Protocol clinic pentru boala tiroidiană în timpul sarcinii. Caracteristici ale managementului femeilor însărcinate cu patologie tiroidiană. Recomandări pentru screening, tactici de tratament și monitorizare. Recomandări pentru screening-ul general și prevenirea patolului endocrin

A. V. Kaminsky, Doctor în Științe Medicale, Instituția de Stat „Centrul Științific Național pentru Medicina Radiațiilor al Academiei Naționale de Științe Medicale din Ucraina”; T. F. Tatarchuk, Membru corespondent al Academiei Naționale de Științe Medicale din Ucraina, Doctor în Științe Medicale, Profesor, T. V. Avramenko, Doctor în Științe Medicale, Profesor, Institutul de Pediatrie, Obstetrică și Ginecologie al Academiei Naționale de Științe Medicale din Ucraina; dr. A. V. Popkov, Centrul Medical Verum; IN ABSENTA. Kiseleva, Centrul endocrinologic clinic al orașului Kiev

Glanda tiroidă (TG) este unul dintre cele mai importante organe, a cărui stare funcțională determină însăși posibilitatea concepției, nașterii și nașterii copiilor sănătoși. Hormonii tiroidieni sunt necesari pentru formarea creierului și a inimii copilului nenăscut. Oligoelementul de iod este necesar pentru sinteza acestor hormoni, iar lipsa acestuia determină dezvoltarea stărilor de deficit de iod la orice vârstă - la făt, copii și adulți. În plus, deficiența de iod contribuie adesea la scăderea inteligenței la indivizi și a națiunii în ansamblu.

În Ucraina, frecvența patologiei tiroidiene este semnificativ crescută. În general, în rândul populației apare la 20-30% dintre adulți, iar printre victimele accidentului de la Cernobîl - aproximativ 50%. Cele mai frecvente probleme sunt gusa nodulara si gusa difuza netoxica, care sunt cauzate de prezenta deficitului natural de iod. O altă patologie comună este tiroidita autoimună asociată cu o lipsă a oligoelementului seleniu. Tulburările funcției tiroidiene (hipotiroidie, hipertiroidie) sunt diagnosticate rar - la 2-5% din populație, dar cu cea mai mare frecvență (până la 12%) - în rândul femeilor însărcinate sau care nu pot rămâne însărcinate, și la cele care recurg la în fertilizarea vitro - până la 20%.
În 2001, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a introdus pentru prima dată termenul „boli cu deficit de iod” pentru a se referi la toate stări patologice, dezvoltându-se în populație ca urmare a deficienței de iod, care poate fi reversibilă odată cu normalizarea aportului de iod. Acestea includ nu numai bolile tiroidiene (gușa nodulară, hipertiroidismul, hipotiroidismul), ci și altele: infertilitatea, scăderea inteligenței, unele tulburări și malformații (Tabelul 1).

Întregul teritoriu al Europei, inclusiv Ucraina, are deficit de iod. Se poate argumenta doar în ce regiune îi lipsește mai mult iod. Deficiența naturală de iod și alte oligoelemente (seleniu, zinc etc.), vitamine (grupele B, D), ecologia slabă, chimizarea contribuie la apariția patologiei tiroidiene și a altor tulburări care împiedică concepția normală și nașterea urmașilor sănătoși.
În unele țări europene (Elveția, Germania, Austria etc.), profilaxia eficientă cu iod endemic în ultimii 100 de ani a făcut posibilă obținerea unui mare succes și excluderea acestora de pe lista celor rare. Armenia, Azerbaidjan, Turkmenistan, Georgia, Belarus și Kazahstan au reușit să rezolve aproape complet problema deficienței de iod în dieta populației prin utilizarea profilaxiei cu iod în masă sub formă de îmbogățire a sării comestibile cu iod.

În medie, un adult rezident al Ucrainei primește doar 50-80 mcg de iod pe zi, care este sub nivelul necesar - 150 mcg/zi (în termen de 100-250 mcg/zi). Pentru femeile însărcinate și care alăptează, necesarul zilnic de iod ar trebui să fie mai mare - 250 mcg, astfel încât ele și copiii lor sunt grupurile cele mai vulnerabile ale populației (Tabelul 2).

Doza zilnică medie de iod de 150 mcg corespunde unei concentrații urinare medii de iod de 100 mcg/l.

Tiroidă și sarcină

Disfuncția tiroidiană poate preveni sarcina sau poate duce la avort spontan chiar și în prezența hipotiroidismului subclinic (niveluri ale hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) de 4 mUI/L sau mai mari la femeile care nu sunt gravide; 3 mUI/L sau mai mari la femeile însărcinate). Din fericire, majoritatea bolilor tiroidiene care afectează sarcina sunt ușor de diagnosticat și corectat. Dificultatea constă în însăși conștientizarea prezenței unei probleme din partea glandei tiroide. Foarte des, simptomele care însoțesc aceste tulburări sunt minore, sunt de natură generală: slăbiciune, oboseală, somnolență în timpul zilei, insomnie noaptea, uneori o încălcare a scaunului sau a ciclului menstrual.
Cu hipertiroidism, tahicardie, toleranță slabă la căldură se observă, cu hipotiroidism - piele uscată și/sau constipație.
Detectarea în timp util a încălcărilor stării funcționale a glandei tiroide la femeile însărcinate, împreună cu diabetul zaharat, este o sarcină foarte importantă, prin urmare testele tiroidiene (TSH, ATPO, ATTG, tiroglobulină) și determinarea glicemiei (glucoză a jeun, glucoză standard). testul de toleranță, hemoglobina glicata) sunt obligatorii la planificarea sarcinii, monitorizarea dezvoltării acesteia, precum și după naștere.
În primele etape ale sarcinii (până la 3-4 luni), fătul funcționează numai datorită hormonilor tiroidieni ai mamei sale. Această perioadă, în special primele 4 săptămâni după concepție, este deosebit de critică. În aceste perioade, apare cel mai mare număr de avorturi spontane asociate cu deficit de iod sau hipotiroidism la mamă.
Astăzi, în Ucraina, un număr semnificativ de femei sunt diagnosticate cu hipotiroidism subclinic, a cărui cauză principală este deficitul de iod. Corpul uman se caracterizează printr-o sensibilitate ridicată la deficiența de iod și o rezistență semnificativă la excesul de iod pentru o lungă perioadă de timp. Prin urmare, conform recomandării OMS, femeile însărcinate, în special cele care locuiesc în regiuni cu deficit de iod, trebuie să primească suplimentar tablete care conțin iod pentru întreaga perioadă. Necesarul mediu de iod la adulți este de 150 micrograme (100-250 micrograme) zilnic, conform OMS, iar pentru femeile însărcinate mai mult - 250 micrograme/zi. Nivelul sigur de iod pentru rezidenții din majoritatea regiunilor este de până la 1000 mcg / zi în total. În condițiile Ucrainei, este aproape imposibil de realizat.
Având în vedere că adulții din Ucraina primesc de fapt doar 50-80 de micrograme de iod pe zi, doza ideală de iod pentru femeile însărcinate este de 200 de micrograme sub formă de tablete originale de iodură de potasiu luate o dată pe zi, după mese, la un moment convenabil al zilei. Medicamentul este recomandat pentru utilizare pe toată perioada sarcinii, alăptării și cu un an înainte de concepția planificată. În același timp, monitorizarea periodică (la fiecare 4-6 luni) a parametrilor tiroidieni (TSH și tiroglobulina, uneori ATPO) este binevenită.
Dupa 4 luni de dezvoltare intrauterina, fatul incepe sa isi functioneze propria glanda tiroida, care capteaza in mod activ iodul absorbit de mama si sintetizeaza cantitatea de hormoni tiroidieni necesara organismului. Prin urmare, eficiența sintezei depinde de aportul zilnic de iod de către mamă.

Diagnosticul disfuncției tiroidiene

Funcția principală a glandei tiroide este producerea de hormoni: tiroxina (T4), triiodotironina (T3), calcitonina. Receptorii pentru ei sunt prezenți în toate celulele, efectele lor determină capacitățile fiziologice ale organismului. Orice abatere a concentrației lor în sânge de la normă încalcă eficiența țesuturilor.

Funcționarea glandei tiroide este reglată de hipotalamus și glanda pituitară prin eliberarea acestuia din urmă TSH, care acționează ca un stimulator al tirocitelor. Odată cu scăderea funcției tiroidei, glanda pituitară crește secreția de TSH, forțându-le să lucreze mai intens, iar cu producția excesivă de hormoni tiroidieni, stimularea de stimulare a tiroidei scade. Astfel, există o relație inversă între concentrațiile de TSH și hormonii tiroidieni. Acest mecanism de feedback este utilizat în diagnosticul disfuncției tiroidiene (Tabelul 3).

Având în vedere rolul dominant al glandei pituitare în reglarea funcției tiroidiene, care răspunde la modificări minore ale nivelului hormonilor tiroidieni, determinarea concentrației de TSH este un test mai sensibil decât fracțiunile libere de hormoni (FT3, FT4). Acest lucru se datorează și faptului că ele, la fel ca toate substanțele biologic active, există în două izoforme optice moleculare - levogir activ și dextrogiro inactiv biologic. Suma lor este FT3 și FT4, iar raportul de izoforme (enantomeri) poate varia în funcție de prezența deficienței de iod, inflamația glandei tiroide și alte motive. Așadar, pentru terapia de substituție, se utilizează o izoformă levoratoare înalt purificată a FT4 - medicamentul L-tiroxină.

Caracteristicile disfuncției tiroidiene la femeile însărcinate

Când apare sarcina, sinteza estrogenului crește, ceea ce poate duce la scăderea funcției tiroidiene și la creșterea concentrației de TSH la aproximativ 20% dintre femei în timpul primului trimestru. În același timp, alte femei, dimpotrivă, pot prezenta o scădere a nivelului de TSH din cauza creșterii nivelului de gonadotropină corionică (care atinge un vârf în 10-12 săptămâni de sarcină), care în 2% din cazuri dă o clinică de tireotoxicoză gestațională tranzitorie. Această afecțiune se caracterizează prin manifestări ușoare ale excesului de hormoni tiroidieni și vărsături necontrolate în timpul primului trimestru - așa-numita toxicoză a femeilor însărcinate. Monitorizarea TSH la gravidele care primesc terapie de substituție cu tiroxină sau care au patologie tiroidiană trebuie efectuată într-o situație stabilă - la fiecare 1-2 luni. Datorită riscului deosebit pentru mamă și făt, caracteristici fiziologice pentru gravide, se recomandă alte norme pentru nivelul TSH (Tabelul 4).

Diagnosticul deficitului de iod

Iodul este un oligoelement important care este necesar pentru sinteza hormonilor tiroidieni, pentru funcționarea normală a glandelor mamare, a stomacului și a altor țesuturi (piele, ochi, creier). Lipsa iodului duce la perturbarea diferitelor procese fiziologice. Din organism, 90% din iod este excretat în urină, 10% - în bilă. Acest factor este utilizat în studiile științifice epidemiologice (la scară largă) pentru a studia nivelul aprovizionării cu iod într-o anumită zonă. Cu un astfel de studiu unic timp de 1-2 zile, sute de mii de locuitori colectează urină și analizează concentrația de iod. În ciuda schimbării rapide a conținutului său în organism la fiecare 3 zile, în funcție de natura nutriției, într-un grup mare de observații este posibil să se niveleze o astfel de eroare statistică în modificarea iodurii. Prin urmare, la recomandarea OMS, studiul iodurii se efectuează numai în studii științifice în grupuri mari.

