• AF/AFL के रोगियों में हृदय गति को कम करने के लिए ड्रोनडेरोन की सिफारिश नहीं की जाती है।
• ड्रोनडेरोन का उपयोग एट्रियल फाइब्रिलेशन / एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले मरीजों में नहीं किया जाना चाहिए जिनके पास एलवीईएफ में कमी के साथ सीएचएफ या एलवी सिस्टोलिक डिसफंक्शन की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियां हैं< 40%.
• यदि इसके प्रशासन की पृष्ठभूमि के खिलाफ एएफ / एएफएल की पुनरावृत्ति विकसित होती है और साइनस लय बहाल नहीं होती है, तो दवा के आगे प्रशासन को बंद कर दिया जाना चाहिए।
• ड्रोनडेरोन की नियुक्ति और रोगी की स्थिति की निगरानी एक विशेषज्ञ द्वारा की जाती है।
• दबीगट्रान के साथ ड्रोनडेरोन का सह-प्रशासन स्वीकार्य नहीं है।
• डिगॉक्सिन के साथ सहवर्ती चिकित्सा के लिए ड्रोनडेरोन के सावधानीपूर्वक प्रशासन की आवश्यकता होती है।
• अमियोडेरोन के साथ पिछली चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर बिगड़ा हुआ जिगर और फेफड़े के कार्य वाले रोगियों को यह दवा निर्धारित नहीं की जानी चाहिए।
• ड्रोनडेरोन लेने के पहले 6 महीनों में, यकृत समारोह (रक्त प्लाज्मा में यकृत एंजाइमों के स्तर की निगरानी) और फेफड़ों की निगरानी करना आवश्यक है।

2011-2012 में आरकेओ/वीएनओए इबुटिलाइड, निबेंटन, फ्लीकेनाइड (आई, ए) जैसी दवाओं की सिफारिशों में पेश किया गया, हालांकि, नैदानिक ​​​​अभ्यास में उनके उपयोग को रूसी संघ में इन दवाओं के पंजीकरण के बाद ही अनुमोदित किया जाएगा। सभी दवाओं की एक सामान्य संपत्ति एएफ के पैरॉक्सिस्मल और लगातार (निबेंटन) रूपों को रोकने में उनकी उच्च दक्षता है, हालांकि, उन्हें संरचनात्मक हृदय क्षति, बंडल शाखा ब्लॉक, कोरोनरी धमनी रोग, सीएचएफ की कमी के साथ सावधानी के साथ उपयोग किया जाना चाहिए। ईएफ में। इन मामलों में, निरंतर ईसीजी निगरानी और विद्युत कार्डियोवर्जन की सिफारिश की जाती है।

एएचए/एसीसी ने 2012 में फार्माकोलॉजिकल कार्डियोवर्जन सेक्शन को नहीं बदला।

कैथेटर पृथक

कई छोटे अध्ययन जैसे कि MANTRA-PAF, RAAFT II, ​​और FAST से पता चलता है कि संरचनात्मक मायोकार्डियल रोग के बिना पैरॉक्सिस्मल AF वाले रोगियों में और CHA2DS2VASc स्कोर पर थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के कम जोखिम वाले रोगियों में कैथेटर एब्लेशन एंटीरियथमिक थेरेपी के लिए बेहतर है।

रोगियों की इस श्रेणी में पश्चात की अवधि में दीर्घकालिक अनुवर्ती डेटा की कमी के कारण, आरएफए के बारे में अंतिम राय के गठन के बिना आगे के विश्लेषण की स्थिति अभी भी बनी हुई है।

ईएससी ने कई रिपोर्टों की सामग्री पर विशेष ध्यान दिया, जिसमें एमआरआई द्वारा पुष्टि की गई कुछ आरएफए रोगियों में "मूक" सेरेब्रल एम्बोलिज्म की उपस्थिति का दावा किया गया था। पृथक करने की विधि के आधार पर, इस तरह के एम्बोलिज्म के विकास का जोखिम 4 से 35% तक भिन्न होता है। चूंकि इस तरह के परिवर्तनों का तंत्र स्पष्ट नहीं है, इसलिए इन बयानों को और अध्ययन की आवश्यकता है।

कुछ आंकड़ों के अनुसार, CHA2DS2VASc स्केल (0-1 अंक) पर थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म के कम जोखिम वाले पुरुष रोगियों में, महिलाओं, वृद्ध लोगों और उच्च जोखिम वाले लोगों के विपरीत, RFA के बाद प्रतिकूल जटिलताओं के विकास का न्यूनतम जोखिम होता है। आघात।

अगर 2010 और 2011 में एसीसीएफ/एएचए ने पृथक करने की प्रक्रिया को द्वितीय श्रेणी की सिफारिश और साक्ष्य का स्तर ए सौंपा, 2012 की अद्यतन सिफारिशों में पहले से ही कक्षा को I तक बढ़ाने का निर्णय शामिल था।

AF के लिए कैथेटर पृथक्करण का उद्देश्य फुफ्फुसीय नसों (IIa, A) को अलग करना होना चाहिए और रोगी की पसंद और जोखिम / लाभ अनुपात के आधार पर एंटीरैडमिक ड्रग थेरेपी के विकल्प के रूप में रोगसूचक पैरॉक्सिस्मल AF वाले चयनित रोगियों में पहली पंक्ति के हस्तक्षेप के रूप में माना जाना चाहिए। (आईआईए, ए) बी)।

यदि कैथेटर पृथक करने की योजना है, तो प्रक्रिया के दौरान 2.0 (IIa, B) के लक्ष्य के साथ निरंतर OAC (वारफारिन) पर विचार किया जाना चाहिए। यदि कैथेटर पृथक करने के बाद पहले 6 सप्ताह के भीतर वायुसेना की पुनरावृत्ति होती है, तो अपेक्षित प्रबंधन पर विचार किया जाना चाहिए (IIa, B)।

2012 ईएससी और आरएससी/वीएनओए अपडेट, 2010-2011 संस्करण की तुलना में, कैथेटर पृथक्करण के संबंध में समान हैं और उनके पास समान ग्रेड और साक्ष्य का स्तर है।

I वर्ग को 3 प्रकारों में विभाजित किया गया है। आरएफए किया जाना चाहिए:

• किसी भी दवा चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी रोगी, इसकी असहिष्णुता या रोगी की दवाओं के टैबलेट फॉर्म का उपयोग करने की पूर्ण अनिच्छा के साथ;
• फुफ्फुसीय नसों, बेहतर वेना कावा और कोरोनरी साइनस के मुंह से "फोकल" पैरॉक्सिस्मल एएफ के संयोजन में एट्रियल टैचिर्डिया वाले रोगी, दवा चिकित्सा के प्रतिरोधी, दाएं और बाएं एट्रिया;
• एएफएल के रोगी, ड्रग थेरेपी के लिए प्रतिरोधी, या आरएफए एएफ दवा असहिष्णुता के साथ या रोगी के लंबे समय तक टैबलेट लेने से इनकार करते हैं।

• एएफ के पैरॉक्सिस्मल/लगातार रूप के साथ आलिंद फिब्रिलेशन की उपस्थिति;
• अतालता (फुफ्फुसीय नसों, अटरिया) के स्पष्ट रूप से स्थानीयकृत स्रोत की उपस्थिति।

• अलिंद क्षिप्रहृदयता के अराजक रूप की उपस्थिति;
• ड्रग थेरेपी की अच्छी सहनशीलता के साथ संयोजन में आलिंद अतालता की उपस्थिति।

निष्कर्ष

2010-2012 में यूरोपीय, घरेलू और अमेरिकी सिफारिशों के लिए बड़ी मात्रा में अद्यतनों को देखते हुए, हम वायुसेना के रोगियों में सहरुग्णता के संबंध में सिफारिशों का विश्लेषण प्रदान नहीं करते हैं। इन सिफारिशों में अंतर मौजूद है, लेकिन वे महत्वपूर्ण नहीं हैं और नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपचार को प्रभावित नहीं करते हैं।

2012 के यूरोपीय दिशानिर्देशों में कई महत्वपूर्ण बदलाव किए गए हैं, जो गैर-वाल्वुलर एएफ वाले रोगियों में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम के लिए वीकेए के विकल्प के रूप में एनओएसी को अधिक सक्रिय रूप से निर्धारित करने की अनुमति देते हैं। NOAC नुस्खे की अपेक्षाकृत "युवा" नैदानिक ​​​​अवधि के कारण, इन दवाओं का अध्ययन वर्तमान में जारी है।

रूसी और विदेशी विशेषज्ञों के संयुक्त कार्य से इस विकृति वाले रोगियों के प्रबंधन की रणनीति पर विस्तृत और गहन सिफारिशें करना और आधुनिक स्तर पर घरेलू उपचार मानकों को विकसित करना संभव हो जाएगा, जो बदले में न केवल चिकित्सा की आवश्यकताओं को पूरा करेगा। विशेषज्ञ, लेकिन रोगियों के जीवन की अवधि और गुणवत्ता में भी वृद्धि करते हैं, जो आधुनिक चिकित्सा में प्राथमिकता है।

Storozhakov G.I., Alekseeva E.M., Melekhov A.V., Gendlin G.E.

