Tulburări urogenitale. Tulburări genito-urinale în climaterie: rezolvarea problemei Atrofia mucoasei tractului urinar la femeile aflate în postmenopauză

Tulburări urogenitale (UGR) în menopauză- un complex de simptome asociate cu dezvoltarea proceselor atrofice și distrofice în țesuturile și structurile dependente de estrogen ale treimii inferioare a tractului genito-urinar: vezica urinară, uretra, vaginul, aparatul ligamentar al pelvisului mic și mușchii podelei pelvine.

vezică hiperactivă- o afecțiune caracterizată prin contracții involuntare ale detrusorului în timpul umplerii acestuia, care pot fi fie spontane, fie provocate.

Nevoia imperativă de a urina- aparitia unei nevoi puternice, neasteptate de a urina, care, daca este imposibil de implementat, duce la NM (NM imperativ sau urgent).

Adevărata incontinență urinară (IU) cu stres(așa-numita IU de stres este o pierdere involuntară de urină asociată cu efortul fizic, dovedită obiectiv și care provoacă probleme sociale și/sau de igienă.

NM mixt - o combinație de NM stresant și imperativ cu o predominanță a unuia dintre ele.

SINONIME

Atrofie urogenitală.

EPIDEMIOLOGIE

UGR apare la 30% dintre femeile cu vârsta peste 55 de ani și la 75% dintre femeile cu vârsta peste 70 de ani. 70% dintre femeile cu vezică hiperactivă notează relația dintre apariția UGR și debutul menopauzei.

Factorii de risc specifici pentru dezvoltarea UGR în menopauză includ:

deficit de estrogen;
predispoziție ereditară (cu tipuri variate NM).

CLASIFICARE

Nu există o clasificare unică a UGR. După gravitate se disting:

UGR ușoară;
UGR moderată;
UGR severă.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ

Dezvoltarea UGR în menopauză se bazează pe o deficiență a hormonilor sexuali, în primul rând estrogeni.
S-a dovedit că receptorii androgeni, ER și PR sunt prezenți în aproape toate structurile tractului urogenital, cum ar fi
Cum:

treimea inferioară a ureterelor;
vezică;
stratul muscular al plexurilor coroide ale uretrei și uroteliului;
uter;
mușchii și epiteliul vaginului;
vasele vaginale;
mușchii planșeului pelvin și ligamentele pelvine.

Distribuția lor nu este aceeași peste tot, iar densitatea este mult mai mică decât în endometru.

Dezvoltarea simultană a proceselor atrofice asociate cu deficit progresiv de estrogen în aceste țesuturi determină o combinație atât de frecventă de simptome AV și atrofie cistouretrală la majoritatea pacienților.

Principalele legături în patogeneza UGR:

încălcarea proliferării epiteliului vaginului și uretrei, scăderea sintezei glicogenului, modificarea naturii secreției vaginale (dispariția lactobacililor, creșterea pH-ului), posibila adăugare a unei infecții secundare;
încălcarea alimentării cu sânge a peretelui vezicii urinare, uretrei, peretelui vaginal, dezvoltarea ischemiei detrusorului, uretrei, vaginului, reducerea transsudației;
încălcări ale sintezei și metabolismului colagenului în aparatul ligamentar al pelvisului mic, modificări distructive ale acestuia, pierderea elasticității, fragilitate. Ca rezultat - omiterea pereților vaginului și încălcarea mobilității și poziției uretrei, dezvoltarea NM sub tensiune;
o scădere a numărului de receptori α și β-adrenergici în uretra, gât și fundul vezicii urinare;
o modificare a sensibilității receptorilor muscarinici la acetilcolină, o scădere a sensibilității miofibrilelor la norepinefrină, o scădere a volumului masei musculare și a activității contractile a miofibrilelor, atrofia acestora.

Combinația acestor modificări duce la dezvoltarea simptomelor AV, atrofie cistouretrală, NM la efort și vezică hiperactivă. Ele contribuie la formarea unei stări de disconfort psihosocial, care se caracterizează printr-o combinație de factori externi (sociali) și interni (psihologici) care se dezvoltă pe fondul dezvoltării tulburărilor în zona urogenitală.

IMAGINĂ CLINICĂ

În tabloul clinic al UGR în menopauză, există:

simptome asociate cu AV;
tulburări de urinare.

Simptome asociate cu AV:

uscăciune, mâncărime, arsuri în vagin;
dispareunie (durere în timpul actului sexual);
scurgeri vaginale recurente;
reperarea contactului;
prolapsul pereților anterior și posterior ai vaginului.

Tulburările urinare includ:

polakiurie (urinat de mai mult de 6-8 ori pe zi);
nicturie (urinat în timpul nopții de mai mult de 2 ori pe noapte);
cistalgie (urinat frecvente, dureroase, în absența semne obiective leziuni ale vezicii urinare);
NM la tensiune;
nevoia imperativă de a urina;
imperativ NM.

Simptomele tipice ale vezicii urinare hiperactive includ:

polakiurie;
nicturie;
impuls imperativ de a urina și/sau NM imperativ.

La 78% dintre pacienți, simptomele AV sunt combinate cu tulburări de urinare. Cu un grad ușor de UGR, simptomele AV sunt combinate cu polakiurie, nicturie și cistogie. UGR moderat se referă la afecțiunile în care simptomele AV, cistouretrită și IU adevărată în timpul efortului sunt combinate. UGR severă se caracterizează printr-o combinație de simptome de AV, cistouretrită și IU mixtă.

DIAGNOSTICĂ

În diagnosticul AV, pe lângă simptomele clinice caracteristice, următoarele sunt importante:

pH-ul conținutului vaginal egal cu 6-7;
subțierea mucoasei vaginale cu colorare neuniformă de Lugol cu o soluție de glicerină ©, o rețea capilară extinsă în submucoasă (conform colposcopiei);
indicele de stare vaginală (Tabelul 26-2).

Index de stare vagin	Elasticitate	transudat	pH	Stat	Umiditatea epiteliului
1 punct - cel mai mare gradul de atrofie	Absent	Absent	>6,1	peteșii, sângerare	uscăciune severă, suprafata este inflamata
2 puncte - pronunțat atrofie	Slab	Rare suprafaţă, galben	5,6–6	Sângerare la a lua legatura	uscăciune severă, suprafata nu este inflamata
3 puncte - moderat atrofie	Mediu	Suprafață, albă	5,1– 5,5	Sângerare la răzuire	Minim
4 puncte - minor atrofie	Bun	Moderat, alb	4,7–5	Aspru, subțire epiteliu	Moderat
5 puncte - normal	Excelent	Alb suficient	<4,6	Epiteliu normal	Normal

Când diagnosticați tulburările urinare, utilizați:

D. Scala Barlow în 5 puncte (pentru a determina intensitatea polakiuriei, nicturiei, cistogiei):
♦ 1 punct - încălcări minime care nu afectează viața de zi cu zi;
♦2 puncte - disconfort care afectează periodic viața de zi cu zi;
♦3 puncte - încălcări moderate;
♦4 puncte - abateri grave;
♦5 puncte - abateri extrem de grave;
jurnal de urinare (evaluează frecvența polakiuriei, nicturiei, scurgerii de urină în timpul stresului sau nevoia imperioasă de a urina);
studiu urodinamic complex (estimarea volumului fiziologic și cistometric al vezicii urinare, viteza maximă a fluxului de urină, presiunea maximă în uretra, indicele de rezistență al uretrei, prezența sau absența creșterilor bruște de presiune a uretrei și a detrusorului) .

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial al UGR cu următoarele boli:

vaginită nespecifică și specifică;
cistita bacteriana, bacteriurie;
obstrucție intravezicală cauzată de cauze organice;
boli care duc la o încălcare a inervației vezicii urinare:
♦diabet zaharat;
♦ encefalopatie de diverse etiologii;
♦boli ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării;
♦ boala Alzheimer;
♦ boala Parkinson;
♦ tulburări ale circulaţiei cerebrale.

TRATAMENT

Alegerea regimului de tratament depinde de predominanța anumitor manifestări clinice și de combinarea acestora cu diferite tipuri de IU.