Pentru o evaluare individuală a disponibilității iodului în 1994 și 2007, OMS/UNICEF a propus alți indicatori ai stării de iod a populației - determinarea nivelurilor de tiroglobuline la copii, adulți și femeile gravide, precum și concentrația de TSH în sângele nou-născuților. (screening neonatal în ziua 4-5 la termen; în zilele 7-14 la prematuri).
Tiroglobulina este o proteină care este sintetizată de glanda tiroidă și intră în sânge în cantitate mică. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea gușii sau cu lipsa de iod, concentrația acesteia crește. Studiile au arătat că nivelul individual al tiroglobulinei coincide în mod fiabil cu ioduria. Spre deosebire de acesta din urmă, cantitatea de tireoglobulină din sânge se modifică lent, de-a lungul lunilor, astfel încât poate fi folosită ca marker al deficitului de iod, precum și să urmărească modificările sale de dinamică în timpul tratamentului cu preparate cu iod.
Nivelul său sanguin de 10 mg/l sau mai mult indică prezența unei deficiențe ușoare de iod, 20-40 mg/l - moderată, peste 40 mg/l - deficiență severă. Tiroglobulina este, de asemenea, utilizată ca marker tumoral atunci când concentrația sa este de 67 mg/l sau mai mare, inclusiv la pacienții cu tiroidectomie. Crește în cancerul tiroidian diferențiat (Tabelul 5).

Tactica de tratament și monitorizare a gravidelor cu hipotiroidism

Când o femeie este însărcinată, corpul ei are nevoie de destui hormoni tiroidieni pentru a sprijini dezvoltarea fătului și propriile nevoi. Deficiența necontrolată a hormonilor tiroidieni poate duce la complicații critice ale sarcinii, cum ar fi nașterea prematură, preeclampsia, avortul spontan, hemoragia postpartum, anemie, desprinderea placentară și moartea copilului sau a mamei.
Există mai multe motive pentru dezvoltarea hipotiroidismului. Cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului subclinic este deficitul de iod, hipotiroidismul manifest este tiroidita autoimună, iar în cazuri mai rare, tratamentul chirurgical, radiațiile, tratament medicamentos(amiodarona, preparate cu litiu). Nevoia de hormoni tiroidieni crește semnificativ în timpul sarcinii, crescând cu fiecare trimestru, astfel încât femeile cu niveluri inițial normale ale acestor hormoni în prezența bolii tiroidiene pot dezvolta hipotiroidism. După naștere, nevoia lor scade brusc, adesea până la nivelul anterior sarcinii.
Majoritatea femeilor care dezvoltă hipotiroidism în timpul sarcinii au puține sau deloc simptome asociate cu acesta.
Scopul tratamentului pentru hipotiroidism este menținerea unui nivel normal de TSH, care va indica echilibrul corect al hormonilor tiroidieni din sânge. Nivelul normal de TSH pentru femeile însărcinate este diferit de ceea ce este permis la femeile care nu sunt însărcinate. În funcție de trimestru, intervalul normal de TSH în timpul sarcinii ar trebui să fie între 0,1-2,5 mUI/L în primul trimestru și 0,3-3 mUI/L în al 3-lea trimestru, conform ghidurilor SUA și similar cu ghidurile europene. Detectarea unei creșteri a TSH mai mare de 3-3,5 mUI / l indică o scădere a funcției tiroidiene la o femeie însărcinată - hipotiroidism, care necesită terapie de substituție hormonală.
Tratamentul și monitorizarea adecvată a hipotiroidismului vă permite să evitați complet posibilele complicații asociate cu acesta. Tratamentul hipotiroidismului consta in terapia de substitutie hormonala cu hormoni tiroidieni dupa aceleasi principii care exista si pentru femeile care nu sunt insarcinate. L-tiroxina pentru prima dată este prescrisă în doza minimă - 25 mcg / zi o dată dimineața, cu 30 de minute înainte de micul dejun, crescând treptat doza până la valoarea necesară, care este determinată de nivelul de TSH, care ar trebui să fie în limita norma descrisă mai sus. În același timp, utilizarea preparatelor cu L-tiroxină în timpul sarcinii este absolut sigură dacă sunt luate în considerare regulile pentru terapia de substituție hormonală. Majoritatea pacienților cu hipotiroidism – atât gravide cât și neînsarcinate – trebuie să selecteze o doză de hormoni tiroidieni care să mențină concentrația de TSH în valoarea ideală de 0,5-2,5 mUI/l, care va corespunde nivelului caracteristic de 95% din cei sănătoși. indivizii .

Monitorizarea hipotiroidismului stabilit se efectuează, în funcție de sarcina clinică, nu mai mult de o dată la 2 săptămâni și cel puțin o dată la 1-2 luni, optim - lunar pe toată perioada sarcinii și în primele luni după naștere.
Ajustarea dozei de L-tiroxină la gravide se face la fiecare 2 săptămâni sau în fiecare lună în funcție de nivelul de TSH. Odată ce nivelul TSH revine la normal, sunt necesare controale mai puțin frecvente. Preparatele cu L-tiroxină trebuie suplimentate cu preparate cu iod (tablete originale de iodură de potasiu), de obicei în doză de 200 mcg/zi, pe toată durata sarcinii până la sfârșitul perioadei de alăptare, indiferent de tipul de boală tiroidiană.
Dacă problemele sunt cronice, atunci preparatele cu L-tiroxină și iod continuă să fie luate după naștere (atâta timp cât este necesar).

Hipotiroxinemia izolată (eutiroidiană) în sarcină

Hipotiroxinemia izolată (pseudohipotiroidism) se caracterizează printr-o concentrație scăzută de FT4 la nivel normal TSH (adică eutiroidism). Acesta poate fi rezultatul fie al deficienței de iod, fie Calitate rea analize de laborator (erori). Utilizarea sării iodate pentru o lungă perioadă de timp reduce probabilitatea bolilor tiroidiene și reduce semnificativ riscul de a dezvolta hipotiroxinemie în timpul sarcinii (Fig.).

Aproximativ 2,5% femei sanatoase poate avea o concentrație de FT4 sub pragul minim. Cu toate acestea, au un indice ridicat de complicații ale sarcinii, tipic pentru pacienții cu hipotiroidism. Prezența hipotiroxinemiei izolate duce la avorturi spontane, nașteri premature, complicații la naștere, mortalitate perinatală, malformații congenitale, macrosomie fetală (greutate corporală peste 4000 g), deteriorare a dezvoltării neuropsihice la descendenți (deficit psihomotoriu asociat diabetului gestațional, hemoragie intraventriculară neonatală). ).
La astfel de femei, este necesar să se investigheze adecvarea alimentării cu iod (nivelul tiroglobulinei), dacă este detectată o deficiență de iod, completați cu tablete de iod. Din punct de vedere clinic, hipotiroxinemia izolată la femeile însărcinate și neînsarcinate nu necesită terapie de substituție cu L-tiroxină.
Adesea identificarea nivel scăzut FT4 la o concentrație normală de TSH indică o eroare de laborator sau metodologică, calitate scăzută a truselor de diagnostic. Dacă se detectează un astfel de rezultat, este necesar să se repete studiul FT4 și TSH, de preferință într-un laborator alternativ. În multe cazuri, reanaliza nu confirmă rezultatul inițial.

Tactica de tratament și monitorizare a gravidelor cu hipertiroidism

Hipertiroidismul apare în 0,1-1% din toate sarcinile. Este diagnosticat atunci când nivelurile de TSH sunt sub normal (mai puțin de 0,1 mUI/L) și nivelurile de FT4 și/sau FT3 sunt peste normal (hipertiroidism manifest). Cele mai frecvente cauze ale hipertiroidismului sunt: ​​gușa toxică difuză (sinonime: tireotoxicoză; boala Graves, boala Basedow) - 80% din cazuri, hipertiroidismul tranzitoriu în tiroidita autoimună, adenom tiroidian toxic, cancerul tiroidian, acut (bacterian) sau subacut (viral). ) tiroidita. Hipertiroidismul manifest în toate cazurile necesită tratament, în special la femeile însărcinate. Riscurile asociate cu hipertiroidismul sunt aproape aceleași ca și cu hipotiroidismul, fătul poate prezenta în plus și tahicardie fetală.
În cazuri excepționale, la femei, hipertiroidismul este depistat cu dezvoltarea „guței ovariene” (struma ovarii), care se poate dezvolta cu teratom ovarian (2-5% din cazurile de teratom), când conține mai mult de 50% țesut tiroidian. celule sau chistadenom ovarian (1% din toate tumorile ovariene). Aceste teratoame sunt de obicei benigne. Simptomele strumei ovariilor sunt similare cu cele ale altor tumori ovariene și sunt nespecifice. Femeile cu strumă ovarie se pot plânge de dureri abdominale sau pelvine și au ascită în 12-17% din cazuri.
Majoritatea femeilor au niveluri crescute ale tiroglobulinei, iar o treime au o concentrație crescută a markerului CA-125. Diagnosticul final se stabileste prin examen citologic sau histologic. Metoda eficientă tratamentul strumei ovariene - chirurgical.
Hipertiroidismul subclinic este diagnosticat atunci când TSH este în intervalul de 0,10,39 mUI/L (non gravidă) cu niveluri normale de FT4 și FT3. Cu toate acestea, la femeile însărcinate, standardele TSH diferă (Tabelul 4), care nu necesită tratament. Acest lucru este valabil și pentru femeile însărcinate cu hipertiroidism tranzitoriu (TSH
la nivelul de 0,1-0,3 mIU/l).

Gușa toxică difuză (tirotoxicoza) este o boală autoimună a glandei tiroide, care este întotdeauna însoțită de sinteza excesivă a hormonilor tiroidieni datorită acțiunii anticorpilor de stimulare a tiroidei (anticorpi la receptorul TSH - AT la r-TSH). Printre cele mai frecvente cauze ale acestei boli se numără fumatul, deficitul de oligoelemente de iod și/sau seleniu, în cazuri rare, utilizarea pe termen lung (de luni până la ani) a dozelor mari de iod (mai mult de 1000-5000 mcg/zi). ). Diagnosticul hipertiroidismului include determinarea TSH din sânge, FT4, FT3, anticorpi la r-TSH (principalul criteriu diferențial), uneori anticorpi la peroxidază tiroidiană și tiroglobulină.

Tratamentul începe cu renunțarea la fumat, dacă a avut loc, se bazează pe suprimarea producției de hormoni tiroidieni și a efectelor acestora prin utilizarea tireostaticelor (medicamente metimazol, tiamazol, carbimazol și propiltiuracil) timp de 1,5-2 ani. medie, titrând doza la necesarul . În cazul unui tratament nereușit, se ia în considerare problema intervenției chirurgicale, a cărei condiție este de a obține compensarea hipertiroidismului.
Monitorizarea tratamentului la gravide se efectuează la fiecare 2-4-6 săptămâni, determinând nivelurile de TSH, dacă se dorește, FT4, FT3, periodic - concentrația de anticorpi la r-TSH, glucoză în plasma sanguină. Această abordare este utilizată și pentru femeile care obțin remiterea hipertiroidismului înainte de sarcină cu tireostatice - au un risc scăzut de recidivă a hipertiroidismului în timpul sarcinii, dar un risc ridicat de recidivă după naștere. În etapele mijlocii ale sarcinii, aceștia sunt monitorizați pentru anticorpi la r-TSH.
Cel mai optim este dacă o femeie însărcinată cu hipertiroidism va fi supravegheată în comun de un obstetrician și un endocrinolog.
Specificul utilizării tireostaticelor la femeile însărcinate este că metimazolul, carbimazolul și tiamazolul pătrund în bariera placentară și pot provoca un efect teratogen în primul trimestru. Dezvoltarea lor este asociată cu utilizarea de doze mari de medicamente în primele săptămâni de sarcină. Prin urmare, Asociația Americană a Tiroidiei recomandă utilizarea preparatelor de propiltiuracil în primul trimestru de sarcină, care sunt asociate cu un risc teratogen scăzut, dar se caracterizează printr-un risc de apariție a disfuncției hepatice; iar în trimestrul 2 și 3 - preparate cu metimazol.
Hipertiroidismul netratat este o amenințare mai mare pentru viața și sănătatea mamei și a fătului decât riscurile utilizării tireostaticelor. Anticorpii antitiroidieni pot traversa placenta si pot afecta tiroida fetala. Dacă nivelurile de anticorpi sunt suficient de mari, fătul poate dezvolta hipertiroidism sau tireotoxicoză neonatală.
Tireostaticele la gravide trebuie utilizate în mod echilibrat, la cea mai mică doză eficientă, iar preparatele hormonale (L-tiroxină, corticosteroizi) nu sunt prescrise suplimentar (ca terapie adjuvantă). Dintre beta-blocante, propranololul poate fi utilizat pentru o perioadă scurtă de timp.
În perioada postpartum, femeile cu hipertiroidism care alăptează și care primesc tireostatice în doze mici pot continua să ia medicamentele, care sunt considerate sigure și nu afectează tiroida copilului.