उद्धरण के लिए:कनोर्स्की एस.जी. आलिंद फिब्रिलेशन के लिए आधुनिक ड्रग थेरेपी: रणनीति का विकल्प, एंटीरैडमिक ड्रग्स और उपचार के नियम // ई.पू. 2012. नंबर 20। एस. 1021

आलिंद फिब्रिलेशन (AF) सबसे आम कार्डियक अतालता है, जो आबादी की उम्र बढ़ने के कारण नैदानिक ​​अभ्यास में तेजी से सामने आई है। वायुसेना मृत्यु दर में वृद्धि (सामान्य, हृदय, अचानक), स्ट्रोक और प्रणालीगत थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के जोखिम, हृदय की विफलता, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में गिरावट के साथ जुड़ा हुआ है। हाल के वर्षों में वायुसेना के उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति हुई है। उनमें से अधिकांश मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा के सुधार से संबंधित हैं, जो प्रभावी रूप से और अपेक्षाकृत सुरक्षित रूप से वायुसेना की थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के जोखिम को कम करता है, रोगियों में रोग का निदान में सुधार करता है। इस विषय के लिए साहित्य की एक अलग समीक्षा समर्पित है। यह लेख स्वयं वायुसेना के सफल दवा उपचार की वर्तमान संभावनाओं को प्रस्तुत करता है। तैयार किए गए कार्य की जटिलता को ध्यान में रखते हुए, चर्चा दो मुख्य क्षेत्रों तक सीमित है, जिन्हें नए वैज्ञानिक प्रकाशनों के डेटा और हमारे अपने अनुभव का उपयोग करके माना जाता है: वायुसेना के उपचार के लिए एक रणनीति का चुनाव; वायुसेना के एंटी-रिलैप्स उपचार के लिए दवाओं और आहार का चुनाव।