HRT este baza tratamentului UGR. Regimurile de tratament sunt selectate individual, ținând cont de indicații și contraindicații, stadiul menopauzei, tipul de menopauză (chirurgical sau natural).

Tratamentul complex al diferitelor tulburări de urinare, în plus față de HRT, include utilizarea diferitelor medicamente care au un efect selectiv asupra receptorilor mholino și α-adrenergici ai tractului genito-urinar.

TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ

Durata HRT sistemică pentru UGR este de 5-7 ani.

Principiile de bază ale HRT:

Toate femeile ar trebui să fie informate cu privire la posibilul impact al deficitului de estrogen pe termen scurt și pe termen lung asupra organismului. Femeile trebuie, de asemenea, informate despre efectele pozitive ale HRT, contraindicațiile și efectele secundare ale HRT.
Utilizați numai estrogeni naturali și analogii acestora. Dozele de estrogeni sunt mici și corespund celor din faza incipientă și mijlocie a proliferării la femeile tinere.
Combinația obligatorie de estrogeni cu progestageni (cu uterul conservat) împiedică dezvoltarea HPE.
Pentru a asigura efectul clinic optim cu reacții adverse minime, este extrem de important să se determine cele mai potrivite doze optime, tipuri și căi de administrare a medicamentelor hormonale.

Există trei moduri principale de HRT:

monoterapia cu estrogeni sau gestageni;
terapie combinată (medicamente cu estrogen progestativ) într-un mod ciclic;
terapie combinată (medicamente cu estrogen progestativ) în regim monofazic continuu.

În plus față de sau ca alternativă la HRT sistemică, poate fi efectuată terapia topică cu estrogeni (estriol).

Producătorul Ovestin © (Compania Organon) recomandă utilizarea medicamentului un supozitor sau o doză de cremă o dată pe zi timp de 3 săptămâni. Apoi, terapia de întreținere se efectuează cu un supozitor sau o doză de cremă pe zi de 2 ori pe săptămână.

În practică, au fost testate cu succes și alte regimuri de tratament: estriol, cremă sau supozitoare, în vagin 0,25–0,5 mg la 3 luni, apoi de 2 ori pe săptămână în mod constant.
Nu există contraindicații pentru terapia locală cu estrogeni; dacă este necesar, acest tratament poate fi efectuat pe viață.

ROLUL OVESTIN © ÎN TRATAMENTUL TULBURĂRILOR UROGENITALE ESTROGENE*

În cazul tulburărilor urogenitale izolate cauzate de deficiența de estrogen, este indicată utilizarea medicamentului Ovestin®. Ovestin © conține estriol - un estrogen cu activitate selectivă în raport cu tractul urogenital. Un avantaj important al estriolului în comparație cu alți estrogeni este că timpul său de legare la receptori nu depășește 4 ore.Acest lucru este suficient pentru a oferi un efect uro și vagotropic pozitiv, dar nu suficient pentru a dezvolta procese proliferative în uter și țesutul glandei mamare.

Estriolul determină normalizarea epiteliului și astfel contribuie la restabilirea microflorei normale și a pH-ului vaginului. Ca urmare, rezistența epiteliului la procesele infecțioase și inflamatorii crește.

Indicații de utilizare: atrofie a membranei mucoase a tractului urinar inferior cauzată de deficiența de estrogen: durere în timpul actului sexual, uscăciune, mâncărime; prevenirea reapariției proceselor infecțioase ale vaginului, uretrei și vezicii urinare, creșterea frecvenței urinare și a durerii în timpul urinării, incontinență urinară ușoară, terapie pre și postoperatorie la femeile aflate în postmenopauză, în timpul operațiilor cu acces vaginal.

Cu rezultate neclare ale examinării citologice a colului uterin pe fondul modificărilor atrofice.

Contraindicații: sarcină, tumoră estrogen-dependentă diagnosticată sau suspectată, sângerare vaginală de etiologie necunoscută, afectare a funcției hepatice, antecedente actuale și trecute de tromboză (venoasă și arterială).

Efect secundar: ca orice medicament aplicat pe membrana mucoasă, Ovestin © poate provoca iritații sau mâncărimi locale. În cazuri rare, a fost observată tensiune sau durere a glandelor mamare. De regulă, aceste reacții adverse dispar după primele săptămâni de tratament, ele pot indica numirea unei doze prea mari de medicament.

Ovestin © este disponibil sub formă de supozitoare vaginale (1 supozitor conține 0,5 mg estriol), cremă (1 g - 1 mg estriol, ceea ce corespunde la 0,5 mg per doză pentru administrare) și tablete (1 comprimat 2 mg estriol) . Doza terapeutică de Ovestin © (cremă, supozitoare): 0,5 mg zilnic timp de 2-3 săptămâni. Doza de întreținere de Ovestin © (cremă, supozitoare): 0,5 mg două
o dată pe săptămână pentru o lungă perioadă de timp.

Formele locale de Ovestin © sunt enumerate ca medicamente OTC.

TERAPIA MEDICAMENTELOR AFECTATĂ DIRECT STAREA FUNCȚIONALĂ A VEZICII ȘI A CANALULUI URINAR

Mholinoliticele dau un efect antispastic, normalizează tonusul urinar și al uretrei, sunt utilizate pentru simptomele vezicii urinare hiperactive. Durata tratamentului este stabilită individual:

oxibutinină în interior înainte de masă 5 mg de 1-3 ori pe zi, 11-12 luni;
tolterodină 2 mg oral de 2 ori pe zi, 1-12 luni;
clorură de trospiu pe cale orală 5–15 mg/zi în 2–3 prize, 1–12 luni;
solifenacină 5 mg oral o dată pe zi.

Ultimul medicament are posibilitatea de dozare flexibilă. Doza inițială de 5 mg, dacă aceasta nu este suficientă, puteți crește doza la 10 mg / zi (5 mg de 2 ori pe zi).
α1Agonisti adrenergici cresc tonusul uretrei și a gâtului vezicii urinare, sunt utilizați pentru a trata UI cu tensiune: midodrine în interiorul 2,5 mg de 2 ori pe zi timp de 1-2 luni. M, Ncholinomimetice măresc tonusul vezicii urinare, sunt prescrise pentru hipo și atonia detrusorului: bromură de distigmină oral cu 30 de minute înainte de micul dejun 5-10 mg 1 dată pe zi, durata tratamentului este determinată individual.

ALTE MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TERAPIA COMPLEXĂ A UGR

În terapia complexă a diferitelor tipuri de NM, sunt utilizate și medicamente care îmbunătățesc microcirculația, medicamente nootrope, antidepresive și AINS (cu simptome de vezică hiperactivă, în special în combinație cu AB):

pentoxifilină în interiorul 100-400 mg de 2-3 ori pe zi timp de 1-3 luni;
piracetam în interiorul 400-800 mg de 3 ori pe zi timp de 1-3 luni;
sertralină 50 mg oral o dată pe zi timp de 1-3 luni;
tianeptină în interiorul 12,5 mg de 2-3 ori pe zi timp de 1-3 luni;
fluoxetină pe cale orală dimineața 20–40 mg/zi timp de 1–3 luni;
citalopram 10-20 mg oral o dată pe zi timp de 1-3 luni;
diclofenac în interior, doza inițială de 50-100 mg / zi pentru 1-2 doze;
ibuprofen 200-400 mg oral de 1-2 ori pe zi timp de 1-3 luni;
indometacin în interiorul 25-50 mg de 2-3 ori pe zi timp de 1-3 luni;
naproxen 250 mg oral de două ori pe zi timp de 1-3 luni

Eficacitatea tratamentului este evaluată prin dinamica manifestărilor clinice și a datelor de examinare (după 3 luni), și anume:

jurnal de urinare;
numărul de puncte pe scara D. Barlow;
indicele de stare vaginală;
examen colposcopic;
studiu urodinamic complex (după 3 și 6 luni de tratament).

Efectele secundare ale tratamentului depind de tipul de medicamente utilizate și se referă la efectele secundare ale fiecărui medicament specific.

PROGNOZA

Cu alegerea corectă a terapiei, prognosticul este favorabil.