Tiroidită autoimună

Aproximativ 11-15% din toate femeile de vârstă fertilă au o cantitate crescută de anticorpi la glanda tiroidă (ATTG, ATPO). În cele mai multe cazuri, are loc așa-numitul transport de anticorpi. Unii dintre ei vor dezvolta tiroidita autoimună cu o creștere treptată a titrului până la niveluri sigure din punct de vedere diagnostic (mai mult de 100 UI), în timp ce alții nu o vor face. Când apare sarcina, aproximativ 20-40% dintre aceste femei cu anticorpi pozitivi vor dezvolta hipotiroidism înainte sau imediat după naștere. Acest risc crește cu fiecare trimestru. Trebuie remarcat faptul că titrurile ATPO și ATTH scad treptat pe măsură ce sarcina progresează, ceea ce poate duce la rezultate fals negative la sfârșitul sarcinii. O creștere a titrurilor de anticorpi la componentele tiroidiene este asociată cu un risc crescut de avort spontan, mortalitate perinatală, naștere prematură, detresă respiratorie neonatală și comportament agresiv la copii.

Unele studii la aceste femei au arătat un efect benefic al preparatelor cu L-tiroxină asupra rezultatelor sarcinii. Cu toate acestea, tiroidita autoimună confirmată nu necesită medicamente tiroidiene în absența hipotiroidismului.

Tiroidita postpartum

Tiroidita postpartum (disfuncția tiroidiană postpartum) este o boală tiroidiană autoimună care seamănă cu tiroidita autoimună în cursul ei. Se dezvoltă la femei în primele 12 luni după naștere, mai des după 3-4 luni. La o treime dintre femei se observă inițial hipertiroidismul, care va fi înlocuit cu hipotiroidism persistent. O alta treime are doar faza hipertiroidiana sau faza hipotiroidiana.
Potrivit unor membri ai Asociației Americane a Tiroidiei, aceasta este tiroidita autoimună, care a fost asimptomatică la femeile cu niveluri crescute de anticorpi tiroidieni (ATPO) chiar înainte de naștere, dar după naștere a început să progreseze rapid. Având în vedere natura tranzitorie a acestui hipertiroidism, medicamentele antitiroidiene nu sunt utilizate deoarece glanda tiroidă nu este hiperactivă. La diagnosticarea hipotiroidismului, se utilizează terapia de substituție hormonală cu preparate cu L-tiroxină și monitorizarea conform schemei standard. Ulterior, după 12-18 luni, la 50-80% dintre femei, funcția tiroidiană este restabilită la normal, nevoia terapiei de substituție hormonală cu preparate cu L-tiroxină dispare.

Tactica de tratament și monitorizare a gravidelor cu gușă nodulară

Datorită faptului că Ucraina este o regiune cu deficit de iod, există o prevalență crescută a gușii nodulare pe teritoriul său. Frecvența acestuia este de aproximativ 15-20% în rândul adulților, până la 34% în rândul victimelor accidentului de la Cernobîl. Asociația Americană a Tiroidiei subliniază că cele mai evidente manifestări ale deficitului de iod sunt gușa difuză non-toxică și gușa nodulară.
În majoritatea cazurilor, gușa nodulară este benignă, dar în 10% din cazuri se poate vorbi despre cancerul tiroidian, care la 90% dintre pacienți are o evoluție predominant neagresivă.
Când apare sarcina, nodulii care au fost diagnosticați înainte de aceasta au tendința de a crește treptat în dimensiune. Acest lucru se datorează unei nevoi crescute de iod, unei deficiențe tot mai mari de iod la cei care nu compensează nevoia crescută de iod (cu ajutorul comprimatelor originale de iodură de potasiu), stimulării excesive de stimulare a tiroidei asociate cu acestea și alți factori. . Pentru toate femeile însărcinate, indiferent de prezența oricărei patologii a glandei tiroide, OMS recomandă completarea iodului la o doză de 200 mcg folosind tabletele originale de iodură de potasiu, în special în zona deficitului de iod. Acest lucru face posibilă excluderea unei creșteri a volumului glandei tiroide și a gușii nodulare la astfel de femei.
Monitorizarea gușii nodulare constă într-un studiu periodic (la fiecare 3-4 luni) al concentrației de TSH, FT4, tiroglobuline în sânge și implică și o ecografie de control (ultrasunete) a glandei tiroide în același timp. Dacă este necesar, gravidele pot fi supuse unei biopsii de aspirație cu ac fin a glandei tiroide, care, ca și ultrasunetele, este o procedură sigură.
Dacă cancerul tiroidian este depistat în timpul sarcinii, evaluând posibilele riscuri, tratamentul chirurgical este amânat până în perioada postpartum. Dacă cancerul este diferențiat, riscurile asociate cu acesta sunt scăzute. Terapia hormonală cu L-tiroxină pentru astfel de femei se efectuează cu o scădere țintă a TSH la un nivel de 0,1-1,5 mIU / l. Dacă o intervenție chirurgicală este încă necesară din cauza cancerului tiroidian, cel mai sigur moment pentru a o efectua este în al doilea trimestru de sarcină.

Recomandări pentru screening-ul general și prevenirea patologiei endocrine la gravide

Începând din primul trimestru de sarcină până la formarea propriei glande tiroide funcționale, corpul fătului este asigurat cu hormoni materni care pătrund în placentă. Sângele unui nou-născut poate conține până la 20-40% din hormonii tiroidieni materni. Concentrațiile scăzute de hormoni tiroidieni în timpul dezvoltării embrionare și a copilăriei timpurii sunt asociate cu leziuni ireversibile ale creierului, inclusiv retard mental și leziuni neurologice. O meta-analiză a 18 studii a constatat că deficiența de iod (moderată până la severă) a fost asociată cu o scădere de 13,5 puncte a IQ-ului mediu.
Prevalența ridicată în rândul populației a patologiei endocrine importante din punct de vedere clinic în zona deficienței de iod sau a riscului de mediu, care poate preveni concepția, dezvoltarea normală a sarcinii și cursul nașterii, afectează descendenții pe termen scurt și lung, ne obligă pentru a evidenția unii markeri hormonali ca markeri de screening, adică cei care sunt eficienți în majoritatea cazurilor, rentabili („preț-calitate”). Analiza acestor markeri ar trebui să fie efectuată de toată lumea - sănătoasă și cu orice patologie concomitentă. Acestea includ glucoza plasmatică a jeun și TSH. Markeri suplimentari de dorit, al căror studiu va aduce un beneficiu obiectiv, sunt concentrația de tiroglobuline, precum și ultrasunetele glandei tiroide și glandelor paratiroide.

Fiecare femeie, indiferent dacă plănuiește o sarcină, dacă este înregistrată pentru sarcină, dacă este diagnosticată cu infertilitate, dacă intenționează să fertilizare in vitro dacă are un avort spontan, ar trebui studiate nivelul glucozei plasmatice și al TSH-ului. La 80-90% dintre femeile din Ucraina, este detectată o concentrație crescută de tireoglobulină, ceea ce indică prezența deficienței de iod (Tabelul 5).

Experiența multor țări ale lumii arată că cea mai eficientă modalitate de a rezolva problema deficitului de iod este efectuarea unei profilaxii adecvate de masă, de grup și individuală. Potrivit OMS, toate bolile cu deficit de iod pot fi prevenite, în timp ce modificările cauzate de deficiența de iod în uter și în copilăria timpurie sunt ireversibile și practic netratabile. Prin urmare, astfel de grupuri de populație sunt în primul rând expuse riscului de a dezvolta cele mai severe condiții de deficit de iod și necesită atentie speciala. Grupurile cu cel mai mare risc sunt femeile însărcinate și copiii alăptați.

Iodarea este probabil cea mai ieftină și metoda eficienta previne dezvoltarea bolilor cu deficit de iod. Deficitul de iod nu poate fi eliminat o dată pentru totdeauna. Programul de profilaxie cu iod nu trebuie oprit niciodată deoarece se desfășoară într-o zonă în care a existat întotdeauna o astfel de lipsă de sol și apă.
Deoarece iodul este utilizat de organism numai în stare chimică pură sub formă de săruri (iodură de potasiu (KI) și iodat de potasiu (KIO3) - principalele forme de iod absorbite prin membrana mucoasă a tractului gastrointestinal), alte forme de iodul, inclusiv iodul legat organic, ca iodul pur chimic, nu sunt absorbiți de corpul uman până când nu se transformă în acești compuși.
Ca prevenție generală, OMS recomandă utilizarea sării iodate (clorura de sodiu) în viața de zi cu zi. Sarea este otravă. Deoarece sodiul este toxic, utilizarea sării de uz casnic este limitată la 5-6 g/zi.
În conformitate cu standardul internațional, o persoană ar trebui să primească 1540 mcg de iod pentru fiecare 1 g de sare.
Sarea de mare conține o concentrație scăzută de iod - 3 micrograme de iod la 1 g de sare de mare. Prin urmare, trebuie să fie și îmbogățit cu iod.
Mamele însărcinate și care alăptează, copiii și adolescenții folosesc un model activ obligatoriu de profilaxie cu iod, care constă în prescrierea de preparate cu iod sub formă de tablete care conțin doze fixe de iodură sau iod, și nu suplimente alimentare din materiale vegetale, care sunt înregistrate sub forma unui sistem simplificat, fără studii clinice multicentre.
Documentele de reglementare existente subliniază că profilaxia cu iod trebuie efectuată zilnic și continuu în cazul locuirii într-o zonă în care există o deficiență de micronutrienți (Tabelul 6).

Literatură

1. Evaluarea tulburărilor de deficit de iod și monitorizarea eliminației lor: un ghid pentru managerii de program, ed. a III-a. / CARE. – Geneva, 2007. – P. 1-98.
2. Zimmermann M.B. Carenta de iod in tarile industrializate // Proc Nutr Soc. - 2009. - Nr. 8. - P. 1-11.
3. OMS/ICCIDD/UNICEF. Indicatori pentru evaluarea tulburărilor de deficit de iod și controlul acestora prin iodarea sării. Geneva, Elveția: Organizația Mondială a Sănătății; 1994.
4. Rohner F., Zimmermann M., Jooste P. et al. Biomarkeri ai nutriției pentru dezvoltare Iod. Recenzie // J Nutr. - 2014. - Vol. 144(8). - R. 1322S‑1342S.
5. Bath S.C., Rayman M.P. O revizuire a statutului de iod al femeilor însărcinate din Marea Britanie și implicațiile sale pentru urmași // Environ Geochem Health. - 2015. - Vol. 37(4). - P. 619-629.