वायुसेना चिकित्सा रणनीति का विकल्प
शुरुआत से ही, वायुसेना के उपचार के लिए यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण सामान्य ज्ञान के सिद्धांत पर आधारित रहे हैं: साइनस लय की बहाली और रखरखाव अधिकांश रोगियों के लिए चिकित्सा का लक्ष्य है। यह स्वाभाविक लग रहा था कि साइनस लय वाले रोगियों को वायुसेना वाले लोगों की तुलना में अधिक बार जीवित रहना चाहिए। साइनस लय या धीमी वेंट्रिकुलर दर को लगातार एएफ के साथ बहाल करने और बनाए रखने के लिए इलाज किए गए मरीजों में परिणामों की तुलना करने के लिए कई अध्ययन (पीआईएएफ, एएफएफआईआरएम, रेस, एसटीएफ, हॉट कैफे, एएफ सीएचएफ) आयोजित किए गए हैं। कई लोगों के लिए आश्चर्यजनक रूप से, इन अध्ययनों ने साइनस लय रखरखाव रणनीति के भविष्य कहनेवाला लाभ का खुलासा नहीं किया।
सबसे पहले, प्राप्त परिणामों को आंशिक रूप से साइनस लय को बनाए रखने के लिए उपचार की सीमित प्रभावकारिता द्वारा समझाया जा सकता है, जो अवलोकन के अंत तक केवल STAF में 38% मामलों में, RACE में 39% और लगभग 2 में दर्ज किया गया था। PIAF और AFFIRM में रोगियों का /3। साइनस लय को बनाए रखने से रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार हुआ, शारीरिक गतिविधि के प्रति सहनशीलता बढ़ी। इसके अलावा, AFFIRM में सही मायने में साइनस लय बनाए रखने वाले रोगियों ने मृत्यु दर में 47% की कमी का अनुभव किया (p .)<0,0001) по сравнению с больными, имевшими ФП . Эти результаты были подтверждены в метаанализах рандомизированных исследований, сравнивавших контроль частоты желудочковых сокращений и синусового ритма при ФП .
दूसरे, कई एंटीरैडमिक दवाएं काफी जहरीली होती हैं। उनमें से सबसे प्रभावी - अमियोडेरोन 5% में गंभीर मंदनाड़ी का कारण बनता है, थायराइड की शिथिलता - 23% में, त्वचा की मलिनकिरण - 75% तक, न्यूरोटॉक्सिक प्रभाव - 30% तक, कॉर्निया में जमा - 100% मामलों में। अमियोडेरोन से उपचारित लगभग 30% रोगियों ने साइड इफेक्ट के कारण दवा लेने से इनकार कर दिया। जल्द ही, उम्मीदों के विपरीत, ड्रोनडेरोन, एएफ के लिए एक प्रथम-पंक्ति उपचार की स्थिति में तेजी से बढ़ा, न तो प्रभावी और न ही अमियोडेरोन की तुलना में सुरक्षित साबित हुआ। ड्रोनडेरोन मृत्यु दर में 2.11 गुना वृद्धि, स्ट्रोक के जोखिम में 2.32 गुना वृद्धि, और लगातार एएफ वाले रोगियों में पलास अध्ययन में दिल की विफलता के लिए अस्पताल में प्रवेश में 1.81 गुना वृद्धि के साथ जुड़ा था। नए उपचार उपलब्ध होने पर नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों की नियमित रूप से तीव्र समीक्षा की आवश्यकता होती है। यह न केवल रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में सुधार करेगा, बल्कि अपर्याप्त अध्ययन चिकित्सा के समय से पहले उपयोग को भी समाप्त करेगा।
तीसरा, नियंत्रित उपचार की अपर्याप्त अवधि एक भूमिका निभा सकती है। हाल ही में, R. Ionescu-Ittu et al। , एक बड़े कनाडाई स्वास्थ्य डेटाबेस और एक पूर्वव्यापी अवलोकन संबंधी अध्ययन डिजाइन का उपयोग करते हुए, इस दृष्टिकोण का समर्थन करने वाले परिणाम प्राप्त किए। हमने 66 वर्ष और उससे अधिक आयु के 26,130 रोगियों के डेटा का विश्लेषण किया, जिन्हें AF के निदान के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया था और जिन्हें पहली बार एंटी-रिलैप्स एंटीरियथमिक थेरेपी या लगातार AF के साथ वेंट्रिकुलर दर को धीमा करने वाली दवाओं को लेने की सिफारिश मिली थी। अनुवर्ती अवधि के दौरान, औसतन 3.1 वर्ष (अधिकतम 9 वर्ष), 13,237 लोगों (49.5%) की मृत्यु हुई। गणितीय विश्लेषण के दौरान परिणामी समूहों की सही तुलना के लिए, लेखकों ने बहुक्रियात्मक डेटा समायोजन का उपयोग किया। दो उपचार रणनीतियों का प्रभाव समय के साथ बदलता रहा: पहले 6 महीनों के दौरान समायोजित मृत्यु दर में मामूली वृद्धि के बाद। AF के लिए एंटी-रिलैप्स थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में (सापेक्ष जोखिम 1.07; 95% CI 1.01-1.14), मृत्यु दर वर्ष 4 तक दो समूहों के बीच समान थी, लेकिन 5 वर्षों के बाद साइनस ताल रखरखाव समूह में लगातार कमी आई (सापेक्ष जोखिम 0.89 ; 95% CI 0.81-0.96) और 8 वर्षों के बाद (सापेक्ष जोखिम 0.77; 95% CI 0.62-0.95), क्रमशः। इसलिए, लंबी अवधि में साइनस लय को बनाए रखने के लिए वायुसेना चिकित्सा बेहतर हो सकती है।
इस अप्रत्याशित परिणाम की व्याख्या करने का सबसे अच्छा तरीका क्या है, जो आयोजित यादृच्छिक परीक्षणों के आंकड़ों के विपरीत है?
AFFIRM अध्ययन में अनुवर्ती 3.5 वर्ष (अधिकतम 6 वर्ष) और RACE अध्ययन में 2.3 वर्ष (अधिकतम 3 वर्ष) थे। R. Ionescu-Ittu et al द्वारा एक अध्ययन में। 3 साल से अधिक समय तक बड़ी संख्या में रोगियों का पालन किया गया। यदि साइनस ताल रखरखाव रणनीति के साथ मृत्यु दर में कमी का पता लगाने के लिए कई और वर्षों की आवश्यकता है, तो यह कार्य पर्याप्त अवधि का पहला बड़े पैमाने पर अनुवर्ती कार्रवाई है। हमने पहले निरंतर एंटी-रिलैप्स एंटीरियथमिक थेरेपी और बार-बार कार्डियोवर्जन का उपयोग करके साइनस लय को बहाल करने और बनाए रखने की रणनीति के दीर्घकालिक (7.4 ± 1.6 वर्ष) की श्रेष्ठता की सूचना दी थी। इसके कार्यान्वयन के साथ, समग्र मृत्यु दर और इस्केमिक स्ट्रोक की घटनाओं को कम करना, वेंट्रिकुलर संकुचन की दर को धीमा करने की रणनीति की तुलना में रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना संभव था।
फुफ्फुसीय नसों के छिद्रों के आसपास कैथेटर पृथक करने वाले रोगियों के अवलोकन से पता चला है कि 900 (161 से 1508) दिनों के औसत में वायुसेना का उन्मूलन स्ट्रोक और मृत्यु दर के जोखिम को काफी कम कर सकता है। AFFIRM और RACE में ऐसा रिश्ता क्यों नहीं मिला? इन दोनों अध्ययनों में, साइनस ताल रखरखाव समूह में 4 सप्ताह के बाद एंटीकोआग्यूलेशन को बंद करने की अनुमति दी गई थी। इसके संरक्षण की पुष्टि के बाद। इस रणनीति के साथ देखे गए स्ट्रोक की उच्च घटना साइनस ताल के स्पष्ट रखरखाव के बावजूद निरंतर थक्कारोधी चिकित्सा की आवश्यकता की पुष्टि करती है और साइनस ताल नियंत्रण समूह में लाभ की कमी की व्याख्या कर सकती है। आर। इओनेस्कु-इट्टू एट अल द्वारा एक अध्ययन। AFFIRM और RACE की समाप्ति के वर्षों बाद, बेहतर थक्कारोधी उपचार का सुझाव देता है। यह संभव है कि एंटीरैडमिक थेरेपी की शुरुआती दीक्षा ने रोगियों में पैथोलॉजिकल लेफ्ट एट्रियल रीमॉडेलिंग को भी रोका और एएफ के प्रतिकूल प्रभावों को सीमित किया। वास्तव में, जैसा कि तदर्थ विश्लेषण द्वारा दिखाया गया है, यदि साइनस लय को प्रभावी ढंग से बनाए रखा जाए तो उत्तरजीविता बेहतर हो सकती है।
वायुसेना के रोगियों के उपचार पर अध्ययन के तीन मेटा-विश्लेषण हाल ही में प्रकाशित किए गए हैं, जिनमें से निष्कर्ष व्यावहारिक रुचि के हैं।
एस सुलिवन एट अल। AF के दीर्घकालिक एंटी-रिलैप्स थेरेपी में एंटीरैडमिक दवाओं की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन किया। 113 प्रकाशनों के विश्लेषण ने कक्षा आईसी (फ्लीकेनाइड, प्रोपेफेनोन) और कक्षा III (एमीओडारोन, डॉफेटिलाइड, ड्रोनडारोन, सोटालोल) एजेंटों की प्रभावशीलता की पुष्टि की, जिससे एएफ की पुनरावृत्ति को रोकने में साइड इफेक्ट का खतरा बढ़ गया, रोग का निदान और गुणवत्ता पर अनिश्चित प्रभाव जीवन का।
डी काल्डेरा एट अल। AF के साथ 7499 रोगियों को शामिल करते हुए 8 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण में शामिल किया गया। साइनस लय को बनाए रखने की रणनीति की तुलना में वेंट्रिकुलर संकुचन को धीमा करने की रणनीति के रोगसूचक प्रभाव में महत्वपूर्ण अंतर की पहचान करना संभव नहीं था: सर्व-कारण मृत्यु दर (सापेक्ष जोखिम 0.95; 95% सीआई 0.86-1.05), हृदय मृत्यु दर (सापेक्ष जोखिम) 0.99; 95% सीआई 0.87-1.13), अतालता/अचानक मृत्यु (सापेक्ष जोखिम 1.12; 95% सीआई 0.91-1.38), इस्केमिक स्ट्रोक (सापेक्ष जोखिम 0.89; 95% सीआई 0.52-1.53), प्रणालीगत अन्त: शल्यता (सापेक्ष जोखिम 0.89) ; 95% सीआई 0.69-1.14), रक्तस्राव (सापेक्ष जोखिम 1.10; 95% सीआई 0.89-1.36)। लेखकों के अनुसार, उपयोग की जाने वाली उपचार रणनीतियाँ समान हैं, इसलिए, एएफ थेरेपी का चयन करते समय, अन्य कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए, जिसमें डॉक्टर और रोगी की व्यक्तिगत प्राथमिकताएं, सहवर्ती रोग, दवा की सहनशीलता और लागत को अनुकूलित करने की आवश्यकता शामिल है।
एस चेन एट अल। एक मेटा-विश्लेषण में 10 संभावित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण किए गए जिसमें वायुसेना के साथ 7876 रोगी शामिल थे। वेंट्रिकुलर दर और साइनस लय को नियंत्रित करने की रणनीतियों की तुलना जटिलताओं की मात्रा (सभी कारणों से मृत्यु दर, हृदय की विफलता की प्रगति, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म और रक्तस्राव) पर उनके प्रभाव के संदर्भ में की गई थी। सामान्य तौर पर, जटिलताओं की कुल संख्या में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था - 11.47% प्रति वर्ष वेंट्रिकुलर दर नियंत्रण बनाम 11.03% प्रति वर्ष साइनस ताल नियंत्रण के साथ (सापेक्ष जोखिम 1.03; 95% सीआई 0.90-1.20, पी = 0.64)। हालांकि, अध्ययनों में जहां रोगियों की औसत आयु 65 वर्ष से कम थी, वेंट्रिकुलर दर नियंत्रण साइनस ताल नियंत्रण की तुलना में कुल जटिलताओं के एक उच्च जोखिम के साथ था - 8.74 बनाम 4.80% प्रति वर्ष (सापेक्ष जोखिम 1.89; 95% सीआई) 1.26-2.86, पी=0.002)। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि एएफ के साथ युवा रोगियों के लिए साइनस ताल नियंत्रण पसंदीदा रणनीति हो सकती है। इसी तरह का परिणाम पहले हमारे दो पेपरों में प्राप्त हुआ था।
वैज्ञानिक अनुसंधान और कई वर्षों के नैदानिक ​​अनुभव ने हमें यह पहचानने की अनुमति दी है कि एएफ की पैरॉक्सिस्मल से लगातार / स्थायी रूप में प्रगति रोगियों की नैदानिक ​​​​स्थिति और उनके रोग का निदान खराब कर सकती है। वायुसेना की प्रगति को धीमा करना चिकित्सा के लक्ष्यों में से एक माना जाना चाहिए। सी. डी वोस एट अल के काम में। इस अतालता की प्रगति को प्रभावित करने वाले कारकों का निर्धारण किया गया। रिकॉर्डएएफ परियोजना से हाल ही में शुरू हुए वायुसेना वाले 2137 रोगियों में, रोगी / चिकित्सक की पसंद के अनुसार साइनस लय या धीमी वेंट्रिकुलर दर को बनाए रखने के लिए उपचार की तुलना की गई। 12 महीने की अवलोकन अवधि के दौरान। 318 रोगियों (15%) में वायुसेना की प्रगति देखी गई। बहुभिन्नरूपी विश्लेषण में पाया गया कि वायुसेना की प्रगति के स्वतंत्र भविष्यवक्ता दिल की विफलता (सापेक्ष जोखिम 2.2; 95% सीआई 1.7-2.9, पी) थे।<0,0001), артериальная гипертензия (АГ) (относительный риск 1,5; 95% ДИ 1,1-2,0, p=0,01) и терапия с целью контроля желудочковых сокращений, а не контроля синусового ритма (относительный риск 3,2; 95% ДИ 2,5-4,1, р<0,0001). Несмотря на то, что сердечная недостаточность и артериальная гипертензия (АГ) способствуют прогрессии ФП, противорецидивная терапия обеспечивает снижение риска прогрессирования аритмии.
दवाओं और नियमों का विकल्प
AF . का एंटी-रिलैप्स उपचार
यदि हम कई अन्य वर्गों की दवाओं की संख्या के साथ उपलब्ध एंटीरैडमिक दवाओं की संख्या की तुलना करते हैं, तो पूर्व की छोटी संख्या विशेष रूप से स्पष्ट हो जाती है। अमियोडेरोन के ज्ञात ऑर्गोटॉक्सिक गुणों के बावजूद, एएफ के रोगियों में इसका सकारात्मक प्रभाव स्पष्ट रूप से प्रबल होता है। हालांकि, एएफ के एंटी-रिलैप्स थेरेपी में, ज्यादातर स्थितियों में, अन्य एंटीरियथमिक दवाओं की अप्रभावीता के मामले में एमीओडारोन को आरक्षित दवा के रूप में माना जाता है।
यह स्वीकार करते हुए कि एंटीरैडमिक थेरेपी का सबसे दुखद साइड इफेक्ट वेंट्रिकुलर प्रोएरिथिमिया है, दवाओं की सुरक्षा का मूल्यांकन मुख्य रूप से इस दृष्टिकोण से किया जाना चाहिए। सी. लाफुएंते-लाफुएंते एट अल। एएफ, एमियोडेरोन, ड्रोनडेरोन और प्रोपेफेनोन के साथ 20,771 रोगियों सहित 56 अध्ययनों के पूल किए गए आंकड़ों के आधार पर न्यूनतम प्रोएरिथमिक प्रभाव होते हैं। इसके विपरीत, इस संबंध में डिसोपाइरामाइड, क्विनिडाइन और सोटालोल सबसे खतरनाक हैं, यही वजह है कि वे रोगियों की मृत्यु दर को बढ़ा सकते हैं। इस बीच, केवल डिसोपाइरामाइड, जो रूस में उपलब्ध नहीं है, यूरोप में एएफ के योनि रूप की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए अनुशंसित है। ऐसी स्थिति में डिसोपाइरामाइड का एक विकल्प रूसी एंटीरैडमिक दवा अल्लापिनिन है।