BIBLIOGRAFIE

Balan V.E. Tulburări urogenitale în menopauză: clinică, diagnostic și tratament: Dis. ...dra miere. Științe. - M., 1998.
Velikaya S.V. Îmbunătățirea diagnosticului și tratamentului tulburărilor de urinare imperative la femeile cu tulburări urogenitale în menopauză: Dis. ... cand. Miere. Științe. - M., 2003. - 156 p.
Tikhomirova E.V. Caracteristicile clinicii si tratamentul afectiunilor urogenitale in perimenopauza: Dis. ... cand. Miere. Științe. - M., 2005. - 168 p.

Schimbări în structura demografică a societății în a doua jumătate a secolului XX. a dus la o creștere a ponderii femeilor din grupa de vârstă mai înaintată în populație. Numărul femeilor care intră în menopauză crește în fiecare an. Dacă 75 de ani este considerat 100%, atunci durata perioadei prepubertale este de 16%, perioada reproductivă este de 44%, perioada premenopauză este de 7%, iar perioada postmenopauză este de 33% (H. Haney, 1986). Adică, o femeie își petrece mai mult de o treime din viață într-o stare de deficiență a hormonilor sexuali feminini. Menopauza, deși nu este o boală în sine, duce la un dezechilibru endocrin în corpul unei femei, provocând bufeuri, iritabilitate, insomnie, tulburări urogenitale și un risc crescut de osteoporoză și boli cardiovasculare. Toate aceste date indică necesitatea dezvoltării unui număr de măsuri medicale și sociale pentru protejarea sănătății, menținerea capacității de muncă și a unei calități decente a vieții pentru femeile în perioada peri- și postmenopauză.

În ultimii ani, problema tulburărilor urogenitale a devenit lider în simptomatologia tulburărilor de menopauză, ceea ce este asociat cu impactul negativ pronunțat al acestora asupra calității vieții femeilor aflate în postmenopauză. Incidența afecțiunilor urogenitale legate de vârstă ajunge la 30%. În perioada de perimenopauză, tulburările urogenitale apar la 10% dintre femei, în timp ce la grupa de vârstă 55-60 de ani - la 50%. Până la vârsta de 75 de ani, deja 2/3 dintre femei experimentează disconfort urogenital, iar după 75 de ani este dificil să întâlnești o femeie care nu a experimentat simptome individuale ale tulburărilor urogenitale.

Tulburările urogenitale în menopauză sunt un complex simptomatic de modificări secundare asociate cu dezvoltarea proceselor atrofice și distrofice în țesuturile și structurile dependente de estrogen ale treimii inferioare a tractului genito-urinar, vezicii urinare, uretrei, vaginului, aparatului ligamentar al pelvisului mic și pelvin. muschii podelei.

O creștere progresivă cu vârsta a incidenței atrofiei urogenitale este asociată cu modificări metabolice ireversibile legate de vârstă, care se dezvoltă pe fondul deficienței de estrogen. Vaginul, uretra, vezica urinară și treimea inferioară a ureterelor sunt de aceeași origine embrionară și se dezvoltă din sinusul urogenital. Aceasta explică prezența receptorilor pentru estrogeni, progesteron și androgeni în mușchi, mucoase, plexuri coroide ale vaginului, vezicii urinare și uretrei, precum și în mușchii și aparatul ligamentar al pelvisului mic.

Procesele de îmbătrânire ale tractului urogenital se dezvoltă în două direcții:

dezvoltarea predominantă a vaginitei atrofice;
dezvoltarea predominantă a cistouretritei atrofice, cu sau fără simptome de afectare a controlului urinar.

Vaginita atrofică apare ca urmare a deficienței de estrogen și se caracterizează printr-o subțiere bruscă a mucoasei vaginale, încetarea proceselor proliferative în epiteliul vaginal, o scădere a producției de glicogen de către celulele epiteliale, o scădere sau dispariția completă a lactobacililor și o creștere. în pH-ul vaginal (vezi).

Principalele manifestări clinice ale vaginitei atrofice sunt uscăciunea și mâncărimea vaginului, secrețiile recurente, dispareunia, spotting-ul de contact.

Diagnosticul vaginitei atrofice include:

plângerile pacientului - uscăciune și mâncărime în vagin; scurgeri recurente, adesea privite ca un simptom al colpitei recurente; sângerare de contact.
metode de examinare obiectivă: colposcopie extinsă: se determină subțierea mucoasei vaginale, sângerări, hemoragii petechiale, numeroase capilare translucide; studiu colpocitologic - determinarea indicelui cariopienotic (KPI), care, odată cu dezvoltarea proceselor atrofice în vagin, scade la 15-20, sau determinarea indicelui de maturare (IP). IP este estimată prin deplasarea formulei: deplasarea formulei spre stânga indică atrofia epiteliului vaginal; determinarea pH-ului vaginal - pH-ul vaginal la femeile aflate in postmenopauza netratate este de 5,5-7,0 in functie de varsta si activitatea sexuala. Femeile active sexual au un pH puțin mai scăzut. Cu cât pH-ul este mai mare, cu atât este mai mare gradul de atrofie a epiteliului vaginal.

Manifestările cistouretritei atrofice includ simptome „senzoriale” sau iritante:

cistalgie - urinare frecventă, dureroasă în timpul zilei, însoțită de o senzație de arsură, durere și tăieturi la nivelul vezicii urinare și uretrei;
polakiurie - o creștere a nevoii de a urina (mai mult de patru până la cinci episoade pe zi) cu eliberarea unei cantități mici de urină la fiecare urinare;
nicturie - nevoia crescută de a urina noaptea (mai mult de un episod de urinare pe noapte);
incontinență urinară de efort (în timpul exercițiilor fizice, tuse, strănut, râs, mișcări bruște, ridicare de greutăți);
incontinenta urinara (urina curge fara tensiune din cauza impulsurilor imperative).

Examinarea femeilor cu tulburări urinare:

plângerile pacienților;
Testul Valsalva - o femeie cu vezica plină într-o poziție pe scaun ginecologic i se oferă să împingă cu putere. Testul este considerat pozitiv dacă apar picături de urină în zona deschiderii externe a uretrei;
test de tuse - o femeie cu vezica plina aflata pe scaun ginecologic i se propune sa tuseasca. Testul este considerat pozitiv dacă urina curge la tuse;
test pad - greutatea tamponului se determină după o oră de exercițiu. Dacă greutatea tamponului crește cu mai mult de 1 g, atunci există incontinență urinară;
urocultură pentru infecție și sensibilitate la antibiotice;
examen urodinamic (efectuat de urologi) - uroflowmetrie, cistometrie, profilometrie uretrale, electromiografie.

Izolarea simptomelor vaginitei atrofice și a cistouretritei este condiționată, deoarece în majoritatea cazurilor sunt combinate. Diverse combinații de simptome de vaginită atrofică și cistouretrită au făcut posibilă distingerea a trei grade de severitate a tulburărilor urogenitale (VE Balan, 1997).

Tulburările urogenitale ușoare (16% dintre femei) includ o combinație de simptome de vaginită atrofică și „simptome senzoriale” de cistouretrită atrofică fără încălcarea actului de urinare.

Tulburările urogenitale moderate (80% dintre femei) includ o combinație de simptome de vaginită atrofică, cistouretrită și incontinență urinară de efort adevărată.

Tulburările urogenitale severe (4% dintre femei) includ o combinație de simptome de vaginită atrofică, cistouretrită, incontinență urinară de efort reală și incontinență urinară.

Deci, s-a stabilit că deficitul de estrogen este cauza dezvoltării tulburărilor urogenitale la femeile aflate la menopauză. Problema tratamentului tulburărilor urogenitale este ambiguă. Accentul se pune pe ce tip de terapie de substituție hormonală (HRT) este considerat optim. HRT pentru tulburările urogenitale poate fi efectuată cu medicamente care au efecte atât sistemice, cât și locale. HRT sistemică include toate medicamentele care conțin estradiol, valerat de estradiol și estrogeni conjugați.

La HRT local - preparate care conțin estriol. Alegerea tipului de HRT pentru tratamentul afecțiunilor urogenitale este individuală și depinde de vârsta pacientului, durata postmenopauzei, plângerile principale, necesitatea de a trata sindromul menopauzei sau de a preveni tulburările metabolice tardive.