Se pare că în urmă cu aproximativ 10 ani, academicianul, doctorul în științe medicale, endocrinologul Galina Afanasievna Melnichenko, cunoscută printre altele pentru activitățile sale educaționale pe internet, a exclamat cu admirație: „În cele din urmă, ginecologii și-au smuls capul de pe perineu și au găsit un alt endocrin. glandă!”.

Da, este. Majoritatea ginecologilor ruși și-au amintit existența glandei tiroide, au stăpânit abordările moderne ale acestei probleme și au învățat normele pentru femeile însărcinate și cele care se pregătesc.

Vechii egipteni știau despre legătura dintre glanda tiroidă și sarcină. În ziua căsătoriei, au legat un fir special în jurul gâtului femeii. Când firul s-a rupt din cauza creșterii dimensiunii glandei tiroide, medicii din Egiptul antic au confirmat diagnosticul de sarcină.

Astăzi, știm la fel de bine ca vechii egipteni că în timpul sarcinii, glanda tiroida a mamei este obligată să producă tiroxină „pentru ea și pentru acel tip”, deoarece fătul începe să-și producă propria tiroxină abia în săptămâna 16-18 de sarcină. . Deficiența acestui hormon esențial are un impact negativ atât asupra cursului sarcinii, cât și asupra sănătății fătului.

Hipotiroidismul este o boală asociată cu scăderea producției de hormoni tiroidieni.

Semnele hipotiroidismului sunt atât de numeroase și nespecifice încât este ușor să ratezi această boală. Cine va fi surprins de oboseală, somnolență și/sau slăbiciune, intoleranță la frig, creștere în greutate, deteriorare a dispoziției, pierderea memoriei, constipație, păr și unghii subțiri și fragile în timpul sarcinii?

Dacă nu se pune diagnosticul și/sau nu este prescris tratamentul corect, o astfel de sarcină se poate termina cu un avort spontan inexplicabil, preeclampsie, desprindere de placenta sau hemoragie postpartum. Adesea nașterile apar prematur, copiii se nasc mici, cu țesut pulmonar imatur. Acești copii sunt mult mai susceptibili de a avea autism, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, dezvoltare neurointelectuală afectată.

Cel mai neplăcut lucru din această poveste este că hipotiroidismul poate fi complet asimptomatic, detectat complet accidental, dar hipotiroidismul asimptomatic (sau subclinic) creează aceleași riscuri și amenințări ca și hipotiroidismul terry.

De aceea este atât de important să screening-ul tiroidianîn timpul sarcinii.

Screeningul tiroidian: cine ar trebui să o facă?

Absolut toate gravidele interesate de menținerea sarcinii.

În străinătate, această problemă este discutată activ, experții ajung la concluzia că screening-ul total este inadecvat, dar este important să înțelegem că problema deficitului de iod nu a fost încă rezolvată în țara noastră: 95% din teritoriul Rusiei este iod. -regiuni deficitare. Necesitatea screening-ului tiroidian la femeile cu anamneză complicată și în zonele cu deficit de iod nu este supusă nici cea mai mică îndoială.

Cum se face screening-ul?

Este necesar să se doneze sânge pentru TSH și T4 gratuit dimineața, pe stomacul gol, de preferință fără stres.

Cine face proiecția?

Un obstetrician-ginecolog ar trebui să prescrie un examen. Din păcate, particularitățile programelor de asigurări medicale obligatorii permit doar plata selectivă pentru acest studiu, prin urmare, într-un număr de regiuni, examinarea se efectuează în detrimentul fondurilor proprii ale pacienților.

Când se face screening-ul?

Astăzi, endocrinologii spun că aceasta este o analiză „primul tub”. În mod ideal, o femeie poate efectua această examinare împreună cu determinarea nivelului de hCG, cu mult înainte de studiul altor markeri. Nu echivalați cu screeningul din primul trimestru anomalii cromozomiale la 11-13 săptămâni până la screening-ul tiroidian. Screening-ul tiroidian este un screening al speranței. Este ușor să puneți un diagnostic, este ușor să eliminați deficitul de hormoni și este ușor să preveniți modificările negative.

De ce se face screening-ul?

Screening-ul este necesar pentru a „prinde” hipotiroidismul asimptomatic cât mai devreme posibil. Deficitul de iod retardul mintal este singura formă prevenibilă a bolii. Cu toate acestea, problema conservării și creșterii potențialului intelectual al fătului este încă discutabilă. Endocrinologii avansați au așteptat cu nerăbdare rezultatele studiului controlat de screening tiroidian prenatal (CATS).

Studiul era de așteptat să arate că screening-ul tiroidian pentru a corecta deficitul de iod și hipotiroidismul în timpul sarcinii ar produce copii mai deștepți. Screeningul a fost efectuat la 12 săptămâni de gestație, tratamentul a început în medie la 13-14 săptămâni. Când copiii aveau 3 ani, psihologii au făcut măsurători ale IQ-ului, comparând rezultatele cu grupul de control. Din păcate, experții nu au găsit nicio îmbunătățire a funcțiilor cognitive.

Acest lucru i-a supărat pe endocrinologi, dar obstetricienii și ginecologii au fost foarte mulțumiți - toate sarcinile au decurs bine, nu au existat complicații grave ale gestației, bebelușii s-au născut la timp și cu o greutate bună. Optimiștii cred că screening-ul tiroidian a fost efectuat prea târziu și, cu un început atât de întârziat al terapiei, nu va mai fi posibil să „protejați intelectul” - este necesar să interveniți mai devreme. A început un nou studiu, trebuie doar să avem răbdare și să așteptăm rezultate încurajatoare.

Cine diagnostichează hipotiroidismul în timpul sarcinii?

Cel care a găsit. Dacă un obstetrician-ginecolog a trimis la o examinare, atunci va pune un diagnostic. Trebuie amintit că valorile normale ale TSH indicate pe formular sunt foarte diferite de valorile țintă în timpul sarcinii.

În primul trimestru, nivelul TSH ar trebui să fie mai mic de 2,5 mU/L. Dacă s-a dovedit mai mare, medicul obstetrician-ginecolog pune diagnosticul " Hipotiroidismul primar, depistat pentru prima dată în trimestrul I, „recomandă să alergi imediat la farmacie pentru iodomarină și, cât mai curând posibil, la medicul endocrinolog.

Cine tratează hipotiroidismul?

Un endocrinolog va clarifica diagnosticul și va trata. Dacă nu puteți ajunge rapid la un specialist, nu vor fi probleme mari dacă medicul obstetrician-ginecolog începe tratamentul cu L-tiroxină, iar endocrinologul ajustează doza și controlează procesul.

Dacă o ușoară creștere a TSH la începutul sarcinii a trecut neobservată, nu vă supărați. Probabilitatea de a dezvolta consecințe grave pentru dezvoltarea intelectuală și fizică a dezvoltării este scăzută. Nivelul de inteligență al unui copil depinde de mulți factori. Și chiar și cu funcționarea ideală a glandei tiroide la mamă în timpul sarcinii, nu toți copiii devin medaliați la școală și în viitor - laureați ai Premiului Nobel.

Oksana Bogdashevskaya

Fotografie istockphoto.com

Glanda, formată din 2 lobi, este situată pe regiunea anterioară a gâtului. Se acumulează și secretă în sânge hormoni tiroidieni - T3 (triiodotironina) și T4 (tiroxina), care reglează procesele metabolice, schimburile de căldură și energetice din organism.

Screening-ul tiroidian este o metodă de examinare în care sunt detectate abateri în funcționarea organului și probleme ale sistemului endocrin al pacientului.

Ce este

Screening-ul este o procedură de examinare a unui pacient, care determină nivelul de hormoni tiroidieni și de stimulare a tiroidei din sânge. Folosit pentru a selecta un regim de tratament. Acesta arată activitatea glandei în ultimele luni. Detectează boli și tulburări în toate funcțiile organismului. Pentru examinare, trebuie să contactați un endocrinolog.

Indicatii de realizare

Screening-ul are următoarele indicații pentru efectuarea:

• Bunăstarea generală. Transpirație, scăderea sau creșterea temperaturii corpului, slăbiciune generală, oboseală;
• modificări în funcționarea mușchiului inimii. Creșterea sau scăderea tensiunii arteriale, frecvența cardiacă crescută (lentă), creșterea tonusului vascular al inimii.Bunăstarea generală. Transpirație, scăderea sau creșterea temperaturii corpului, slăbiciune generală, oboseală;
• schimbări mentale. Atacuri de agresivitate, nervozitate, disperare, frică, iritabilitate;
• modificări ale sistemului reproducător. disfuncție erectilăîncetarea menstruației. Lipsa dorinței sexuale, infertilitate, avort spontan al unui copil;
• modificări ale greutății corporale, părului și unghiilor. Pierderea bruscă în greutate sau obezitatea, apariția părului gri, căderea părului, unghiile casante.

2-3 astfel de modificări sunt suficiente pentru a face un diagnostic. Screeningul glandelor trebuie făcut la toți pacienții cu vârsta peste 40 de ani. Este necesar în special femeilor în vârstă și este indicat și atunci când planificați o sarcină.

Pregătirea screening-ului

Mai mulți factori influențează acuratețea rezultatelor screening-ului. Pentru a preveni erorile, aveți nevoie de:

• Cu 2 zile înainte de screening, excludeți utilizarea medicamentelor hormonale - acestea pot afecta rezultatele biomaterialului;
• abține-te de la consumul de alcool și fumatul în ziua preluării biomaterialului;
• evitați suprasolicitarea emoțională și fizică;
• prelevarea de sânge se efectuează de preferință dimineața pe stomacul gol, puteți bea doar apă.

Denaturarea rezultatelor examinării pacientului poate:

• exacerbarea patologiei;
• vârsta în vârstă a pacientului (peste 80 de ani);
• primul trimestru de sarcină;
• examen radioizotop cu 7 zile înainte de screening-ul programat.

Cum se face screening-ul tiroidian?

Screening-ul include următorii pași:

• examinarea generală și palparea organului;
• determinarea nivelului de hormoni tiroidieni cu ajutorul unui hemotest: stimulator tiroidian (TSH), tiroxina (T4), triiodotironina (T3).

Ecografia este o metodă de diagnostic extrem de eficientă care ajută la detectarea rapidă a patologiei. Poate fi un proces inflamator, un neoplasm, o creștere a dimensiunii ganglionilor limfatici din gât.

În prezența unei tumori, este necesară o biopsie cu ac fin sub ghidare ecografică.

Pentru bioanaliză se prelevează sânge venos. Mai întâi verificați cantitatea de hormon de stimulare a tiroidei (TSH). Dacă nivelul este normal, atunci nu sunt necesare diagnosticări suplimentare. Dacă nivelul hormonilor depășește norma, atunci funcțiile organului sunt reduse și invers. În acest caz, se determină conținutul cantitativ al hormonilor T3 și T4.

În plus, poate fi prescrisă o scanare CT a glandei. Examinarea combină tehnicile cu ultrasunete și cu raze X. Durata studiului este de 10 minute. În unele cazuri, este indicat un RMN.

Descifrarea rezultatelor

Normele admisibile ale indicatorilor de analiză sunt următoarele:

• Т3 – 5,7 pmol/l;
• Т4 – 22,0 pmol/l;
• TSH - 0,4-4,0 mU/l.