क्या एंटी-रिलैप्स प्रभावकारिता से समझौता किए बिना उनके उपयोग की अवधि को सीमित करके एंटीरियथमिक दवाओं के विषाक्त प्रभावों के जोखिम को कम करना संभव है? इस परिकल्पना का परीक्षण R. Kirchhof et al द्वारा एक अध्ययन में किया गया था। . यह देखते हुए कि वायुसेना के रोगियों में, अटरिया में कार्रवाई क्षमता 2-4 सप्ताह के बाद सामान्य हो जाती है। साइनस लय का अस्तित्व, लेखकों ने सुझाव दिया कि एंटीरैडमिक दवाएं बाद की अवधि में एक महत्वपूर्ण लाभ प्रदान नहीं कर सकती हैं। लगातार एएफ के सफल कार्डियोवर्जन के बाद, रोगियों को 4 सप्ताह के लिए एक नियंत्रण समूह (कोई एंटीरैडमिक ड्रग थेरेपी नहीं), एक फ्लीकेनाइड (200-300 मिलीग्राम / दिन) उपचार समूह में यादृच्छिक किया गया था। (अल्पकालिक उपचार) या 6 महीने के लिए फ्लीकेनाइड थेरेपी। (दीर्घकालिक उपचार)। प्राथमिक अंत बिंदु लगातार एएफ या मृत्यु की पुनरावृत्ति था, और यह उन लोगों में दर्ज किया गया था, जिन्होंने 72% में एंटीरैडमिक थेरेपी प्राप्त नहीं की थी, 46% में फ्लेकेनाइड के अल्पकालिक उपयोग के साथ, 39% मामलों में दीर्घकालिक उपयोग के साथ। . इसलिए, कार्डियोवर्जन के बाद एंटीरैडमिक ड्रग थेरेपी लंबी अवधि के उपचार की तुलना में कम प्रभावी है, लेकिन वायुसेना के अधिकांश पुनरावृत्ति को रोक सकती है।
वायुसेना के एंटी-रिलैप्स थेरेपी को इस अतालता के पैथोफिज़ियोलॉजी के बारे में आधुनिक विचारों को ध्यान में रखना चाहिए। इसके लक्ष्यों को अटरिया में एक्टोपिक आवेगों का दमन माना जाना चाहिए (एंटीरियथमिक दवाएं प्रभावी हैं, फुफ्फुसीय शिरा ओस्टिया के कैथेटर अलगाव), विद्युत और संरचनात्मक अलिंद रीमॉडेलिंग की रोकथाम (एंटीरियथमिक दवाओं का प्रारंभिक प्रशासन, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक, एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स, स्टैटिन, ओमेगा -3 पॉलीअनसेचुरेटेड फैटी एसिड), AF के स्वायत्त ट्रिगर (एक एंटीरियथमिक दवा का व्यक्तिगत चयन जो स्वायत्त असंतुलन को ठीक करता है)।
ड्रोनडेरोन के साथ निराशा के बाद, अन्य एमियोडेरोन-संबंधित अणुओं जैसे कि सेलिवेरोन (सनोफी-एवेंटिस, फ्रांस) और बुडियोडेरोन (एआरवाईएक्स थेरेप्यूटिक्स, यूएसए) के साथ नई उम्मीदें रखी जा रही हैं। विभिन्न वर्गों की दवाओं के नैदानिक ​​अध्ययन किए जा रहे हैं, जिनमें से दो - वर्नाकलैंट और रैनोलाज़िन - में एंटीरैडमिक चिकित्सा में कुछ संभावनाएं हैं। वर्नाकैलेंट, जो मुख्य रूप से अटरिया में पोटेशियम आयन धारा को अवरुद्ध करता है, जब अंतःशिर्ण रूप से प्रशासित किया जाता है, तो एएफ को एक महत्वपूर्ण प्रोएरिथमिक प्रभाव के बिना जल्दी से रोक देता है। Ranolazine वर्तमान में स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के उपचार के लिए संकेत दिया गया है, लेकिन यह कई सेल झिल्ली आयन चैनलों को भी अवरुद्ध करता है, जो इसे एंटीरियथमिक दवाओं के करीब लाता है। Ranolazine अलिंद अपवर्तकता को बढ़ाता है और सोडियम चैनलों को अवरुद्ध करके ट्रिगर गतिविधि को दबाता है। इसलिए, रैनोलज़ीन एएफ की घटना को रोकता है, जब एमीओडारोन या ड्रोनडेरोन के साथ संयुक्त होने पर एक सहक्रियात्मक प्रभाव दिखाता है।
कार्डियोवैस्कुलर और कई अन्य बीमारियों के आधुनिक दवा उपचार में प्रवृत्तियों को ध्यान में रखते हुए, दवाओं के तर्कसंगत संयोजन के माध्यम से एंटीरियथमिक थेरेपी की प्रभावशीलता में वृद्धि करना तर्कसंगत है। प्रयोगात्मक परिणामों को प्रोत्साहित करने के बाद, AF की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए वर्तमान में ड्रोनडेरोन (150-225 मिलीग्राम) और रैनोलज़ीन (750 मिलीग्राम) की कम खुराक के संयोजन का उपयोग करके हार्मोनी नैदानिक ​​​​परीक्षण चल रहा है। हमारे देश में ड्रोनडेरोन और रैनोलज़ीन का उपयोग नहीं किया जाता है, लेकिन पारंपरिक एंटीरैडमिक दवाओं के साथ संयोजन चिकित्सा में अनुभव है।
हमारी टिप्पणियों के अनुसार, आईसी (एलापिनिन) और III वर्गों (एमीओडारोन, सोटालोल) की दवाओं के संयोजन के साथ वायुसेना के लिए अपनी सुरक्षा से समझौता किए बिना एंटीरियथमिक थेरेपी की प्रभावशीलता में वृद्धि संभव है। क्लास आईसी एंटीरियथमिक्स मुख्य रूप से क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स को चौड़ा करते हैं, और क्लास III दवाएं क्यूटी अंतराल को लम्बा खींचती हैं। नतीजतन, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम के इन मापदंडों में से प्रत्येक में कोई अत्यधिक (वेंट्रिकुलर प्रोएरिथिमिया के संबंध में खतरनाक) वृद्धि नहीं होती है। साथ ही, एट्रियल इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी पर चिकित्सा के स्थिरीकरण प्रभाव में वृद्धि हो सकती है, और प्रारंभ में दिल पर सहानुभूति और/या पैरासिम्पेथेटिक प्रभाव में वृद्धि हुई है, जो वायुसेना के लिए ट्रिगर के रूप में काम कर सकती है, सीमित है।
1990 के दशक से हमने AF के लिए एंटी-रिलैप्स थेरेपी का एक खुला संभावित अध्ययन किया। एएफ के हाइपरड्रेनर्जिक रूप में, सोटालोल (80-160 मिलीग्राम / दिन) या एमियोडेरोन (एक संतृप्ति अवधि के बाद 1000-1400 मिलीग्राम / सप्ताह) शुरू में निर्धारित किया गया था, एएफ के योनि रूप में, एलापिनिन (25-75 मिलीग्राम / दिन) या एटासीज़िन (50 -150 मिलीग्राम / दिन), एएफ के मिश्रित (हमने प्रस्तावित शब्द) रूप के साथ - अमियोडेरोन या सोटालोल प्लस अल्लापिनिन या एटैट्सिज़िन। थ्रोम्बोइम्बोलिज्म की रोकथाम के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड या वारफेरिन का पारंपरिक रूप से उपयोग किया जाता था, अंतर्निहित बीमारी के उपचार के लिए - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक, एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स। लगातार वायुसेना की पुनरावृत्ति के मामले में, कार्डियोवर्जन किया गया था, आमतौर पर औषधीय। यदि मोनोथेरेपी अप्रभावी थी, तो रोगियों को एंटीरैडमिक दवाओं के संयोजन में से एक में स्थानांतरित कर दिया गया था, भविष्य में एक और संयोजन का उपयोग किया जा सकता है।
साइनस ताल रखरखाव रणनीति अध्ययन में नामांकन में पैरॉक्सिस्मल / लगातार एएफ वाले 306 रोगियों की जनसांख्यिकीय और नैदानिक ​​​​विशेषताएं तालिका 1 में प्रस्तुत की गई हैं।
दिल की बार-बार अल्ट्रासाउंड परीक्षा ने मुख्य मापदंडों (तालिका 2) की स्थिरता का प्रदर्शन किया, जो कि चुनी हुई उपचार रणनीति से जुड़ा हो सकता है, जो बाएं दिल की रीमॉडेलिंग को सीमित करता है। वायुसेना के स्थायी रूप में परिवर्तन की आवृत्ति प्रति वर्ष केवल 2% थी। एएफ में धीमी वेंट्रिकुलर दर रणनीति की तुलना में साइनस लय की बहाली और रखरखाव रोगी के पूर्वानुमान में सुधार के साथ जुड़ा था।
रुचि हमारे द्वारा जांचे गए रोगियों में संयोजन चिकित्सा के समय में परिवर्तन है। सोटालोल और एलापिनिन का संयोजन शुरू में 21%, 7 साल बाद - 19%, 15 साल बाद - 10% मामलों में, सोटालोल और एटासीज़िन - 25, 20 और 8%, एमियोडेरोन और एलापिनिन - 24 में निर्धारित किया गया था। 32 और 49% , अमियोडेरोन और एटैट्सिज़िन - क्रमशः 30, 29 और 33% मामलों में। दवाओं के दूसरे संयोजन पर स्विच करने का मुख्य कारण चिकित्सा के एंटी-रिलैप्स प्रभाव का कमजोर होना था। काफी उम्मीद के मुताबिक, एमियोडेरोन-आधारित संयोजन उन संयोजनों की प्रभावकारिता में बेहतर थे जिनमें सोटालोल शामिल था। बेहतर प्रभावकारिता और सहनशीलता के साथ, समय के साथ एमियोडेरोन और एलापिनिन का संयोजन सबसे अधिक बार उपयोग किया गया था।
रूस में तीन आईसी श्रेणी की दवाएं उपलब्ध हैं - एलापिनिन, प्रोपेफेनोन और एटासीज़िन, जिनकी प्रभावकारिता और सुरक्षा की तुलना AF के रोगियों में बड़े यादृच्छिक परीक्षणों में नहीं की गई है। 450-600 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक में प्रोपेफेनोन का उपयोग अक्सर रोगियों द्वारा स्वयं आवर्तक वायुसेना में कार्डियोवर्जन के लिए किया जाता है। हालांकि, व्यावहारिक अनुभव से पता चलता है कि इस दवा के साथ निरंतर उपचार के साथ, इसका रोक प्रभाव कमजोर हो सकता है। एंटी-रिलैप्स थेरेपी के लिए, विशेष रूप से एएफ के योनि और मिश्रित रूपों के लिए, अल्लापिनिन को निर्धारित करना बेहतर होता है, क्योंकि, हमारी राय में, एलापिनिन इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम के मापदंडों को कम बदलता है। अल्लापिनिन टैबलेट विभाज्य है, और यह महत्वपूर्ण है क्योंकि ऐसे मरीज हैं जिनमें एलापिनिन 12.5 मिलीग्राम की एक खुराक प्रभावी है।
रोगियों द्वारा स्वयं हृदय गति का सावधानीपूर्वक आत्म-नियंत्रण, बार-बार इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम की 24 घंटे की होल्टर निगरानी ने उपयोग की गई चिकित्सा के प्रोएरिथमिक प्रभाव को प्रकट नहीं किया। अचानक अतालता की मौत के कोई मामले सामने नहीं आए हैं। यह प्रावधान विशेष चर्चा का पात्र है। हम मानते हैं कि वेंट्रिकुलर प्रोएरिथिमिया का जोखिम बेहद कम है, अगर हम वायुसेना के रोगियों में इकोकार्डियोग्राफी के परिणामों पर सख्ती से विचार करें। संरक्षित एलवीईएफ (55% से अधिक) के साथ, कक्षा आईसी सहित किसी भी अतिसारक दवा को निर्धारित किया जा सकता है। 14 मिमी से अधिक एलवी दीवार की मोटाई वाले रोगियों में दवाओं के इस वर्ग का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। पैरॉक्सिस्मल/लगातार वायुसेना वाले अधिकांश रोगियों में कुछ एंटीरैडमिक दवाओं के लिए ये दोनों मतभेद नहीं होते हैं।
तथाकथित अज्ञातहेतुक, या पृथक, AF (सामान्य इकोकार्डियोग्राफिक परिणामों के साथ) वाले मरीज़ कोई भी अतिसाररोधी दवाएं प्राप्त कर सकते हैं। यह हाल ही में दिखाया गया है कि वायुसेना का यह रूप भी पूर्वानुमान को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है। वी। वीज द्वारा किए गए अध्ययन में अलग-थलग एएफ वाले रोगी और एएफ (नियंत्रण समूह) के बिना समान नैदानिक ​​​​विशेषताओं और इकोकार्डियोग्राफिक मापदंडों वाले व्यक्ति शामिल थे। 66±11 महीने की औसत अनुवर्ती अवधि के साथ। नियंत्रण समूह (49% बनाम 20%, पी = 0.006) की तुलना में इडियोपैथिक एएफ वाले रोगियों में हृदय संबंधी घटनाएं काफी अधिक बार हुईं। अज्ञातहेतुक वायुसेना के रोगियों में, पहली हृदय संबंधी जटिलता नियंत्रण समूह (59 ± 9 बनाम 64 ± 5 ​​वर्ष, पी = 0.027) की तुलना में कम उम्र में हुई, और जटिलताएं स्वयं अधिक गंभीर थीं। जाहिर है, इडियोपैथिक एएफ वाले रोगियों को साइनस लय बनाए रखने के लिए प्रभावी एंटीरैडमिक दवाओं के शुरुआती प्रशासन की आवश्यकता होती है।
हाल ही में, एएफ के साथ चिकित्सकीय रूप से समान रोगियों में एंटीरैडमिक दवाओं की कार्रवाई में तेज अंतर के तथ्य को समझाया गया है। परवेज बी एट अल द्वारा एक अध्ययन में। यह दिखाया गया है कि साइनस लय का सफल रखरखाव उम्र, उच्च रक्तचाप या अज्ञातहेतुक वायुसेना की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करता है। रोगियों की जीनोटाइपिक विशेषताएं एंटीरैडमिक दवाओं के प्रति उनकी प्रतिक्रिया को महत्वपूर्ण रूप से संशोधित करती हैं, जो आनुवंशिक बहुरूपता को ध्यान में रखते हुए उपचार के व्यक्तिगत चयन की संभावना को इंगित करती है।
पिछले एक दशक में, ऐसा लग रहा था कि यादृच्छिक परीक्षणों के परिणामों ने गंभीर नैदानिक ​​लक्षणों के बिना एएफ के साथ बुजुर्ग रोगियों के लिए वेंट्रिकुलर दर को धीमा करने के लिए एक बोझिल रणनीति चुनना संभव बना दिया। हाल ही में, ऐसे डेटा प्राप्त हुए हैं जो इस दृष्टिकोण की शुद्धता पर संदेह करते हैं। यह तर्क दिया जाता है कि इस रणनीति को स्थगित किए बिना, साइनस लय के प्रारंभिक नियंत्रण से अलिंद रीमॉडेलिंग को बेहतर ढंग से रोका जा सकता है जब तक कि यह स्पष्ट नहीं हो जाता है कि वायुसेना में वेंट्रिकुलर दर नियंत्रण असंतोषजनक है। वर्तमान में, वायुसेना के उपचार में नैदानिक ​​वरीयता का पेंडुलम एक ताल नियंत्रण रणनीति की ओर बढ़ गया है।
गंभीर रूप से रोगसूचक वायुसेना वाले रोगियों के लिए एक साइनस ताल रखरखाव रणनीति की आधिकारिक तौर पर सिफारिश की जाती है। यह माना जा सकता है कि आईसी और III वर्ग की एंटीरैडमिक दवाओं के तर्कसंगत संयोजनों के उपयोग के साथ यह रणनीति, आधुनिक मौखिक थक्कारोधी अधिक प्रभावी और सुरक्षित होगी, जो रोगियों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए स्पष्ट लाभ लाने में सक्षम होगी।