Numirea HRT sistemică trebuie să respecte regulile general acceptate, ținând cont de contraindicațiile absolute și relative. Atunci când se prescrie HRT pacienților cu tulburări urogenitale, scopul este de a restabili starea normală a structurilor locale dependente de hormoni ale părților inferioare ale sistemului genito-urinar și de a stimula mecanismele de protecție biologică a țesuturilor.

Atunci când decideți cu privire la alegerea tipului de medicament pentru HRT, este extrem de important să determinați:

faza de menopauză - perimenopauză sau postmenopauză;
fie că vorbim despre un uter intact sau că uterul este absent (dacă este absent, atunci de ce s-a făcut histerectomia).

Cu un uter intact, se utilizează terapia combinată cu medicamente care conțin estrogeni și gestageni:

în perimenopauză - preparate în două faze (klimen, klimonorm, divina, cyclo-progynova, femoston etc.) sau preparate trifazice (trisecvență);
în postmenopauză - medicamente monofazice combinate în regim continuu (cliogest, gynodian-depot, livial, climodien, pauzogest, femoston etc.).

La femei după histerectomie, expunerea sistemică este asigurată prin monoterapia cu estrogeni naturali în regim ciclic sau continuu (estrofem, proginova, climara, divigel, estraderm).

Rolul prioritar în alegerea tulburărilor HRT ale tractului urogenital, datorită scăderii funcției gonadelor, revine medicamentelor care conțin estriol care au activitate selectivă în raport cu sistemul genito-urinar. Specificitatea acțiunii estriolului este determinată de caracteristicile metabolismului său și de afinitatea cu sistemele receptorilor corespunzătoare. Efectul local al hormonilor steroizi se realizează prin difuzia lor pasivă în celulele corpului. Rămânând doar în celulele țesuturilor sensibile, ele formează complexe cu receptorii citosolici cu translocare ulterioară în nucleul celular. In acest fel actiunea se realizeaza la nivelul structurilor genetice ale celulei. Aceasta determină specificitatea efectului inerent acestui țesut.

Răspunsul țesuturilor la efectele estrogenului este determinat de concentrația receptorilor, structura lor și proprietățile estrogenilor. Estriolul este metabolitul final în metabolismul estrogenului. Este excretat din organism sub formă conjugată în urină și doar o cantitate mică este excretată în fecale, în principal sub formă neconjugată.

La administrarea orală de estriol, concentrația sa maximă în plasma sanguină este atinsă după 1-2 ore.Estriolul care a intrat în plasma sanguină nu se leagă de globulina care leagă steroizii sexuali și este eliminat destul de repede. Estriolul este cel mai puțin activ estrogen cu acțiune scurtă.

S-a stabilit că țesuturile sensibile la estriol sunt larg reprezentate în secțiunile inferioare ale tractului urogenital. Terapia cu estriol promovează dezvoltarea și refacerea epiteliului vaginal și, de asemenea, duce la refacerea principalelor elemente ale țesutului conjunctiv - colagen și elastina. În același timp, principalul lucru în numirea medicamentelor care conțin estriol este efectul sistemic minim. Se știe că, pentru a stimula dezvoltarea endometrului, conexiunea receptorilor săi cu estrogenul trebuie să fie pe termen lung, de cel puțin 8-10 ore, Estriolul, în schimb, se leagă de structurile sensibile la acesta pentru nu mai mult. de 2-4 ore.O astfel de acțiune scurtă nu este suficientă pentru o reacție proliferativă a endometrului, ci suficientă pentru a afecta eficient structurile părților inferioare ale tractului urogenital. Astfel, cu o singură injecție, estriolul se leagă de receptorul nuclear pentru o perioadă scurtă de timp și nu provoacă proliferarea endometrului, prin urmare, atunci când este administrat, nu este necesară adăugarea de progestative.

În afecțiunile urogenitale, în mod tradițional se preferă administrarea locală de estrogen și estriol (Ovestin) în unguente și supozitoare (vezi).

Sub orice formă, medicamentele care conțin estriol sunt luate o dată pe zi. Nu este recomandată o combinație de forme sistemice și locale ale medicamentului.

Alegerea terapiei depinde și de severitatea tulburărilor urogenitale.

Cu o severitate ușoară a tulburărilor urogenitale, preparatele cu estriol (lumânări, cremă) sunt utilizate zilnic sau de trei ori pe săptămână, în funcție de severitatea simptomelor clinice. Cu o combinație a fenomenelor de vaginită atrofică sau cistouretrită atrofică cu sindrom de menopauză, sunt prescrise medicamente pentru HRT sistemică.

Cu o severitate moderată a tulburărilor urogenitale, terapia combinată (sistemică și locală) se efectuează timp de cel puțin șase luni pentru a normaliza parametrii urodinamici.

În tulburările urogenitale severe, în cazul indicațiilor pentru HRT sistemică, terapia combinată cu medicamente pentru HRT sistemică se efectuează în combinație cu administrarea locală de medicamente cu estriol și unul dintre medicamentele aditive care au un efect selectiv asupra colinergicelor (parasimpatice) și adrenergice. receptori (simpatici) sau muscarinici, localizați în peretele muscular al vezicii urinare și diferite structuri ale tractului urogenital: mușchiul neted al uretrei și mușchii planșeului pelvin implicați în crearea suportului uretral. Terapia combinată trebuie efectuată timp de șase luni sau mai mult, după care chestiunea tipului de terapie este decisă individual pentru fiecare pacient (a se vedea tabelul 3).

Acest sistem de HRT diferențiat poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților cu afecțiuni urogenitale cu 60-70%.

Astfel, datele prezentate ne permit să vorbim despre HRT ca principală terapie pentru tulburările urogenitale la femeile aflate în postmenopauză.

Datorită naturii progresive a tulburărilor urogenitale, se preferă administrarea profilactică a HRT și utilizarea sa pe termen lung. HRT pentru tulburările urogenitale trebuie prescrisă o perioadă lungă de timp, aproape pe viață, iar în această situație este terapia locală cu estriol care vine în ajutor.

Astăzi, medicina modernă are o selecție destul de largă de medicamente bune pentru HRT și experiență în utilizarea lor, ceea ce indică faptul că beneficiile prescrierii HRT depășesc semnificativ riscul de efecte secundare. Toate acestea dau motive să se recomande utilizarea pe scară largă a HRT pentru prevenirea și tratarea afecțiunilor urogenitale în peri- și postmenopauză pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a menține capacitatea de muncă a femeilor care intră în această perioadă de „toamnă”.

A. L. Tikhomirov, doctor în științe medicale, profesor
Ch. G. Oleinik, candidat la științe medicale
MGMSU, Moscova

Literatură:

Balan V. E.//Ginecologie. - 2000. - Nr. 5; 2. - S. 140-142.
Balan V. E., Ankirskaya A. S., Yesesidze Z. T., Muravyova V. V. //Consilium medicum. 2001; nr. 7; 3. - S. 326-331.
Kulakov V. I., Smetnik V. P. // Ghid pentru menopauză. - M., 2001. - 685 p.
Romanyugo N. N.//Ginecologie practică. - 1999. - Nr. 1; 1. - S. 28-29.
Alsina C.J. //Maturitas. 1996; 33; 51-57.
Crook D., Godsland I. F. //Br. J. Obstet. Ginecol. 1997; 104; 298-304.
Heikkinen J. E., Vaheri R. T. //Am. J. Obstet. Ginecol. 2000; Numarul 3; Vol. 182; 560-567.
Pickar J. H. //Am. J. Obstet. Ginecol. 1998; 178; 1087-1099.
Samsioe G. //Revista menopauzei. 1998; 3 (1); 9-17.

Tulburările urogenitale (UTD) sunt complicații secundare simptomatice asociate cu dezvoltarea proceselor atrofice și distrofice în structurile treimii inferioare a tractului genito-urinar: vezica urinară, uretra, vagin, ligamente pelvine și mușchii planșeului pelvin.