Dar pentru interpretarea indicatorilor de rezultat nu sunt suficienți doar indicatorii numerici; sunt necesare date de la alte examinări și istoricul pacientului. La femeile însărcinate, nivelurile hormonale se modifică în funcție de perioada de gestație și de caracteristicile individuale ale corpului femeii. La copii, acestea depind de vârstă, precum și de gradul de dezvoltare a organului endocrin. Abaterea de la normă poate duce la o întârziere a dezvoltării mentale și fizice.

Disfuncția tiroidiană este destul de periculoasă. Screening-ul va ajuta la identificarea unui posibil risc. Odată cu scăderea funcționării organismului, se dezvoltă hipotiroidismul. Cu o eliberare bruscă de hormoni sau comă din edem cu hipofuncție, este posibil un rezultat fatal.

Tiroida noastră. Ciclu de viață

Teste de sânge: HORMONI TIROIDIENI (T3/T4/TSH)

Revizuirea literaturii de specialitate este dedicată diagnosticului și tratamentului bolilor tiroidiene în timpul sarcinii. La examinarea și tratarea femeilor însărcinate, este necesar să se țină cont de modificările fiziologice inerente sarcinii. Problema determinării normei hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) pentru femeile însărcinate este discutată în detaliu. În prezent, prevalența hipotiroidismului subclinic a crescut. Problema oportunității tratării hipotiroidismului subclinic diagnosticat conform noilor standarde TSH nu a fost rezolvată. Efectul pozitiv al levotiroxinei de sodiu la gravidele cu hipotiroidism subclinic și anticorpi pozitivi la peroxidaza tiroidiană a fost dovedit. Influența hipotiroidismului subclinic asupra dezvoltării neuropsihiatrice a fătului nu este confirmată. În prezent, se acordă multă atenție siguranței medicamentelor antitiroidiene în timpul sarcinii. A fost dezvăluit un efect teratogen asupra fătului al propiltiouracilului, prin urmare se recomandă limitarea utilizării acestui medicament la primul trimestru. Sunt atinse problemele examinării și tratamentului femeilor însărcinate cu noduli tiroidieni.

Cuvinte cheie: glanda tiroidă, sarcină, hipotiroidism, tireotoxicoză, noduli tiroidieni.

Pentru citare: Shestakova T.P. Caracteristici ale examinării și tratamentului bolilor tiroidiene în timpul sarcinii. Starea curenta probleme (recenzie de literatură) // RMJ. 2017. Nr. 1. pp. 37-40

Diagnosticul și tratamentul tulburărilor glandei tiroide în timpul sarcinii: concepția actuală (o recenzie)
Shestakova T.P.

M.F. Vladimirskiy Moscova Regional Research and Clinical Institute, Moscova

Lucrarea trece în revistă aspectele legate de diagnosticul și tratamentul tulburărilor glandei tiroide în timpul sarcinii. Modificările fiziologice care sunt tipice sarcinii trebuie luate în considerare atunci când se examinează și se tratează femeile însărcinate. Este discutată estimarea intervalelor normale de TSH în sarcină. În prezent, apariția hipotiroidismului subclinic este în creștere. Indicațiile pentru tratamentul hipotiroidismului subclinic prin noi valori normale ale TSH nu sunt încă determinate. Levotiroxina de sodiu oferă efecte benefice femeilor însărcinate cu hipotiroidism subclinic și anticorpi anti-TPO. Influența hipotiroidismului subclinic asupra dezvoltării psihoneurologice fetale nu este evidentă. În prezent, siguranța agenților antitiroidieni în timpul sarcinii este de o importanță deosebită. A fost demonstrat efectul nerecunoscut anterior al propiltiouracilului asupra fătului. În plus, riscul de insuficiență hepatică din cauza propiltiouracilului este o problemă. Prin urmare, acest agent trebuie utilizat numai în primul trimestru de sarcină. În cele din urmă, lucrarea abordează algoritmii de examinare și abordările de tratament ale tulburărilor nodulare ale glandei tiroide la femeile însărcinate.

Cuvinte cheie: glanda tiroida, sarcina, hipotiroidism, tirotoxicoza, noduli glandei tiroide.

Pentru citat: Shestakova T.P. Diagnosticul și tratamentul tulburărilor glandei tiroide în sarcină: concepția actuală (o recenzie) // RMJ. 2017. Nr 1. P. 37–40.

O trecere în revistă a literaturii este dedicată diagnosticului și tratamentului bolilor tiroidiene în timpul sarcinii.

În prezent, s-au acumulat noi date care schimbă tactica de tratare a gravidelor cu hipotiroidism, tireotoxicoză și noduli tiroidieni.
Caracteristicile diagnosticului și tratamentului bolilor tiroidiene la femeile însărcinate sunt asociate cu modificări fiziologice inerente sarcinii. Aceste modificări se referă la metabolismul iodului, capacitatea de legare a serului sanguin de hormonii tiroidieni, aspectul și funcționarea placentei și activitatea sistemului imunitar.

Modificări fiziologice ale funcției tiroidei în timpul sarcinii

La examinarea și tratarea femeilor însărcinate cu boli tiroidiene, este necesar să se țină cont de modificările fiziologice inerente sarcinii. În timpul sarcinii, pierderea de iod din fluxul sanguin crește din cauza filtrării crescute în rinichi și a absorbției de iod de către placentă. În plus, nevoia de iod crește prin creșterea sintezei hormonilor tiroidieni. Concentrația de globulină care leagă tiroida (TSG) crește de la 5-7 săptămâni la 20 de săptămâni de gestație și rămâne crescută până la sfârșitul sarcinii. Ca urmare, TSH leagă mai mulți hormoni tiroidieni, ceea ce se manifestă printr-o creștere a fracției totale de T3 și T4. Fracțiunile libere ale hormonilor tiroidieni sunt mai puțin susceptibile la modificări, dar nivelul lor nu rămâne constant pe toată durata sarcinii. În primul trimestru, fracțiile libere ale T3 și T4 cresc ca urmare a efectului stimulator al gonadotropinei corionice asupra glandei tiroide, iar în al treilea trimestru, nivelul de T3 și T4 scade. Acest lucru nu se datorează atât unei scăderi reale a nivelului de hormoni, cât din cauza fluctuațiilor valorilor acestuia atunci când sunt determinate de metoda chimioluminiscentă cea mai frecvent utilizată. Precizia determinării concentrației de hormoni prin această metodă este redusă în cazul unui dezechilibru între fracțiile libere și cele legate. În timpul sarcinii, se modifică nu numai cantitatea de globulină care leagă tiroida, ci și albumina, ceea ce modifică raportul dintre fracțiile libere și legate ale hormonilor tiroidieni. Din acest motiv, unii cercetători recomandă utilizarea unei fracțiuni de hormoni totale care se corelează mai precis cu nivelurile hormonului de stimulare a tiroidei (TSH). Trebuie avut în vedere faptul că valorile normale ale T3 și T4 totale diferă la femeile însărcinate. Începând de la jumătatea sarcinii, nivelul T4 total este cu 50% mai mare decât nivelul de dinaintea sarcinii. Este mai dificil de determinat nivelul normal în timpul sarcinii între săptămânile a 7-a și a 16-a de sarcină, când nivelul T4 total se modifică dinamic. Se crede că începând din a 7-a săptămână, în fiecare săptămână ulterioară, nivelul T4 liber crește cu 5%; pe baza acesteia, este posibil să se calculeze limita superioară a normei pentru fracția totală de T4 conform formulei: (săptămâna de sarcină de la a 8-a la a 16-a - 7) × 5.
Dacă, totuși, se folosesc valorile fracțiilor libere, atunci trebuie luat în considerare faptul că la femeile însărcinate normele pentru hormonii tiroidieni diferă semnificativ cu diferite metode de determinare a hormonilor. De aceea, se recomanda ca fiecare laborator care efectueaza analize hormonale la gravide sa-si determine intervalul de referinta nu doar pentru fiecare trimestru de sarcina, ci si pentru fiecare metoda de testare folosita.
Gonadotropina corionică (hCG), produsă de placentă, are un efect stimulator asupra glandei tiroide datorită capacității sale de a interacționa cu receptorul TSH. Ca urmare, în primul trimestru, la vârful secreției de hCG, crește producția de hormoni tiroidieni și crește nu numai totalul, ci și fracția liberă de T3 și T4. În același timp, nivelul de TSH scade în funcție de mecanismul de feedback negativ. La majoritatea gravidelor apar modificări în cadrul valorilor de referință, dar la 1–3% dintre gravide, TSH și T4 liber depășesc limitele normale și apoi se dezvoltă tireotoxicoză gestațională tranzitorie, necesitând diagnostic diferențial cu gușă toxică difuză și alte boli însoțite de tireotoxicoza. Modificările nivelurilor hormonale rezultate din stimularea hCG dispar de obicei în săptămâna 18-20 de sarcină, dar în cazuri rare, TSH rămâne suprimat în trimestrul II și chiar III.

Iod și sarcină

Iodul este un oligoelement necesar pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Nevoia de iod crește în timpul sarcinii cu aproximativ 50%. Potrivit OMS, ioduria la femeile însărcinate ar trebui să fie în intervalul 150-249 µg/l. Recomandările pentru aportul suplimentar de iod de către femeile însărcinate rămân neschimbate: 250 micrograme de iod zilnic pe tot parcursul sarcinii. Într-o regiune cu deficiență ușoară de iod, acest lucru se realizează prin adăugarea a 200 de micrograme de iod în dietă sub formă de iodură de potasiu. Chiar și în zone precum Statele Unite, unde deficitul de iod este complet completat, se recomandă un aport suplimentar de 150 micrograme de iod pe zi în timpul sarcinii. Efectele pozitive ale refacerii deficitului de iod sunt o reducere a mortalității perinatale, o creștere a circumferinței capului nou-născuților, precum și o creștere a IQ-ului și mai ales o scădere a problemelor cu citirea și înțelegerea citirii.