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आलिंद फिब्रिलेशन के लिए चिकित्सीय उपाय इसके रूप के आधार पर भिन्न होते हैं (पैरॉक्सिस्मल अलिंद फिब्रिलेशन - टैचीअरिथमिया या एक स्थायी रूप)। पैरॉक्सिस्मल एट्रियल फाइब्रिलेशन के उपचार में दवाएं और उनकी खुराक, सामान्य रूप से, पेरोक्सिस्मल टैचीकार्डिया के हमलों की राहत में उपयोग किए जाने वाले लोगों के अनुरूप होती हैं। ऐसे मामलों में सबसे प्रभावी प्रोकेनामाइड और क्विनिडाइन हैं, एमिलिन और बीटा-ब्लॉकर्स का चिकित्सीय प्रभाव कम स्पष्ट है।

क्विनिडाइन का सबसे मजबूत एंटीरैडमिक प्रभाव होता है। इसका चिकित्सीय प्रभाव आलिंद पेशी की उत्तेजना में कमी, दुर्दम्य अवधि को लंबा करने और उसके बंडल के साथ आवेग चालन के निषेध के साथ जुड़ा हुआ है। पहले दिन, 0.2 ग्राम को दिन में 2-3 बार प्रशासित किया जाता है, और बाद के दिनों में खुराक को 5-7 दिनों के लिए 1.2-1.4 ग्राम (0.2 हर 4 घंटे या 0.3 हर 4 घंटे) तक बढ़ाया जाता है। हमले को रोकने के बाद, निरंतर चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत 0.2-0.5 ग्राम की रखरखाव खुराक कई हफ्तों तक जारी रहती है (लेकिन दवा की कुल खुराक के 20 ग्राम से अधिक नहीं)। आपको पहले परीक्षण खुराक (0.05 ग्राम) निर्धारित करके इस दवा की संवेदनशीलता का पता लगाना चाहिए, क्योंकि कुछ रोगियों को त्वचा पर लाल चकत्ते, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, बुखार, कभी-कभी क्विनिडाइन शॉक (रक्तचाप में गिरावट, हानि) के रूप में एलर्जी की प्रतिक्रिया हो सकती है। चेतना का, और यहां तक ​​कि घातक परिणाम)। उपचार के दौरान, नाड़ी दर, रक्तचाप और एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन (ईसीजी) की निगरानी करें। हृदय की मांसपेशियों के गंभीर घावों के लिए क्विनिडाइन निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए, विशेष रूप से मायोकार्डियल रोधगलन के साथ।