Vaginită atrofică

Deficiența de estrogen care apare în menopauză este principala cauză a proceselor atrofice în structurile vaginului dependente de estrogen. Receptorii de estrogeni sunt localizați în principal în straturile bazale și parabazale și sunt practic absenți în cel superficial. Deficitul de estrogen oprește activitatea mitotică a epiteliului parabazal și, în consecință, transformarea epiteliului vaginal. Ca urmare, glicogenul dispare din biotopul vaginal și componenta sa principală, lactobacilii, este eliminată parțial sau complet, ceea ce duce la apariția bolilor infecțioase ale vaginului și la dezvoltarea unei infecții urologice ascendente. Deficiența de estrogen la femeile aflate în postmenopauză este însoțită de o scădere a circulației sângelui în vagin până la nivelul diferitelor grade de ischemie. Diametrul arterelor vaginale scade, numărul vaselor mici scade și pereții acestora devin mai subțiri, ceea ce, împreună cu atrofia epiteliului, determină o modificare a culorii peretelui vaginal și o scădere a extravazării. Acest factor explică dezvoltarea uscăciunii vaginale și a dispareuniei. Modificările apar în venele vaginului. Un vasodilatator important care controlează starea plexurilor venoase vasculare este considerat a fi o polipeptidă interstițială vasoactivă, a cărei sinteză în peretele vaginal este, de asemenea, dependentă de estrogen.

Cele mai frecvente simptome ale vaginitei atrofice sunt uscăciunea, mâncărimea, arsurile în vagin, dispareunia, scurgerile vaginale recurente și prolapsul pereților vaginali.

Cistouretrită trofică și diferite tipuri de incontinență urinară

În postmenopauză, dislocarea segmentului uretrovezical apare din cauza slăbirii ligamentelor care asigură poziția anatomică corectă a acestuia. Aceste ligamente includ ligamentele uretropelvine și pubouretrale. Deficitul de estrogen în menopauză determină formarea țesutului conjunctiv, care are o concentrație de colagen de 1,6 ori mai mare, ceea ce duce la scăderea elasticității acestuia.

Simptomele cistouretritei atrofice:

Pollakiurie - nevoia crescută de a urina în timpul zilei (mai mult de 6-8 impulsuri) cu eliberarea unei cantități mici de urină la fiecare urinare; cistalgie - urinare frecventă, dureroasă, însoțită de o senzație de arsură în timpul zilei, adesea cu o senzație de durere în vezică și crampe la nivelul uretrei; nicturie - nevoia crescută de a urina noaptea (mai mult de 1 episod de urinare pe noapte).

Incontinența urinară este eliberarea involuntară de urină fără nevoia de a urina. Poate fi adevărat și fals. În cazul incontinenței urinare adevărate, nu există nicio încălcare a integrității anatomice a tractului urinar, dar urina nu este reținută din cauza insuficienței sfincterelor vezicii urinare. Incontinența urinară în timpul efortului fizic, tusea, râsul se observă la femei cu o scădere a tonusului mușchilor planșeului pelvin, slăbirea sfincterelor vezicii urinare, cauza căreia poate fi prolapsul peretelui anterior al vaginului și prolapsul uterului.

În menopauză și postmenopauză, incontinența urinară la femei se datorează unei încălcări a detrusorului și dezordonării activității sfincterelor. O funcție detrusor hiperactivă este o contracție anormală a detrusorului în timpul fazei de umplere a vezicii urinare, care poate fi fie spontană, fie provocată (la schimbarea posturii, tuse, mers, sărituri).

O funcție detrusor hiperactivă este subdivizată în:

1) instabilitate detrusor - o afecțiune în care apare o contracție involuntară a detrusorului în timpul fazei de umplere a vezicii urinare, în timp ce pacientul încearcă să prevină scurgerea de urină; 2) hiperreflexia detrusorului - activitate excesivă asociată cu tulburări neurologice de diverse origini (ateroscleroză cerebrală, boala Alzheimer, boala Parkinson, diabet zaharat sever).

Există trei grade de incontinență urinară. Gradul ușor: excreția involuntară de urină se observă numai în timpul unei creșteri brusce și bruște a presiunii intraabdominale (cu tuse puternică, mers). În acest caz, pierderea de urină poate fi calculată în doar câteva picături. Grad mediu: semnele clinice apar la o plimbare linistita, cu efort fizic usor. Severă: pacienții pierd complet controlul urinării. Relaxarea mușchilor planșeului pelvin poate apărea la trecerea de la o poziție orizontală la una verticală, în timpul actului sexual.

Modificări trofice ale pielii. În perioada postmenopauză, procesul de îmbătrânire se extinde la toate țesuturile corpului, inclusiv la nivelul pielii. Devine mai subțire, își pierde elasticitatea, devine uscată, moale și șifonată. Apar mici excrescențe ale pielii, adesea pigmentate. Rărirea și rărirea părului pe cap și la axile; în același timp pe față Cresterea parului se intensifică.

Rezumat al Academiei de Obstetrică și Ginecologie Nr.1/2016

Cu manifestări ale sindromului urogenital, în special vezică hiperactivă (HMP), majoritatea femeilor se confruntă, ajungând la vârsta menopauzei. Despre modul în care ginecologii privesc această problemă, care se află la intersecția mai multor specialități medicale, am discutat cu principalul ginecolog-endocrinolog, șeful departamentului de policlinică al instituției bugetare de stat de asistență medicală din regiunea Moscova din regiunea Moscova din Rusia. Academia de Științe, doctor în categoria cea mai înaltă calificare în specialitatea „obstetrică și ginecologie”, doctor în științe medicale, profesor Vera Efimovna Balan.

- Vera Efimovna, care sunt dificultățile pentru un ginecolog în tratamentul sindromului urogenital?

Primul lucru care merită remarcat este că acest complex de simptome sau sindrom are o patogeneză foarte complexă. Astăzi, multe aspecte genetice moleculare sunt studiate, dar pentru medicina practică, rezultatele acestor studii nu se schimbă prea mult, iar gama de medicamente pe care le tratăm este foarte limitată. Din păcate, toată terapia este simptomatică, nu există încă o terapie patogenetică pentru GMP, iar sarcina noastră principală este să facem pacientul să tolereze tratamentul cât mai bine posibil. Nu putem vindeca o vezică hiperactivă, este clar că acest tratament este aproape pe viață. trebuie să găsiți un fel de cale de mijloc, astfel încât să existe mai puține complicații, remisiuni mai lungi și așa mai departe.

- Și în ce măsură această problemă a fost studiată și cât timp a făcut obiectul unui studiu atent?

Atrofia urogenitală, cred, există de când speranța de viață a unei femei a început să depășească vârsta menopauzei. nu a fost întotdeauna așa, natura a procedat astfel: o femeie a încetat să mai nască, undeva aproape de menopauză, iar natura a scos-o pe această femeie din populație. Și când speranța de viață a crescut, au apărut simptome pe care astăzi le numim menopauză, inclusiv atrofia urogenitală. Un interes strâns față de această problemă a apărut abia la sfârșitul anilor 1970 și începutul anilor 1980. Acest lucru se datorează faptului că incontinența urinară a fost asociată cu îmbătrânirea și deficiența de estrogen. în plus, la începutul anilor 80 a apărut estriolul, adică acel medicament hormonal care a dat peste cap ideile ginecologilor despre atrofia urogenitală. deși ginecologii au început să se ocupe serios de această problemă abia la sfârșitul anilor '80 - începutul anilor '90. terminologia s-a schimbat de-a lungul anilor: cel mai adesea au vorbit despre colpita senilă, deși inflamația, de regulă, nu este prezentă în această situație. au spus și spun „colpita atrofică”, uretrita „senilă” și „atrofică”, „trigonită”, „sindrom uretral”. Astăzi, termenii cei mai amplu sunt „atrofie urogenitală” și „tulburări urogenitale”. în ICD10 există o singură intrare care reflectă situația: N95.2, „vaginită atrofică postmenopauză”.

Care este motivul acestor discrepanțe terminologice?