Hipotiroidismul și sarcina

În ultimii ani, prevalența hipotiroidismului în rândul femeilor însărcinate a crescut la 15% din cauza formelor subclinice, în timp ce prevalența hipotiroidismului evident nu se modifică și este de 2,0–2,5%. Un studiu amplu din SUA a constatat o prevalență a hipotiroidismului de 2,5%. În Italia, incidența hipotiroidismului, ținând cont de cele subclinice, a fost de 12,5%.
Creșterea numărului de gravide cu hipotiroidism subclinic este în mare măsură asociată cu o modificare a normei pentru TSH în timpul sarcinii.
În 2011, Asociația Americană a Tiroidiei (ATA) a recomandat utilizarea la gravide a TSH specific fiecărui trimestru, determinat pentru fiecare grup etnic, sau utilizarea celor propuse: pentru primul trimestru - 0,1–2,5 mU/l, pt. al doilea trimestru - 0,2-3,0 mU / l, pentru trimestrul III - 0,3-3,0 mU / l. Ratele de referință propuse s-au bazat pe rezultatele a șase studii care au implicat un total de 5500 de femei însărcinate. Utilizarea valorilor recomandate de TSH a dus la o creștere naturală a incidenței hipotiroidismului subclinic. De exemplu, în China, în timpul tranziției la noi standarde, prevalența hipotiroidismului subclinic a ajuns la 28%. În acest sens, multe țări au efectuat propriile studii pentru a determina nivelurile normale de TSH la femeile însărcinate.
În prezent, numărul total de femei însărcinate care au luat parte la studiul stării tiroidei depășește 60 de mii. Studiile recent efectuate au arătat că normele TSH diferă în funcție de furnizarea regiunii cu iod, indicele de masă corporală și etnie.
Deci, în China, conținutul normal de TSH pentru primul trimestru a fost stabilit în intervalul 0,14-4,87 mU / l, la trecerea la acești indicatori, frecvența hipotiroidismului subclinic a fost de 4%. Date similare au fost obținute în Coreea, unde limita superioară a valorilor de referință a TSH a variat de la 4,1 mU/l în primul trimestru la 4,57 mU/l în al treilea trimestru. Rezultate similare au fost obținute într-un sondaj al femeilor însărcinate din Europa. Astfel, în Republica Cehă, nivelul TSH de 0,06–3,67 mU/L este recunoscut ca normă pentru primul trimestru de sarcină. Folosind acești indicatori, prevalența hipotiroidismului în rândul femeilor însărcinate a fost de 4,48%. Datele rezumative ale mai multor studii arată că, în primul trimestru de sarcină, limita superioară a TSH-ului normal este în intervalul de la 2,15 la 4,68 mU/l.
Pe baza unor studii recente, ATA recomandă ca, în absența unui interval de referință propriu, să se utilizeze criteriul utilizat în mod obișnuit de 4 mU/l ca limită superioară a TSH-ului normal sau, ținând cont de caracteristicile fiziologice ale gravidei, să se reducă această limită superioară cu 0,5 mU/l.
Hipotiroidismul manifest nu numai că reduce fertilitatea unei femei, dar afectează negativ cursul sarcinii și sănătatea fătului. Hipotiroidismul necompensat crește riscul de deces fetală (OR 1,26; 95% CI 1,1–1,44; p = 0,0008), naștere prematură (OR 1,96; 95% CI 1,4–2,73; p = 0,0008), preeclampsie și diabet gestațional (SAU mellitus 169). ; 95% CI 1,27–2,43; p=0,002), are un impact negativ asupra dezvoltării neuropsihiatrice a fătului. În același timp, numeroase studii au arătat că compensarea hipotiroidismului reduce riscul de complicații ale sarcinii pentru populația generală.
În cazul hipotiroidismului diagnosticat înainte de sarcină, este necesară ajustarea dozei de levotiroxină sodică în timpul sarcinii. Creșterea dozei este dictată de modificările fiziologice inerente sarcinii, dar depinde de mulți factori, în special de nivelul de TSH în momentul sarcinii și de cauza hipotiroidismului. Un sondaj al medicilor de la Societatea Europeană de Endocrinologie a arătat că aproximativ jumătate dintre medici (48%) ajustarea dozei de levotiroxină sodică este efectuată după monitorizarea TSH-ului în timpul sarcinii. Această abordare este acceptabilă la femeile conforme, când ajustarea dozei poate fi făcută pe baza rezultatelor unui test de sânge hormonal. Cu toate acestea, la femeile care vizitează neregulat medicul și controlează rareori starea hormonală, se recomandă o creștere preventivă a dozei de levotiroxină sodică cu 50% imediat după debutul sarcinii.
În prezent, problema impactului asupra evoluției sarcinii și asupra sănătății fetale a hipotiroidismului subclinic, adică o creștere izolată a TSH sau hipotiroxinemia izolată în timpul sarcinii, nu a fost rezolvată.
Pentru a decide dacă este necesar tratamentul activ al femeilor însărcinate cu hipotiroidism subclinic, în special cu o ușoară creștere a TSH în intervalul 2,5-5,0 mU / l, este necesar să se determine impactul acestei afecțiuni asupra gestației, sarcinii și fetale. sănătate. Studiile anterioare au arătat că hipotiroidismul subclinic crește rata avortului spontan în aceeași măsură ca și hipotiroidismul evident. Dar astfel de studii au fost puține și au inclus adesea femei însărcinate cu hipotiroidism subclinic și evident. Un studiu efectuat în Australia nu a evidențiat nicio dependență a complicațiilor sarcinii de creșterea TSH-ului cu 10 mU/l și o scădere izolată a T4 liber. Într-un alt studiu amplu pe mai mult de 5.000 de femei însărcinate, dintre care 3/4 aveau hipotiroidism subclinic, s-a demonstrat că avortul spontan a apărut mai des decât la femeile eutiroidiene din grupuri cu niveluri de TSH de la 5 la 10 mU/l în combinație cu anticorpi antitiroidieni sau fără astfel, în timp ce la valori mai mici ale TSH (2,5–5,22 mU/l), o creștere a frecvenței avorturilor spontane a fost observată numai în prezența anticorpilor împotriva TPO. În hipotiroidismul subclinic, avorturile spontane au apărut mai devreme în timpul sarcinii, comparativ cu cele cu eutiroidism. Acest studiu a confirmat rezultatele studiilor anterioare care arată că scăderea funcției tiroidiene în tiroidita autoimună are un impact asupra sarcinii. În absența unui titru crescut de anticorpi antitiroidieni, efectul TSH crescut asupra sarcinii nu a fost suficient dovedit.
Un alt aspect important este impactul hipotiroidismului subclinic asupra evoluției sarcinii și asupra sănătății fetale. Examinarea a peste 8.000 de gravide a evidențiat o incidență crescută a hipertensiunii gestaționale (OR 2,2) și a retardului de creștere intrauterină (OR 3,3), greutate fetală scăzută (OR 2,9) la gravidele cu hipotiroidism subclinic în comparație cu gravidele eutiroidiene. Date similare au fost obținute într-un alt studiu, care a confirmat că riscul total de rezultate adverse (naștere prematură sau avort spontan, greutate mică la naștere, preeclampsie) a fost crescut de 2 ori la gravidele cu hipotiroidism subclinic.
Influența hipotiroidismului necompensat asupra dezvoltării neuropsihiatrice a fătului, care are consecințe pe termen lung, este binecunoscută. Efectuate în ultimii 5 ani, studiile asupra femeilor însărcinate cu hipotiroidism subclinic, în special cu o ușoară creștere a TSH, nu au confirmat impact negativ la fruct. De asemenea, studiile intervenționale nu au arătat un efect pozitiv al tratamentului. Poate că acest lucru se datorează includerii în studiul femeilor însărcinate cu TSH de la 2,5 mU/l, care poate fi o variantă a normei pentru această populație. Al doilea factor limitativ este momentul inițierii tratamentului. În puținele studii care nu au confirmat un efect benefic al tratamentului, acesta a fost început în al doilea trimestru, care ar trebui considerat probabil cu debut tardiv.
Datele rezumative ale a 21 de studii privind efectul hipotiroidismului subclinic asupra evoluției și rezultatului sarcinii și asupra sănătății fetale au confirmat impactul negativ al deficienței de hormoni tiroidieni asupra evoluției și rezultatului sarcinii, în special în grupurile în care hipotiroidismul subclinic a fost combinat cu un titru ridicat. a anticorpilor antitiroidieni. În același timp, trebuie remarcat faptul că nu există suficiente date despre efectul hipotiroidismului subclinic asupra stării neuropsihiatrice a fătului de astăzi.
De asemenea, este de interes impactul hipotiroxinemiei izolate asupra sarcinii și sănătății fetale. V. Rohr în studiile timpurii a arătat că o scădere a T4 liber la femeile însărcinate în primul trimestru afectează dezvoltarea neuropsihiatrică a fătului. Un risc ridicat de naștere prematură, inclusiv înainte de a 34-a săptămână de sarcină, a fost găsit la femeile cu hipotiroxinemie la începutul sarcinii și anticorpi pozitivi la TPO în stadiile incipiente. Cu toate acestea, studiile randomizate nu au arătat un efect pozitiv al tratării hipotiroxinemiei izolate asupra rezultatelor sarcinii. Având în vedere lipsa datelor convingătoare privind efectul pozitiv al corectării hipotiroxinemiei izolate, tratamentul femeilor însărcinate cu astfel de anomalii de laborator nu este recomandat în prezent. În plus, este necesar să se țină cont de erorile frecvente de laborator în determinarea nivelului de T4 liber la femeile însărcinate.

tireotoxicoză și sarcină

Cauza principală a tireotoxicozei la gravide este gușa toxică difuză (DTG), care trebuie diferențiată de tireotoxicoza gestațională tranzitorie (TGT). THT este o afecțiune cauzată de suprastimularea glandei tiroide de către hCG. Prevalența THT este de 1-3% și depășește prevalența DTG, a cărei frecvență nu este mai mare de 0,2%. THT este asociat cu sarcini multiple și greață și vărsături de sarcină. Diagnosticul diferențial se bazează pe anamneză, examinare pentru identificarea simptomelor caracteristice DTG (gușă, oftalmopatie endocrină, mixedem pretibial), determinarea anticorpilor la receptorii TSH, studiul raportului dintre T3/T4 și TSH și hormonii tiroidieni în dinamică. Studiul hCG nu ne permite să diferențiem definitiv THT și DTZ.
Principala metodă de tratare a DTG în timpul sarcinii este conservatoare. În ultimii ani, o schimbare a abordărilor privind tratamentul femeilor însărcinate este asociată cu probleme de siguranță în utilizarea tireostaticelor. Unul dintre efectele secundare periculoase ale tireostaticelor este dezvoltarea agranulocitozei sau pancitopeniei. Această complicație se poate dezvolta în orice moment al tratamentului, dar este mai tipică în primele 90 de zile. La examinarea femeilor însărcinate care au primit tireostatice, s-a constatat că agranulocitoza și afectarea ficatului erau mult mai puțin frecvente decât în ​​populația generală (aproximativ 1 caz la 2500 de gravide). Cel mai frecvent efect secundar al utilizării tireostaticelor de către femeile însărcinate este patologiile fetale congenitale și, potrivit lui S. Anderson, acestea au apărut cu aceeași frecvență în timp ce luau propiltiouracil și metimazol. Cu toate acestea, într-un alt studiu, frecvența anomaliilor congenitale pe fondul propiltiouracilului nu a fost diferită de cea din grupul de control, în timp ce metimazolul a provocat mici embriopatii (aplazie cutanată la nivelul scalpului, atrezie esofagiană etc.). Se credea anterior că propiltiouracilul nu are un efect teratogen, dar rezultatele publicate recent ale unui studiu realizat de oamenii de știință danezi au arătat că nu este cazul. S-a constatat că la 2-3% dintre copii, dezvoltarea intrauterina care a avut loc în timpul administrării de propiltiouracil, se dezvoltă chisturi ale feței și gâtului, precum și patologie tractului urinar(chist renal, hidronefroză). Această patologie nu este diagnosticată în majoritatea cazurilor imediat după naștere, dar se manifestă clinic mult mai târziu, prin urmare, nu existau anterior informații despre efectul teratogen al propiltiouracilului. Având în vedere că propiltiouracilul provoacă anomalii de dezvoltare mai puțin severe, în prezent se recomandă utilizarea propiltiouracilului pentru tratamentul tireotoxicozei în primul trimestru de sarcină pentru a minimiza efectele secundare, iar metimazolul în trimestrul II și III.