अधिक बार, प्रोकेनामाइड का उपयोग मौखिक रूप से 0.5 ग्राम दिन में 3 बार (अपर्याप्त प्रभावशीलता और दिन में 5-6 बार अच्छी सहनशीलता के साथ), साथ ही इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा (एक 10% समाधान के 5-10 मिलीलीटर) में किया जाता है। दबाव में कमी के साथ, मेज़टन के 1% समाधान के 1 मिलीलीटर को बहुत धीरे-धीरे पेश किया जाता है।

बीटा-ब्लॉकर्स की शुरूआत प्रभावी हो सकती है: ओबज़िडान (10 मिली) या आइसोप्टीन (0.25% घोल का 2-4 मिली), साथ ही अंतःशिरा 10 मिली पैनांगिन। कभी-कभी ऐमालाइन की शुरूआत प्रभावी होती है।

दवा उपचार की अप्रभावीता के साथ, इलेक्ट्रोपल्स थेरेपी का उपयोग किया जाता है।

आलिंद फिब्रिलेशन के स्थायी रूप का उपचारइसके दो लक्ष्य हैं: एक सामान्य लय को बहाल करना या टैचीसिस्टोलिक रूप को ब्रैडीसिस्टोलिक रूप में स्थानांतरित करना नाड़ी की कमी और संचार विफलता (यदि कोई हो) के उन्मूलन के साथ। पहला लक्ष्य प्राप्त करने के लिए, केवल 2 तरीके हैं: हृदय का विद्युतीय डिफिब्रिलेशन और क्विनिडाइन की शुरूआत। शेष एंटीरियथमिक दवाएं (बीटा-ब्लॉकर्स, पोटेशियम लवण, आदि) का उपयोग केवल बहाल लय को बनाए रखने के लिए किया जाता है।