Astăzi, terminologia se schimbă, iar medicii ginecologi știu despre asta. Nu aș spune că s-a schimbat dramatic, este doar o încercare de a schimba terminologia de către asociațiile noastre și internaționale. experții au considerat că termenul „atrofie vulvovaginală”, care este foarte des folosit în Occident, nu acoperă absolut tulburările urinare (le luăm în considerare de foarte mult timp) și au sugerat trecerea la termenul „sindrom genito-urinar”. termenii noștri „atrofie urogenitală” și „sindrom urogenital” există în Rusia din aproximativ 1998. de ce se schimba terminologia? termenul „atrofie” implică pierderea finală a funcționalității. în plus, cuvântul „vagin” este greu acceptat în mass-media. iar „atrofia vulvovaginală”, după cum spuneam, nu acoperă tulburările urinare: impuls urgent sau imperativ, disurie, infecții recurente. simptomele ginecologice apar primele, dar spun mereu că pur și simplu se simt mai repede: o femeie acordă în primul rând atenție simptomelor ginecologice.

- Oricum s-ar numi această tulburare, să vedem care este, în primul rând, periculoasă.

Să începem cu ce sunt tulburările urogenitale. acesta este un complex de simptome vaginale și urinare, a căror dezvoltare este o complicație a proceselor atrofice în țesuturile și structurile dependente de estrogen ale treimii inferioare a tractului genito-urinar. în timp ce modificările atrofice ale tractului urogenital reprezintă unul dintre principalii „markeri” ai deficitului de estrogen. conform datelor proprii, la aproape 20% dintre pacienți apar concomitent cu manifestările luminoase ale sindromului climateric. o femeie acordă rapid atenție bufeurilor și transpirației, acestea interferează foarte mult cu ea și acest lucru este vizibil pentru ceilalți. Dar atrofia urogenitală se dezvoltă pe furiș, nu începe imediat să interfereze și acordați atenție acestui simptom, în principal după 5 ani sau mai mult, când nu mai este ușoară, ci în formă severă și reduce foarte mult calitatea vieții.

- Cât de mare este prevalența problemei în populația generală și există grupuri de pacienți care necesită tratament special?

Incidența sindromului urogenital variază de la 13% în perimenopauză până la 60% în postmenopauză care durează mai mult de 5 ani. Cea mai mare frecvență și severitate sunt observate la femeile care fumează și la pacienții care primesc tratament pentru cancerul de sân. acesta este un grup special de pacienți, aici suntem legați de mâini și de picioare. chiar și estrogenii locali nu au voie să fie prescriși întotdeauna de către oncologi, dar acest punct este acum revizuit în comunitatea internațională și se crede că medicamentele locale nu ar trebui să aibă aceleași contraindicații ca și cele sistemice. astfel, bolile oncologice, inclusiv cancerul de sân, nu trebuie contraindicate în niciun fel, deoarece estrogenii locali nu au efect sistemic.

- Ce manifestări ale sindromului sunt cel mai des întâlnite de medicii ginecologi?

Pentru început, acestea sunt simptome vaginale, inclusiv uscăciune și mâncărime în vagin, dispareunie (durere în timpul actului sexual), secreții vaginale recurente (dar nu de tip infecțios), prolaps al pereților vaginului, sângerare a mucoasei vaginale (aceasta se datorează faptului că odată cu deficitul de estrogeni, fluxul sanguin începe să sufere în primul rând) și tulburări sexuale. cealaltă față a monedei este simptomele de atrofie cistouretrală sau simptomele urinare. aici nu este de dorit să se folosească, de exemplu, conceptul de „cistita atrofică”, nu există nicio inflamație aici, acestea sunt simptome asociate cu atrofia uroteliului, care devine extrem de sensibilă chiar și la o cantitate mică de urină care intră în vezică. Următoarele simptome sunt importante aici: urinare frecventă în timpul zilei și pe timp de noapte, disurie, infecții recurente ale tractului urinar, cstalgie, urgență urinară, urgență, incontinență urinară de stres și mixtă. dacă aceste simptome apar împreună cu ultima menstruație, adică intrarea unei femei în menopauză sau câțiva ani după, atunci le atribuim manifestărilor urinare ale atrofiei urogenitale, iar dacă la femeile de vârstă mai mică (cel mai adesea după naștere), nu vorbim despre asta, dar se știe că severitatea simptomelor este agravată semnificativ la femeile aflate în postmenopauză dacă pacienta nu s-a gândit anterior la tratament.

- Aceste două grupuri de simptome apar adesea separat sau împreună?

O treime dintre pacientele aflate în postmenopauză pot avea manifestări izolate ale sindromului genito-urinar, totuși, conform datelor recente, la 65-100% dintre femei, simptomele atrofiei vaginale și cistouretrale sunt combinate. putem, desigur, să tratăm simptome izolate fără terapie sistemică hormonală a menopauzei, dar, din păcate, două treimi dintre pacienți sau mai mulți combină atrofia urogenitală și sindromul menopauzei cu osteoporoză și un risc ridicat de boli cardiovasculare. atunci trebuie să ne gândim la terapia sistemică sau la combinarea acesteia cu medicamente locale.

- Vă rugăm să ne spuneți puțin despre diagnosticul tulburării.

Mai întâi trebuie să puneți pacientului întrebări simple: de câte ori pe zi urinează? dacă pacientul răspunde „10-12”, avem un semnal corespunzător în cap. următoarea întrebare: de câte ori te trezești noaptea? după el: dacă ai chef să mergi la toaletă, poți să termini ce făceai: de exemplu, să gătești supa sau să termini ceva de tastat? dacă o femeie spune „nu, trebuie să las totul și să fug la toaletă”, atunci această pacientă probabil are HMP și ar trebui să o examinăm în continuare. Jurnalele de urinare ajută foarte mult, dar adesea pacienților noștri nu le place să noteze prea mult. atunci trebuie să puneți întrebări suplimentare pentru a obține o evaluare cantitativă clară a acestui complex de simptome.

- Am aflat deja că problema în sine există de mult timp și, poate, este condiționată evolutiv. Și de cât timp există medicamente care îi pot atenua manifestările?

Asemănarea epiteliului vaginal și uroteliului, precum și capacitatea uroteliului de a sintetiza glicogen, a fost descrisă încă din 1947. următorul, în 1948, a descris sensibilitatea uroteliului la estrogen, iar în 1957, s-a arătat reacția uroteliului la administrarea de estrogen la femeile aflate în postmenopauză. adică, probabil că a fost chiar mai devreme necesar să se combine punctele de vedere ale urologilor și ginecologilor asupra problemei. la vremea aceea, din păcate, nu existau medicamente care să poată fi folosite foarte mult timp pentru a trata orice probleme ale tractului urogenital asociate cu modificări atrofice. patogeneza este asociată cu deficitul de estrogeni, ischemia se dezvoltă mai întâi în toate structurile tractului urogenital, abia după câțiva ani proliferarea uroteliului și a epiteliului vaginal scade. suferă structurile de colagen ale tractului urogenital și structurile musculare ale tractului uretral, se dezvoltă simptome de atrofie vaginală și cistouretrală, stres, urgență și incontinență urinară mixtă. Profesorul Peter Smith în 1990 a primit Premiul Nobel pentru descoperirea receptorilor din tractul urogenital la femei, el a arătat cantitativ câți receptori sunt localizați în diferite structuri ale tractului urogenital. dacă comparăm cu uterul, unde sunt 100%, atunci 60% sunt localizate în vagin, iar 40% în uretră și vezică urinară. în mușchii podelei pelvine și structurile de colagen - doar 25%, astfel încât mușchii au nevoie nu numai de medicamente și terapie hormonală de menopauză, ci și de antrenament obligatoriu a mușchilor podelei pelvine, terapie comportamentală.

De asemenea, merită menționată localizarea receptorilor pentru hormonii sexuali în tractul urogenital. dacă în vagin există atât receptorii a cât și receptorii de estrogeni, receptorii de androgeni domină în perineu și treimea inferioară a vaginului, receptorii de estrogeni domină în vezică și uretră, astfel încât aceste structuri pot răspunde puțin mai târziu la expunerea la estrogen decât, de exemplu, pereții vaginali. pentru a restabili complet structurile tractului urogenital, terapia hormonală trebuie utilizată în prima etapă timp de cel puțin trei luni. Astăzi, noi forme de receptori de estrogeni au fost studiate și găsite în specimenele de biopsie vaginală și, în consecință, sunt luate în considerare și alte medicamente, pe lângă terapia hormonală de substituție a estrogenului, aceasta este și foarte interesantă. Se vorbește mult despre modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogeni.

- De exemplu, primul curs a fost finalizat, pacientul a fost tratat regulat timp de trei luni. ce s-a intamplat in acest timp?