Noduli tiroidieni și sarcină

Examinarea gravidelor cu noduli tiroidieni nu diferă de cea general acceptată. Cu toate acestea, unele caracteristici trebuie luate în considerare.
Este bine cunoscut faptul că volumul glandei tiroide crește în timpul sarcinii. Informațiile despre creșterea nodurilor și numărul lor sunt contradictorii. Într-un studiu recent, S. Sahin a arătat că dimensiunea nodurilor a crescut concomitent cu creșterea volumului total al glandei tiroide, fără a modifica numărul de noduri. La 6,6% dintre gravide, conform biopsiei prin puncție, a fost depistat cancer tiroidian (TC).
Datele privind prevalența cancerului tiroidian la femeile însărcinate variază în studii, ajungând performanta ridicata– 15–34%. Mai mult, potrivit unor date, cancerul tiroidian diferențiat s-a dovedit a fi mai agresiv, predispus la progresie și recidivă dacă au fost depistați în timpul sarcinii sau imediat după aceasta. Acest lucru s-a datorat prezenței receptorilor de estrogeni în tumoră. Cu toate acestea, într-un studiu ulterior, deși a fost confirmată agresivitatea crescută a cancerului tiroidian diferențiat constatat în timpul sarcinii, motivul pentru aceasta nu a fost stabilit. Nu a fost găsită nici o mutație BRAF, nici un receptor de estrogen.
Tratamentul chirurgical în timpul sarcinii pentru cancerul tiroidian este asociat cu o rată crescută de complicații și reprezintă o amenințare pentru făt. Potrivit ultimelor date, tratamentul chirurgical amânat până la sfârșitul sarcinii nu a dus la o scădere a speranței de viață față de cele operate în timpul sarcinii și nu a afectat rata de recidivă și persistența bolii. Astfel, dacă cancerul tiroidian este detectat în prima jumătate a sarcinii, atunci este indicat să se efectueze un tratament chirurgical în al doilea trimestru. Dacă nodul este găsit în a doua jumătate a sarcinii, atunci tratamentul chirurgical poate fi amânat până în perioada postpartum.

Screening pentru boli tiroidiene în timpul sarcinii

Dacă se face screening pentru boala tiroidiană la toate femeile însărcinate sau numai în grupurile de risc rămâne o chestiune de dezbatere. De cele mai multe ori, screening-ul selectiv ratează cazurile de hipotiroidism la femeile însărcinate. Într-un sondaj al medicilor americani, 42% dintre respondenți au raportat că efectuează un screening total al femeilor însărcinate pentru boli tiroidiene, 43% - doar în grupurile de risc și 17% - nu efectuează deloc. Medicii europeni evaluează în mare parte grupurile expuse riscului.
Astfel, cercetările sunt în curs de desfășurare pentru a clarifica nivelul normal de TSH în timpul sarcinii și pentru a determina semnificația patologică a unui TSH ușor crescut. Ținând cont de datele acumulate privind siguranța tireostaticelor, recomandările pentru utilizarea lor în timpul sarcinii s-au schimbat.

Literatură

1. Andreeva E.N., Grigoryan O.R., Larina A.A., Lesnikova S.V. Boli endocrineși sarcina în întrebări și răspunsuri, ed. Dedova I.I., Burumkulova F.F. // Moscova. E-noto. 2015. 272 ​​​​p. .
2. Soldin O.P., Tractenberg R.E., Hollowell J.G. et al. Schimbări specifice trimestrului în concentrațiile de hormon tiroidian matern, tirotropină și tiroglobulină în timpul gestației: tendințe și asocieri de-a lungul trimestrului în suficiența de iod // Tiroidă. 2004 Vol. 14. R. 1084-1090
3. Weeke J., Dybkjaer L., Granlie K. et al. Un studiu longitudinal al TSH-ului seric și al iodotironinelor totale și libere în timpul sarcinii normale // Acta Endocrinologica. 1982 Vol. 101. R. 531.
4 Alexander E., Pearce E., Brent G. et al. Liniile directoare ale Asociației Americane de Tiroidă pentru diagnosticul și managementul bolilor tiroidiene în timpul sarcinii si Postpartum // Tiroidă. 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
5. Dreval A.V., Shestakova T.P., Nechaeva O.A. Boli tiroidiene și sarcină // M.: Medicină. 2007. 80 p. .
6. Zimmermann M.B. Efectele deficitului de iod în sarcină și sugar // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012. Vol. 26 (Supliment 1). R. 108–117.
7. Blatt A.J., Nakamoto J.M., Kaufman H.W. Statutul național al testării hipotiroidismului în timpul sarcinii și postpartum // Jl of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012. Vol. 97. R. 777–784.
8. Altomare M., La Vignera S., Asero P. et al. Prevalența ridicată a disfuncției tiroidiene la femeile însărcinate // Jo of Endocrinological Investigation. 2013. Vol. 36. R. 407-411.
9. Stagnaro-Green D., Abalovich M., Alexander E. et al. Ghid ale Asociației Americane de Tiroidă pentru diagnosticul și managementul bolilor tiroidiene în timpul sarcinii și postpartum // Tiroidă. 2011 Vol. 21. doi: 10.1089/thy.2011.0087.
10. Li C., Shan Z., Mao J., Wang W. şi colab. Evaluarea funcției tiroidiene în timpul primului trimestru de sarcină: care este limita superioară rațională a TSH seric în timpul primului trimestru la gravidele chineze? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99. R. 73–79.
11. Bestwick J.P., John R., Maina A. et al. Hormonul de stimulare a tiroidei și tiroxina liberă în sarcină: exprimând concentrațiile ca multipli ai medianei (MoMs) // Clin Chim Acta. 2014. Vol. 430. R. 33–37.
12. La'ulu S.L., Roberts W.L. Diferențele etnice în intervalele de referință tiroidiene din primul trimestru // Clin Chem. 2011 Vol. 57. R. 913–915.
13. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Funcția tiroidiană în sarcină: ce este normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). R. 704–713.
14. Moon H.W., Chung H.J., Park C.M. et al. Stabilirea intervalelor de referință specifice trimestrului pentru hormonii tiroidieni la gravidele coreene // Ann Lab Med. 2015. Vol. 35(2). R. 198–204.
15. Springer D., Zima T., Limanova Z. Intervale de referință în evaluarea funcției tiroidiene materne în timpul primului trimestru de sarcină // Eur J Endocrinol. 2009 Vol. 160. R. 791-797.
16. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Funcția tiroidiană în sarcină: ce este normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). R. 704–713.
17. Taylor P, Lazarus J. Rezumatul rezultatelor adverse materne și ale descendenților asociate cu SCH în sarcină //Tyroid international. 2014. Vol. 2. R. 4–8.
18. Taylor P.N., Minassian C., Rehman A. et al. Nivelurile de TSH și riscul de avort spontan la femeile cu levotiroxină pe termen lung: un studiu comunitar // JCEM. 2014. Vol. 99. R. 3895–3902.
19. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. și colab. Tratamentul și screening-ul hipotiroidismului în sarcină: rezultatele unui sondaj european // Eur J Endocrinol. 2012. Vol. 166(1). R. 49–54.
20. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Creșterea ratei de pierdere a sarcinii la femeile negative la anticorpi tiroidieni cu niveluri de TSH între 2,5 și 5,0 în primul trimestru de sarcină // J Clin Endocrinol Metab/ 2010. Voi. 95. R. 44–48.
21. Benhadi N., Wiersinga W.M., Reitsma J.B. et al. Nivelurile mai ridicate de TSH matern în timpul sarcinii sunt asociate cu un risc crescut de avort spontan, deces fetal sau neonatal //Eur J Endocrinol. 2009 Vol. 160. R. 985–991.
22. Ong G.S., Hadlow N.C., Brown S.J. et al. Hormonul de stimulare a tiroidei măsurat concomitent cu testele de screening biochimic din primul trimestru prezice rezultate adverse ale sarcinii care apar după 20 de săptămâni de gestație? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99(12). P. 2668–2672.
23. Liu H., Shan Z., Li C. şi colab. Hipotiroidismul subclinic matern, autoimunitatea tiroidiană și riscul de avort spontan: un studiu de cohortă prospectiv // Tiroidă. 2014. Vol. 24(11). R. 1642–1649.
24. Chen L.M., Du W.J., Dai J. et al. Efectele hipotiroidismului subclinic asupra rezultatelor materne și perinatale în timpul sarcinii: un studiu de cohortă cu un singur centru al unei populații chineze // PLoS. 2014. Vol. 9(10). R. 1093–1094.
25. Schneuer F. J., Nassar N., Tasevski V. et al. Asocierea și acuratețea predictivă a nivelurilor serice ridicate de TSH în primul trimestru și rezultatele adverse ale sarcinii //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. R. 3115–3122.
26. Henrichs J., Ghassabian A., Peeters R.P., Tiemeier H. Maternal hypothyroxinemia and effects on cognitive functioning in childhood: how and why? //Clin Endocrinol (Oxf). 2013. Vol. 79. R. 152-162.
27. Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.L. et al. Hipotiroxinemia maternă în timpul sarcinii timpurii și dezvoltarea ulterioară a copilului: un studiu de urmărire de 3 ani //Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Vol. 59. R. 282-288.
28. Korevaar T.I., Schalekamp-Timmermans S., de Rijke Y.B. et al. Hipotiroxinemia și pozitivitatea anticorpilor TPO sunt factori de risc pentru nașterea prematură: studiul generației R // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). R. 4382–4390.
29. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. et al. Screening tiroidian antenatal și funcția cognitivă a copilăriei // N Engl J Med. 2012. Vol. 366(6). R. 493–501.
30. Ashoor G., Muto O., Poon L.C. et al. Funcția tiroidiană maternă în săptămânile de gestație 11-13 în sarcinile gemelare //Tiroidă. 2013. Vol. 23(9). R. 1165–1171.
31. Tan J.Y., Loh K.C., Yeo G.S., Chee Y.C. Hipertiroidismul tranzitoriu al hiperemezei gravidare // BJOG. 2002 Vol. 109. R. 683–688.
32. Yoshihara A., Noh J.Y., Mukasa K. et al. Nivelurile serice ale gonadotropinei corionice umane și nivelurile de hormoni tiroidieni în tirotoxicoza tranzitorie gestațională: este nivelul seric de hCG util pentru diferențierea dintre boala Graves activă și GTT? // Endocr J. 2015. Vol. 62(6). P. 557–560.
33. Nakamura H., Miyauchi A., Miyawaki N., Imagawa J. Analiza a 754 de cazuri de agranulocitoză indusă de medicamente antitiroidiene de peste 30 de ani în Japonia // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 12. R. 4776-4783.
34. Anderson S., Olsen J., Laurberg P. Efecte secundare ale medicamentelor antitiroidiene în populație și în sarcină // JCEM. 2016. Vol. 101(4). R. 1606–1614.
35. Yoshihara A., Noh J., Yamaguchi T. et al. Tratamentul bolii Graves" cu medicamente antitiroidiene în primul trimestru de sarcină și prevalența malformației congenitale // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97(7). P. 2396–2403.
36. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Birth defectes after pregnancy use of antithyroid drugs: a danish nationwide study // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). R. 4373–4381.
37. Laurberg P., Andersen S.L. Terapia bolii endocrine: consumul de medicamente antitiroidiene la începutul sarcinii și malformații congenitale: ferestre de timp de siguranță relativă și risc ridicat? // Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 171(1). R. 13–20.
38. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Severity of birth defects after propylthiouracil exposición la începutul sarcinii //Tyroid. 2014. Vol. 10. R. 1533-1540.
39. Sahin S.B., Ogullar S., Ural U.M. et al. Modificări ale volumului tiroidei și ale dimensiunii nodulare în timpul și după sarcină într-o zonă severă cu deficit de iod //Clin Endocrinol (Oxf). 2014. Vol. 81(5). R. 762–768.
40. Marley E.F., Oertel Y.C. Aspirația cu ac fin a leziunilor tiroidiene la 57 de femei însărcinate și postpartum // Diagn Cytopathol. 1997 Vol. 16. R. 122-125.
41. Kung A.W., Chau M.T., Lao T.T. et al. Efectul sarcinii asupra formării nodulilor tiroidieni // J Clin Endocrinol Metab. 2002 Vol. 87. R. 1010-1014.
42. Vannucchi G., Perrino M., Rossi S. et al. Caracteristici clinice și moleculare ale cancerului tiroidian diferențiat în timpul sarcinii // Eur J Endocrinol. 2010 Vol. 162. R. 145-151.
43. Messuti I., Corvisieri S., Bardesono F. et al. Impactul sarcinii asupra prognosticului cancerului tiroidian diferențiat: caracteristici clinice și moleculare //Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 170(5). R. 659–666.
44. Uruno T., Shibuya H., Kitagawa W. et al. Momentul optim al intervenției chirurgicale pentru cancerul tiroidian diferențiat la femeile însărcinate // World J Surg. 2014. Vol. 38. R. 704-708.
45. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Tratamentul și screening-ul hipotiroidismului în sarcină: rezultatele unui sondaj european // European Journal of Endocrinology. 2012. Vol. 16. R. 649-54.