विभिन्न स्रोतों के अनुसार, क्विनिडाइन के साथ उपचार 40-80% मामलों में प्रभावी होता है। हालांकि, किसी को क्विनिडाइन के उपयोग के नकारात्मक पहलुओं को ध्यान में रखना चाहिए (अक्सर लंबे समय तक दवा का उपयोग करने की आवश्यकता, जो इसके विषाक्त प्रभाव के खतरे से भरा होता है, सामान्य लय और झिलमिलाहट का एक विकल्प हो सकता है, जो रोगियों द्वारा दर्द से सहन किया जाता है) और कई contraindications की उपस्थिति (एनजाइना पेक्टोरिस, हृदय की मांसपेशियों की बीमारी, संचार विफलता, उल्लंघन चालन, 60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों की आयु, लंबे समय तक (पांच वर्ष से अधिक) अतालता का अस्तित्व, दवा असहिष्णुता)।

क्विनिडाइन के साथ उपचार के लिए पूर्व तैयारी की आवश्यकता होती है। संचार विफलता, साथ ही एंटीकोआगुलंट्स के प्रभावों को कम करने के लिए डिजिटलिस की तैयारी को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, जो विशेष रूप से बाएं एट्रियोवेंट्रिकुलर छिद्र के स्टेनोसिस के मामले में महत्वपूर्ण है, दिल में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ-साथ संकेत करते समय थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं का इतिहास। मायोकार्डियम में इलेक्ट्रोलाइट चयापचय को सामान्य करने और क्विनिडाइन के एंटीरैडमिक प्रभाव को बढ़ाने के लिए पोटेशियम लवण को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, क्योंकि कार्डियक अतालता के उपचार में पोटेशियम और क्विनिडाइन की कार्रवाई को संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है। इसके साथ ही cocarboxylase (दो सप्ताह तक प्रति दिन 100 मिलीग्राम तक) की सलाह दी जाती है।

आलिंद फिब्रिलेशन के स्थायी रूप के उपचार के लिए कई योजनाएं प्रस्तावित की गई हैं, हालांकि उन सभी का एक ही लक्ष्य है - अधिक लगातार उपयोग और खुराक में क्रमिक वृद्धि के कारण रक्त में दवा की एक निश्चित एकाग्रता बनाए रखना। ए। एल। मायसनिकोव द्वारा प्रस्तावित योजना के अनुसार (संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए 0.2 ग्राम की प्रारंभिक खुराक के बाद), क्विनिडाइन पहले दो दिनों के लिए दिन में 0.2 ग्राम 5 बार, फिर तीन दिनों के लिए 0.3 ग्राम 5 बार निर्धारित किया जाता है; 0.4 ग्राम दिन में 5 बार चार दिनों के लिए, 0.5 ग्राम 5 बार एक दिन बाद के दिनों में ताल बहाल होने तक। यदि उपचार शुरू होने के 14 वें दिन से पहले ताल को बहाल नहीं किया जाता है, तो क्विनिडाइन का प्रशासन बंद कर दिया जाता है। इफेड्रिन की छोटी खुराक के साथ क्विनिडाइन लिखने की सलाह दी जाती है। उपचार की पूरी अवधि के दौरान, रोगी को बिस्तर पर आराम करना चाहिए।

उपचार के दौरान, अपच संबंधी लक्षणों, नाड़ी की दर और रक्तचाप को ध्यान में रखते हुए, रोगी की सामान्य स्थिति की लगातार निगरानी करना आवश्यक है। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक निगरानी की जानी चाहिए, एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन में परिवर्तन की निगरानी करना।

रक्तचाप में कमी या क्विनिडाइन के प्रभाव में इसके घटने के संभावित खतरे और बेहोशी या पतन के विकास के साथ-साथ तीव्र चालन विकारों को रोकने के लिए, इफेड्रिन दिखाया गया है (दिन में 0.02 ग्राम 2-3 बार) . एफेड्रिन क्विनिडाइन के सहानुभूति प्रभाव को बेअसर करता है, रक्तचाप में कमी, साथ ही श्वसन केंद्र के पक्षाघात को रोकता है, जो कभी-कभी विषाक्त खुराक की कार्रवाई के तहत होता है।

आलिंद फिब्रिलेशन के स्थायी रूप के लिए सबसे प्रभावी उपचार प्रारंभिक दवा की तैयारी के साथ इलेक्ट्रोपल्स थेरेपी है: कार्डियक ग्लाइकोसाइड और मूत्रवर्धक की मदद से संचार विफलता का उन्मूलन। चयापचय प्रक्रियाओं में सुधार के लिए, बी विटामिन, कोकार्बोक्सिलेज, पोटेशियम और मैग्नीशियम लवण भी दिखाए जाते हैं। एक सामान्य लय में संक्रमण के दौरान थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के विकास के जोखिम के कारण थक्कारोधी चिकित्सा आवश्यक है।

डिफिब्रिलेशन को सक्रिय मायोकार्डिटिस में contraindicated है, हृदय गुहाओं (विशेष रूप से अटरिया) का काफी स्पष्ट फैलाव, गंभीर चालन विकार, डिजिटल तैयारी की अधिकता की पृष्ठभूमि के खिलाफ, थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की प्रवृत्ति के साथ, और उन मामलों में भी अनुचित है जहां विकास झिलमिलाहट के लगातार पैरॉक्सिज्म से पहले एक लगातार रूप था।

मुश्किल काम है आलिंद फिब्रिलेशन की पुनरावृत्ति की रोकथामएक सामान्य लय की बहाली के बाद, दोनों एक स्थिर रूप के साथ और आलिंद फिब्रिलेशन के लगातार पैरॉक्सिज्म के साथ। ऐसे मामलों में, लंबे समय तक रखरखाव खुराक में बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग करने की सलाह दी जाती है (एनाप्रिलिन - ओबज़िडन 10-20 मिलीग्राम दिन में 1-2 बार, या उसी खुराक में ट्रेज़िकोर)। हाल ही में, उन्हें एमिनोक्विनोलिन श्रृंखला (क्लोरोक्वीन - रात में 0.25 ग्राम, डेलगिल, पेलाक्वेनिल) की दवाओं के साथ संयोजित करने की सिफारिश की गई है। साथ ही, रक्त की स्थिति (संभव ल्यूकोपेनिया) और आंखों (आंख के अपवर्तक मीडिया में क्लोरोक्वीन का जमाव) की निगरानी करें। बीटा-ब्लॉकर्स को ब्रैडीकार्डिया, गंभीर हाइपोटेंशन, संचार विफलता, चालन गड़बड़ी के लिए निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए। मधुमेह मेलिटस में उनकी नियुक्ति में सावधानी बरतने की जरूरत है। छोटी खुराक में डिजिटेलिस की तैयारी (आइसोलानाइड, डिगॉक्सिन, कॉर्डिजिट) का दीर्घकालिक उपयोग दिखाया गया है।

मायोकार्डियम (इनोसिन, पोटेशियम की तैयारी, कैल्शियम पंगामैट, आदि) में चयापचय प्रक्रियाओं में सुधार के उद्देश्य से समय-समय पर धन निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। दुर्भाग्य से, इस प्रकार के उपकरण पर्याप्त प्रभावी नहीं हैं। सभी मामलों में दवा और विद्युत आवेग चिकित्सा के उपयोग के साथ बहाल लय को बचाना संभव नहीं है, हालांकि विद्युत आवेग चिकित्सा साइनस लय (90% से अधिक) को बहाल करने के उच्च प्रभाव के साथ है।

यदि एक कारण या किसी अन्य कारण से एक सामान्य लय की बहाली असंभव है, तो एट्रियल फाइब्रिलेशन के टैचीसिस्टोलिक रूप को ब्रैडी- या नॉरमोसिस्टोलिक में स्थानांतरित करना आवश्यक है, और संचार विफलता का इलाज भी करना है। ऐसे मामलों में, कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स (डिजिटलिस, स्ट्रॉफैंथिन, कोरग्लिकॉन) को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। कभी-कभी, रोगियों की स्थिति में गिरावट को रोकने और प्राप्त प्रभाव (नॉर्मोसिस्टोल) को स्थिर करने के लिए, कई महीनों और वर्षों तक ग्लाइकोसाइड्स (कॉर्डिजिट, आइसोलनाइड, डिगॉक्सिन) की रखरखाव खुराक निर्धारित करना आवश्यक है।