Trei luni mai târziu, sub influența estrogenilor, fluxul sanguin este restabilit, iar acesta este probabil principalul rezultat al terapiei. procesele de proliferare în uroteliu și epiteliul vaginal sunt reluate, precum și populația de lactobacili este restabilită, nivelul PH normalizează activitatea contractilă a miofibrilelor peretelui vaginal, detrusorului și uretrei, se îmbunătățește inervația tractului urogenital. în plus, sinteza receptorilor a, și b-adrenergici, precum și receptorii muscarinici, crește, sensibilitatea la norepinefrină și acetilcolină este restabilită. elasticitatea colagenului se îmbunătățește și datorită distrugerii vechiului și sintezei noului. în plus, există un efect semnificativ asupra imunității locale, care protejează o femeie de infecția ascendentă și este complet dependentă de estrogeni.

- Care este avantajul de a prescrie astăzi estrogeni locali?

Conform rezultatelor unui studiu la scară largă întreprins, medicamentele de terapie hormonală sistemică în 20-45% din cazuri nu au un efect sistemic asupra simptomelor atrofiei urogenitale. terapia non-medicamentală, la rândul său, este aproape de placebo ca eficiență, dar formele locale de estrogen au un efect sistemic minim și conduc la regresia modificărilor atrofice ale tractului urogenital.

- Îl poți identifica pe cel mai eficient dintre ele?

O meta-analiză a 15 studii randomizate care au implicat 3.000 de femei arată că estriolul rămâne cel mai eficient și sigur agent, deoarece practic nu are absorbție sistemică, iar acest lucru este foarte important pentru pacienții noștri care au avut cancer de sân. un exemplu de preparat care conţine estriol poate fi "ovestin" sau analogul său "ovipol" sub formă de supozitoare sau cremă.

- Au existat studii comparative privind eficacitatea terapiei combinate și monoterapiei GMP?

Cele mai recente date din 2016 sugerează că atât terapia combinată, cât și monoterapia cu M-colinolitice sunt eficiente pentru simptomele HMP. după 3 luni de tratament, frecvența polakiuriei este redusă de 8 ori, nicturia - de 4,5 ori, urgență - de 4,4 ori și incontinența urinară urgentă - de 3 ori. În același timp, un avantaj important al terapiei combinate este o scădere mai pronunțată a simptomului principal al GMP - urgență (de 1,7 ori) și o scădere a frecvenței recăderilor de 2,5 ori. adică, o femeie are posibilitatea fără terapie cu M-anticolinergice, dar numai cu estrogeni locali, să reziste până la următorul curs de două ori și jumătate mai mult decât cu monoterapie.

- Este posibil să identificăm factorii de risc pentru această tulburare și să-i influențezi cumva?

Conform definiției profesorului Evgeny Leonidovich Vishnevsky, vezica urinară hiperactivă este o boală cronică recidivă, care se bazează pe ischemie și stres vascular. în consecință, principalii factori de risc aici sunt bolile inflamatorii (de exemplu, cistita recurentă), sarcina, bolile neurologice și, de fapt, menopauza. dacă luăm date populaționale, vom vedea că în 20% din cazuri, tulburările urinare apar la femeile de vârstă reproductivă, deși suntem obișnuiți să asociem această problemă cu îmbătrânirea. am realizat un studiu amplu asupra tulburărilor urinare la gravide. s-a dovedit că doar 20% dintre paciente nu au tulburări de urinare în timpul sarcinii. cel mai adesea, simptomele sunt asociate cu creșterea uterului, dezechilibre hormonale - pot exista multe motive. studiind structura tulburărilor, am văzut că vezica hiperactivă domină. până de curând, acest lucru era considerat practic norma. apoi ne-am uitat la ce se întâmplă după naștere. comparând imaginea din timpul sarcinii și la 4 luni după naștere, am văzut că sarcina este într-adevăr un factor de risc foarte mare pentru tulburările urinare. la majoritatea femeilor dispar, dar la 15,7% rămân. în cele mai multe cazuri, acestea sunt simptome ale GMP. astfel, tulburările care apar în timpul sarcinii pot persista pentru tot restul vieții. apoi pot dispărea pentru ceva timp sau se pot agrava, dar după menopauză se dezvoltă deja forme persistente de tulburări de urinare.

- Cu ce dificultăți, în afară de simptomele în sine, se pot confrunta pacienții?

Din păcate, nu toate medicamentele utilizate în tratamentul HMP și sindromul urogenital sunt subvenționate de stat. dacă în Occident o femeie, de regulă, plătește doar pentru produse de igienă și apoi doar parțial, atunci în țara noastră costul medicamentelor poate fi jumătate din pensia medie. atunci când alegeți un tratament, trebuie luat în considerare faptul că medicamentele nu sunt întotdeauna bine tolerate, sunt scumpe și trebuie să găsiți un medic care să aleagă terapia potrivită, care va putea alege individual Mholinolitic. unele medicamente permit manipularea dozei, altele nu, dar doza minimă eficientă este întotdeauna aleasă, astfel încât femeia să poată primi terapie cât mai mult timp posibil. de exemplu, apariția pe piața noastră a tolterodinei generice „urotol” a devenit foarte importantă. Urotol este unul dintre cele mai accesibile medicamente pentru femeile noastre. în ciuda numărului mare de efecte secundare ale tuturor medicamentelor din această serie, există o singură contraindicație absolută - glaucomul.

- Cum acţionează acest medicament?

Un singur lucru este important în mecanismul de acțiune: atâta timp cât administrăm medicamentul, acesta blochează acțiunea acetilcolinei asupra receptorilor muscarinici și previne contracția detrusorului. dacă încetați să luați, toate simptomele revin. până când a fost dezvoltat un medicament care poate vindeca o vezică hiperactivă, urotol reduce semnificativ cantitatea de urinare și episoadele de incontinență urinară urgentă. Un alt punct foarte important: conform recomandărilor Asociației Internaționale de Menopauză, simptomele atrofiei vaginale sunt ușor oprite de estrogeni, iar medicamentele antimuscarinici în combinație cu estrogenii locali reprezintă terapia de primă linie la femeile cu HMP aflate la menopauză. cu toate acestea, nici terapia hormonală sistemică, nici cea locală nu este prevenirea incontinenței urinare de efort.

- Din punctul dumneavoastră de vedere, tratamentul acestei tulburări este sarcina, în primul rând, a unui medic ginecolog sau a unui urolog?

O vezică hiperactivă este o problemă absolut interdisciplinară, nu are sens să o împărțim între ginecologi și urologi. la care a venit femeia, de acolo va fi tratată. in plus, rolul neurologilor, traumatologilor si medicilor generalisti este important. punctul principal de tratament este numirea mholinoliticelor și terapiei hormonale de menopauză. ce va fi depinde de femeie, dar aici trebuie să fie prezentă terapia locală cu estrogeni. astazi nici nu este contestata.

Intervievat V.A. Shaderkina

Dacă comparăm numărul de femei care merg la medic cu plângeri de simptome de boli ale sistemului urogenital sub 45 de ani și peste 55 de ani, atunci raportul lor este de 1:5. După 75 de ani, simptomele neplăcute deranjează marea majoritate a femeilor. Care este cauza dezvoltării încălcărilor și este posibil să le prevenim?

Debutul menopauzei pentru majoritatea femeilor este un test dificil. Scăderea nivelului de hormoni sexuali, în principal estrogeni, aduce cu sine un număr solid de tulburări în activitatea întregului organism, care provoacă disconfort nu numai fizic, ci și psiho-emoțional. Printre cele mai frecvente probleme care deranjează femeile aflate la menopauză, se numără tulburările sistemului genito-urinar.

Scăderea secreției de estrogen: cauza tuturor bolilor

Înainte de menopauză, corpul unei femei produce trei hormoni, numiți colectiv estrogeni: estronă, 17β-estradiol și estriol. Cel mai activ din punct de vedere biologic dintre ele este 17β-estradiolul. Până la sfârșitul perioadei de menopauză, nivelul său scade la zero, „producția” sa se oprește complet.