Sarcina este o condiție specială pentru o femeie. Această afecțiune este fiziologică (adică normală), dar în același timp necesită foarte multe cheltuieli din partea organismului și implică toate organele și sistemele. Astăzi vom vorbi despre cum decurge sarcina pe fondul bolilor tiroidiene și despre cum sarcina poate provoca afecțiuni precum hipotiroidismul și tirotoxicoza.

Ce este o glanda tiroida?

Glanda tiroidă, în ciuda dimensiunilor reduse, este un organ extrem de important al secreției interne (organ hormonal). Glanda tiroidă este formată din doi lobi și un istm, situat pe suprafața frontală a gâtului. Funcțiile glandei tiroide includ sinteza și secreția de hormoni.

Hormoni tiroidieni: tiroxina (T4) si triiodotironina (T3). Hormonul care reglează producerea acestor hormoni este sintetizat într-o parte specială a creierului (glanda pituitară) și se numește TSH (hormon de stimulare a tiroidei).

Hormonii tiroidieni sunt implicați în aproape toate tipurile de metabolism (în special proteine ​​și metabolismul energetic), sinteza vitaminelor (vitamina A din ficat) și, de asemenea, participă la reglarea producției de alți hormoni. Toți hormonii tiroidieni conțin atomi de iod, așa că iodul apare în mulți medicamente utilizat pentru tratament (administrare profilactică de preparate cu iodură de potasiu, iod radioactiv pentru tratamentul tumorilor tiroidiene).

Efectul sarcinii asupra glandei tiroide

Glanda tiroidă în timpul sarcinii crește în dimensiune și își îmbunătățește funcțiile. Tiroxina este produsa cu 30 - 50% mai mult fata de nivelul initial. Funcția fiziologică a glandei tiroide începe de la cele mai timpurii date, deoarece un nivel suficient de hormoni tiroidieni afectează drastic creșterea și dezvoltarea fătului (vă vom spune mai multe despre efectul hormonilor tiroidieni asupra dezvoltării copilului mai jos), iar depunerea tuturor sistemelor de viață are loc în primele 12 săptămâni. Prin urmare, este foarte important să abordați sarcina cu o glandă sănătoasă, sau o stare compensată dacă există vreo boală.

În zonele endemice pentru gușă și hipotiroidism, este necesar să se primească profilaxie cu iod chiar și în pregătirea pentru sarcină și apoi întreaga perioadă de gestație și lactație. O zonă endemică este o zonă în care predomină anumite boli, prezența bolilor nu este asociată cu migrarea populației sau cu introducerea bolii din exterior. De exemplu, în cazul nostru, regiunile endemice vor fi: Teritoriul Krasnoyarsk, Republica Sakha, Buriația, regiunile Tyva, Perm și Orenburg, Altai, Transbaikalia (deficiența de iod este detectată la 80% din populație).

Mărirea în dimensiune a glandei tiroide se datorează aportului crescut de sânge care este necesar pentru a asigura o funcție crescută. În Egiptul antic, un fir subțire de mătase era legat de gâtul unei fete care tocmai se căsătorise și observase. Când firul s-a rupt, a fost considerat un semn de sarcină.

Bolile tiroidiene se împart în cele care apar cu scăderea funcției și, dimpotrivă, cu producția excesivă de hormoni. Separat, se iau în considerare bolile oncologice ale glandei tiroide, acestea sunt cancerul și chisturile tiroidiene.

Diagnosticul bolilor tiroidiene

În primul rând, o femeie însărcinată cu suspiciune de orice boală tiroidiană ar trebui să fie examinată de un endocrinolog. El efectuează un sondaj al pacientului pentru a colecta plângeri caracteristice, o examinare generală (culoarea pielii, umiditate sau, dimpotrivă, piele uscată și mucoase, tremor de mână, umflare, dimensiunea fisurii palpebrale și gradul de închidere a acesteia, mărirea vizuală a tiroidei glanda și partea din față a gâtului), palparea glandei tiroide (o creștere a dimensiunii acesteia, o îngroșare izolată a istmului glandei, consistență, durere și mobilitate, prezența nodurilor mari).

1. Nivelul hormonilor tiroidieni. TSH (hormonul de stimulare a tiroidei) este un indicator care este utilizat pentru screening-ul bolilor tiroidiene, dacă acest indicator este normal, atunci cercetările ulterioare nu sunt indicate. Acesta este cel mai precoce marker al tuturor bolilor tiroidiene dishormonale.

Norma TSH la femeile însărcinate este de 0,2 - 3,5 μUI / ml

T4 (tiroxina, tetraiodotironina) circulă în plasmă sub două forme: liber și legat de proteinele plasmatice. Tiroxina este un hormon inactiv, care în procesul de metabolism este transformat în triiodotironină, care are deja toate efectele.

Norma T4 gratuit:

I trimestru 10,3 - 24,5 pmol / l
trimestrul II, III 8,2 - 24,7 pmol/l

Norma generala T4:

I trimestru 100 - 209 nmol/l
Trimestrele II, III 117 - 236 nmol/l

Norma TSH, T4 liber și T4 total la femeile însărcinate diferă de normele generale pentru femei.

Tz (triiodotironina) se formează din T4 prin separarea unui atom de iod (au fost 4 atomi de iod per 1 moleculă de hormon, iar acum sunt 3). Triiodotironina este cel mai activ hormon tiroidian, este implicat în procesele plastice (construcția țesuturilor) și energetice. T3 este de mare importanță pentru metabolism și schimbul de energie în țesuturile creierului, țesutului inimii și oaselor.

Norma T3 liber 2,3 - 6,3 pmol/l
Norma T3 total 1,3 - 2,7 nmol/l

2. Nivelul de anticorpi la diferite componente ale glandei tiroide. Anticorpii sunt proteine ​​de protecție pe care organismul le produce ca răspuns la pătrunderea unui agent agresiv (virus, bacterie, ciupercă, corp străin). În cazul bolilor tiroidiene, organismul manifestă o agresivitate imună față de propriile celule.

Pentru diagnosticul bolilor tiroidiene se folosesc indicatori de anticorpi la tiroglobulină (AT la TG) și anticorpi la tiroperoxidază (AT la TPO).

Norma de la AT la TG până la 100 UI / ml
Norma AT la TPO până la 30 UI/ml

Dintre anticorpii pentru diagnostic, este recomandabil să se investigheze anticorpii la peroxidaza tiroidiană sau ambele tipuri de anticorpi, deoarece transportul izolat de anticorpi la tiroglobulină este rar și are o valoare diagnostică mai mică. Transportul de anticorpi la peroxidaza tiroidiană este o situație foarte frecventă care nu indică o patologie specifică, dar purtătorii acestor anticorpi dezvoltă tiroidita postpartum în 50% din cazuri.

3. Ecografia glandei tiroide. Examinarea cu ultrasunete determină structura glandei, volumul lobilor, prezența nodurilor, chisturii și a altor formațiuni. Cu doplerometrie, se determină fluxul de sânge în glandă, în noduri individuale. Ecografia este efectuată în timpul diagnosticului primar, precum și în dinamică pentru a monitoriza dimensiunea lobilor sau a nodurilor individuale.

4. Biopsie prin puncție - aceasta este luarea unei analize exact de la focar (nodul sau chist) cu un ac subțire sub control ecografic. Lichidul rezultat este examinat microscopic pentru a căuta celule canceroase.

Radionuclizi și metode radiologice în timpul sarcinii sunt strict interzise.

Sarcina din cauza hipotiroidismului

Tratament

Tratamentul se efectuează cu medicamente tireostatice de două tipuri, derivați de imidazol (tiamazol, mercasolil) sau propiltiouracil (propicil). Propiltiouracilul este medicamentul de elecție în timpul sarcinii, deoarece pătrunde în bariera placentară într-o măsură mai mică și afectează fătul.

Doza de medicament este selectată astfel încât să se mențină nivelul hormonilor tiroidieni la limita superioară a normalului sau ușor peste acesta, deoarece în doze mari care conduc la T4 valori normale, aceste medicamente traversează placenta și pot duce la suprimarea funcției tiroidei fetale și la formarea gușii la făt.

Dacă o femeie însărcinată primește tireostatice, atunci alăptarea interzis, deoarece medicamentul pătrunde în lapte și va fi toxic pentru făt.

Singura indicație pentru tratamentul chirurgical (îndepărtarea glandei tiroide) este intoleranța la tireostatice. Tratamentul chirurgical in primul trimestru este contraindicat, conform indicatiilor vitale, operatia se efectueaza incepand din trimestrul II. După operație, pacientului i se prescrie terapie de substituție hormonală cu levotiroxină pe viață.

Ca terapie concomitentă, beta-blocantele (betaloc-ZOK) sunt adesea prescrise cu selectarea unei doze individuale. Acest medicament încetinește bătăile inimii prin blocarea receptorilor de adrenalină și, prin urmare, reduce sarcina asupra inimii și previne dezvoltarea insuficienței cardiace și a hipertensiunii arteriale.

Femeile însărcinate cu patologie cardiacă dezvoltată pe fundalul tireotoxicozei sunt supuse managementului comun de către un obstetrician - ginecolog, endocrinolog și cardiolog.

Prevenirea

Din păcate, este imposibil să previi această afecțiune ca boală independentă. Dar te poți proteja pe tine și copilul nenăscut cât mai mult posibil, poți minimiza riscul de complicații dacă știi despre boală înainte de sarcină și poți începe tratamentul în timp util.

Tumori ale glandei tiroide

Detectarea primară a tumorilor tiroidiene în timpul sarcinii este o raritate. În ceea ce privește diagnosticul, nu se schimbă nimic, este necesar să se determine nivelul hormonilor tiroidieni, să se efectueze o ecografie.

Diagnosticul diferențial între chisturile glandelor și neoplasmele maligne se realizează folosind o puncție a formațiunii sub control cu ​​ultrasunete. Conform rezultatelor examen citologic se va pune diagnosticul.

Chisturile glandei tiroide cu un nivel normal de hormoni și un rezultat negativ al puncției (adică nu au fost găsite celule canceroase) sunt supuse observației.

Tumorile glandei tiroide sunt supuse observării și tratamentului de către un medic oncolog. Posibilitatea prelungirii sarcinii pe fondul unui neoplasm malign al glandei tiroide este decisă la consiliu, dar decizia finală este întotdeauna luată de pacienta însăși.

Hipotiroidismul si tirotoxicoza nu te priveaza de posibilitatea de a da viata bebelusului dorit, ci doar iti cer sa fii mult mai disciplinata in raport cu sanatatea ta. Bolile tiroidiene nu sunt o contraindicație categorică pentru nașterea independentă. Planifică-ți sarcina din timp. Abordați-o cu încredere în sănătatea dumneavoastră sau într-o stare compensată de boli cronice, nu ratați vizitele la obstetrician-ginecolog, endocrinolog și alți medici specialiști și urmați recomandările acestora. Ai grijă de tine și fii sănătos!

Medicul obstetrician-ginecolog Petrova A.V.

Întoarcere