प्रो जी.आई. बुर्चिंस्की

"आलिंद फिब्रिलेशन, दवाओं का उपचार" - अनुभाग से एक लेख

आलिंद फिब्रिलेशन दिल के ऊपरी हिस्सों (एट्रिया) के लयबद्ध संकुचन का उल्लंघन है। सामान्य दिल की धड़कन को एक त्वरित या अनियमित स्पंदन से बदल दिया जाता है। इससे स्ट्रोक या तीव्र हृदय विफलता हो सकती है।

खाद्य पदार्थ जो सामान्य हृदय ताल का समर्थन कर सकते हैं:

• ओमेगा -3 फैटी एसिड में उच्च मछली और अन्य खाद्य पदार्थ
• फल और सब्जियां, विटामिन, पोटेशियम, बीटा-कैरोटीन से भरपूर जामुन - साग, ब्रोकोली, टमाटर, शतावरी
• साबुत अनाज
• दाने और बीज

लेकिन ऐसे खाद्य पदार्थ हैं जो आपके स्वास्थ्य को नुकसान पहुंचा सकते हैं और आलिंद फिब्रिलेशन और यहां तक ​​कि दिल के दौरे के विकास में योगदान कर सकते हैं।

खाने और पीने से बचने के लिए:

• शराब

यदि आपको पैरॉक्सिस्मल अलिंद फिब्रिलेशन हुआ है, तो मादक पेय पीने से एक नए हमले के विकास में योगदान हो सकता है। यहां तक ​​​​कि मध्यम मात्रा में अल्कोहल पहले से मौजूद हृदय रोग या मधुमेह वाले व्यक्ति में फाइब्रिलेशन का कारण बन सकता है।

• कैफीन

कैफीन सिर्फ कॉफी में ही नहीं, बल्कि चाय, ग्वाराना, कोला में भी पाया जाता है। अध्ययनों ने कैफीन के उपयोग और AF एपिसोड के विकास के बीच कोई संबंध स्थापित नहीं किया है। इसलिए एक कप कॉफी बिल्कुल भी नुकसान नहीं पहुंचाती है। लेकिन कैफीन की उच्च सामग्री वाले एनर्जी ड्रिंक्स से अभी भी बचना चाहिए।

• वसा

वायुसेना की रोकथाम के लिए उचित पोषण पूरे शरीर के लिए उचित पोषण है।

उच्च रक्तचाप और मोटापा वायुसेना के जोखिम को बढ़ा सकता है। वसायुक्त खाद्य पदार्थों से परहेज, कैलोरी की मात्रा को नियंत्रित करने और आहार में चीनी को कम करने से इन समस्याओं को दूर करने में मदद मिलेगी।

• संतृप्त वसा (बेकन, मक्खन, पनीर, और अन्य ठोस वसा)
• ट्रांस वसा, जो समग्र स्वास्थ्य के लिए सबसे खतरनाक हैं (मार्जरीन, हाइड्रोजनीकृत वनस्पति तेल, आलू के चिप्स, डोनट्स, तले हुए खाद्य पदार्थ)
• कोलेस्ट्रॉल (वसायुक्त गोमांस, सूअर का मांस, क्रस्ट और डेयरी उत्पादों के साथ चिकन मांस)
• औद्योगिक बेकिंग (पटाखे, कुकीज़, आदि)।

• नमक

नमकीन खाद्य पदार्थ रक्तचाप बढ़ा सकते हैं। प्रसंस्कृत खाद्य पदार्थों और जमे हुए खाद्य पदार्थों में नमक को एक संरक्षक के रूप में जोड़ा जाता है, इसलिए लेबल को ध्यान से पढ़ें। यदि आप AF के जोखिम को कम करना चाहते हैं और शरीर के स्वास्थ्य में सुधार करना चाहते हैं तो नमक के बजाय प्राकृतिक जड़ी-बूटियों और मसालों का उपयोग करें।

• विटामिन K

यह विटामिन गहरे हरे रंग की सब्जियों, पालक, फूलगोभी, अजमोद, हरी चाय और बछड़े के जिगर में पाया जाता है। यदि आपको वायुसेना में रक्त के थक्कों को रोकने के लिए एंटीकोआगुलेंट वारफेरिन के लिए संकेत दिया जाता है, तो अपने आहार में विटामिन के वाले खाद्य पदार्थों की मात्रा को कम करने का प्रयास करें। तथ्य यह है कि जब यह विटामिन वार्फरिन के साथ परस्पर क्रिया करता है, तो यह दवा की प्रभावशीलता को कम कर देता है।

• ग्लूटेन

ब्रेड, पास्ता, सीज़निंग और रेडी-टू-ईट खाद्य पदार्थों में पाया जाता है। लस असहिष्णुता के साथ, शरीर एक भड़काऊ प्रतिक्रिया विकसित करता है जो वेगस तंत्रिका को संलग्न करता है, जो समझौता किए गए हृदय में आलिंद फिब्रिलेशन को ट्रिगर कर सकता है। ऐसी असहिष्णुता की उपस्थिति एक डॉक्टर द्वारा निर्धारित की जा सकती है।

• चकोतरा

अंगूर के रस में नारिंगिन नामक एक पदार्थ होता है, जो एंटीरैडमिक दवाओं (एमीओडारोन, डॉफेटिलाइड) के साथ परस्पर क्रिया कर सकता है, जिससे उनकी प्रभावशीलता कम हो जाती है। यह आंतों में कई अन्य दवाओं के अवशोषण को भी प्रभावित करता है।

AF . के लिए उचित पोषण

उच्च फाइबर वाले साबुत अनाज, फल, मेवा, बीज और सब्जियां चुनें। जामुन के साथ अपने दलिया को अधिक मीठा न करें। बादाम, चिया बीज और कुछ प्राकृतिक दही डालें

कम नमक खाने की कोशिश करें (प्रति दिन 2.4 ग्राम से अधिक नहीं)

मांस और पूरे दूध के बड़े हिस्से से बचें (इससे आपके संतृप्त वसा का सेवन कम हो जाएगा)

अपने हिस्से के आकार देखें। आप यह सुनिश्चित करने के लिए अपने भोजन को रसोई के पैमाने पर तौल सकते हैं कि आप बहुत अधिक नहीं खा रहे हैं।

तले हुए, पके हुए, या ग्लेज्ड खाद्य पदार्थों से बचें

शराब और कैफीन कम करें

मैग्नीशियम और पोटेशियम की खुराक बुद्धिमानी से लें: वे आपकी हृदय गति को प्रभावित करते हैं। बादाम, काजू, मूंगफली, पालक और एवोकाडो, साबुत अनाज और दही में मैग्नीशियम प्राकृतिक रूप से पाया जाता है। यदि मैग्नीशियम की अधिकता हृदय के लिए खतरनाक है, तो पोटेशियम के मामले में, विपरीत सच है - इसकी कमी से हृदय ताल गड़बड़ी हो सकती है। पोटेशियम के अच्छे स्रोत केले, खुबानी, संतरा, जड़ वाली सब्जियां, टमाटर, कद्दू, प्रून हैं।

• टायरामाइन

यह अमीनो एसिड, जो पुराने पनीर और क्योर मीट, वाइन, डार्क चॉकलेट और अन्य खाद्य पदार्थों में पाया जाता है, कुछ विशेषज्ञों (लेकिन सामान्य चिकित्सा सलाह के तहत नहीं) द्वारा एट्रियल फाइब्रिलेशन के हमले को ट्रिगर करने का सुझाव दिया गया है। संभवतः, यह क्रिया परोक्ष रूप से हृदय पर - तंत्रिका तंत्र के माध्यम से की जाती है।

यदि आपके पास एएफ के एपिसोड हैं, तो आहार से टायरामाइन युक्त खाद्य पदार्थों को अस्थायी रूप से समाप्त करना उचित है। बाद में, आप अपनी स्थिति को देखते हुए धीरे-धीरे उनका परिचय करा सकते हैं। यदि इनकार के एक महीने बाद, ऐसे उत्पाद वायुसेना के हमले को भड़काते हैं, तो उन्हें पूरी तरह से त्यागने की आवश्यकता होगी।

स्व-दवा न करें।

स्वास्थ्य संबंधी परेशानी होने पर डॉक्टर से सलाह लें।

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