Estradiolul joacă un rol important în procesele necesare pentru funcționarea normală a organelor sistemului urogenital:

Reglează refacerea epiteliului vaginal.
Menține un nivel suficient de lactobacili ca principali reprezentanți ai florei normale a vaginului.
Îmbunătățește alimentarea cu sânge a pereților vaginului și uretrei, crescând astfel tonusul muscular al acestora și ajută la hidratarea membranelor mucoase.

În plus, estrogenii sunt capabili să influențeze secreția locală de imunoglobuline, să crească sensibilitatea receptorilor din pereții uretrei, vezicii urinare și vaginului. Ele îmbunătățesc nutriția și contractilitatea mușchilor planșeului pelvin, refac fibrele de colagen care alcătuiesc ligamentele pelvisului mic, ceea ce împiedică prolapsarea pereților vaginului și reținerea urinei.

Scăderea nivelului hormonal în timpul menopauzei este cauza unei schimbări a mediului în vagin, o scădere a cantității de acid lactic și o creștere a pH-ului la 6,5-8,0, precum și o scădere a imunității locale. Acești factori în combinație contribuie la lipsa de apărare a organelor în fața unei varietăți de microorganisme care provoacă boli inflamatorii ale sistemului genito-urinar. Încălcarea regenerării epiteliului duce la apariția vaginitei atrofice și a cistouretritei atrofice, iar deteriorarea fluxului sanguin contribuie la slăbiciune musculară și incontinență urinară. Contribuie o scădere a sensibilității receptorilor de estrogeni, care, împreună cu alți factori, afectează negativ capacitatea de a controla procesul de urinare. Desigur, aceste manifestări ale menopauzei reduc semnificativ calitatea vieții unei femei.

Principalele manifestări ale tulburărilor genito-urinale la femei în climateria

Majoritatea femeilor care vin la ginecolog cu plângeri clasice de simptome de menopauză nu se concentrează pe o serie de probleme asociate cu urinarea. Inconstient jenate sau neasociand tulburarile urogenitale cu menopauza, se condamna la chinuri. Prin urmare, este atât de important să înțelegeți esența problemei și să știți ce este necesar să acordați atenție medicului.

Principalele semne ale bolilor sistemului genito-urinar includ:

Urinarea dureroasă, frecventă în timpul zilei, care poate fi însoțită de durere, senzație de arsură la nivelul vezicii urinare și uretrei, sunt simptome comune ale cistitei și uretritei.
Pollakiurie - o creștere a dorinței de a urina (mai mult de cinci ori pe zi), însoțită de eliberarea unei cantități mici de urină.
Incontinența urinară – poate apărea atât în situații stresante (tuse, râs, mișcări bruște, exerciții fizice), cât și în stare de calm. În acest din urmă caz, scurgerea de urină are loc fără cea mai mică tensiune, contribuie la apariția unui miros specific, care provoacă autoizolare psihologică la femei în timpul menopauzei. Incontinența urinară poate apărea și cu cistita și uretrita.
Creșterea nevoii de a urina noaptea - duce la lipsa somnului și o încălcare a bunăstării generale.
Senzație de vezică plină.
Uscăciunea, mâncărimea vaginului, durerea în timpul actului sexual sunt simptome de vaginită atrofică și episoade repetate în mod regulat de boli inflamatorii: un semn al unei încălcări a microflorei.
Prolapsul pereților uterului.

Cauzele tulburărilor urinare, în special procesele infecțioase (cistita și uretrita), diferă de cele la femeile de vârstă reproductivă. Ele depind direct de deficitul de estrogen și de efectul acestuia asupra întregului organism. Abordarea corectă a diagnosticului și tratamentului vă va economisi timp, nervi și bani și, cel mai important, vă va oferi posibilitatea de a reveni la viața normală.

Care este motivul?

Femeile care au intrat în perioada menopauzei nu trebuie să uite în niciun caz că atunci când apar primele simptome ale bolilor genito-urinale, este obligatorie o vizită la ginecolog sau urolog! Când contactați un medic, trebuie să descrieți cât mai precis posibil încălcările care vă deranjează.

Pentru a diagnostica incontinența urinară, experții folosesc testul Valsava: ei sugerează împingerea cu vezica plină. Confirmarea diagnosticului este apariția unei picături de urină în deschiderea uretrei. Testul de căptușeală este o altă metodă informativă pentru depistarea incontinenței urinare la femei. Dacă la o oră după activitatea fizică, materialul de căptușeală a devenit mai greu cu 1 gram, diagnosticul este confirmat.

În bolile inflamatorii ale tractului urinar, analiza bacteriologică a urinei joacă un rol important. Dar în timpul cateterismului la femeile cu cistită, testele sunt adesea curate. În astfel de cazuri, cistoscopia este adesea folosită în urologie, ceea ce vă permite să vedeți procesele inflamatorii pe suprafața mucoasei vezicii urinare.

Dacă se suspectează uretrita, se efectuează o analiză bacteriologică a unui frotiu prelevat la intrarea în orificiul uretral. Definiția exactă a agentului patogen ajută la prescrierea celui mai adecvat tratament.

Pe lângă cele enumerate, în funcție de tabloul clinic, pot fi necesare alte studii urodinamice:

Uroflowmetria este o procedură simplă de screening care măsoară caracteristicile fluxului de urină. Procedura ajută la determinarea performanței sfincterului uretrei și vezicii urinare.
Cistometria este o metodă care vă permite să aflați starea vezicii urinare: funcția de umplere și golire a acesteia.
Profilometria uretrală este un tip de diagnostic urodinamic care permite evaluarea performanței sfincterelor uretrale interne și externe prin măsurarea presiunilor obturatoare și uretrale maxime.
Electromiografia este o metodă de determinare a activității electrice a mușchilor planșeului pelvin.

Tulburările sistemului reproducător asociate cu o scădere a nivelului de saturație cu estrogeni a corpului pot fi detectate în timpul colposcopiei: o imagine vizibilă a subțierii mucoasei vaginale, precum și hemoragiile pe aceasta, indică vaginită atrofică. Cu procese inflamatorii care se repetă frecvent, este important să se efectueze un examen microbiologic și să se evalueze starea imunității locale.

O examinare secvențială amănunțită va ajuta la determinarea cu cea mai mare precizie a cauzei încălcării și la efectuarea celui mai eficient tratament.

Tratament: ce, când și cum

Autotratarea bolilor sistemului genito-urinar la femeile aflate la menopauză este inacceptabilă, deoarece necesită o abordare individuală, o analiză și depinde de:

Gradul de manifestare a încălcărilor;
Nivelul deficitului de estrogen;
Vârsta femeii;
Prezența bolilor concomitente;
Istoria anterioară a sănătății femeilor.

Tratamentul vaginitei, uretritei și cistitei la femeile climatice implică adesea cursuri lungi de antibiotice. Cu toate acestea, prescrierea necontrolată a terapiei cu antibiotice crește susceptibilitatea organismului la boli infecțioase, creând un „cerc vicios”: o încălcare a microflorei agravează gradul de atrofie. Este important de reținut că obținerea recuperării fără creșterea nivelului de hormoni sexuali feminini este extrem de problematică. Tratamentul de succes necesită o combinație între abordarea clasică și terapia de substituție hormonală (HRT). Utilizarea terapiei de substituție hormonală este recomandată și la femeile cu alte tulburări cauzate de menopauză (bufeuri, osteoporoză etc.). Din păcate, în ultima perioadă s-a observat o tendință de creștere a cazurilor de afecțiuni genito-urinale la femeile aflate la menopauză, având în vedere acest fapt, medicii recurg adesea la HRT profilactic.

Dacă o femeie este diagnosticată cu incontinență urinară sau prolaps al pereților uterului, tratamentul medicamentos nu este adesea suficient: poate fi necesară o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, în unele cazuri de incontinență urinară, femeile observă o îmbunătățire după exerciții fizice pentru întărirea mușchilor podelei pelvine (exerciții Kegel). Un efect pozitiv se vede după renunțarea la alcool și cofeină. La femeile supraponderale, normalizarea greutății poate ajuta la atenuarea sau reducerea simptomelor. În cele din urmă, nu uitați că tratamentul de către un psihoterapeut vă va ajuta să faceți față multor probleme psihologice. Ai grijă de tine și fii sănătos!