Антибиотик широкого спектра действия подгруппы азалидов группы макролидов. При создании в очаге воспаления высокой концентрации активного вещества азитромицин оказывает бактерицидное действие. По сравнению с другими антибиотиками-макролидами обладает наиболее выраженным бактерицидным эффектом, способностью проникать в ткани, клетки и жидкости организма, максимальной длительностью периода полувыведения. Для достижения клинического эффекта в большинстве случаев достаточно 3-дневного курса терапии. Как все антибиотики эритромицинового ряда, азитромицин хорошо переносится; активен в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы): Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans , стрептококки групп C, F и G. Грамположительные микроорганизмы, устойчивые к действию эритромицина, обладают перекрестной резистентностью к азитромицину. Большинство штаммов Enterococcus faecalis и метициллинорезистентные стафилококки устойчивы к азитромицину.
Из грамотрицательных аэробных микроорганизмов к азитромицину чувствительны: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus ducreyi, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp . Из анаэробов — Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.
К азитромицину чувствительны: Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum .
При пероральном введении азитромицин хорошо всасывается и быстро распределяется в тканях организма, достигая высоких концентраций, во много раз превышающих концентрацию в плазме крови. Высокая антимикробная активность обеспечивается также благодаря способности азитромицина проникать и накапливаться внутриклеточно в лейкоцитах (гранулоцитах и моноцитах/макрофагах), с которыми он транспортируется в очаги воспаления, вследствие чего концентрация антибиотика в 6 раз выше в очаге воспаления по сравнению с интактными тканями. Азитромицин медленно выводится из организма, что позволяет принимать его 1 раз в сутки и сократить продолжительность курса лечения до 5 дней; в тканях высокие концентрации активного вещества сохраняются еще 5-7 дней после приема последней дозы азитромицина.

Показания к примененинию препарата Азитромицин

Инфекции, вызванные чувствительными к азитромицину микроорганизмами, в том числе инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов (острый фарингит и тонзиллит; скарлатина; острый средний отит; острый синусит ; острый бронхит, обострение хронического бронхита, пневмония); инфекции кожи и подкожной жировой клетчатки (рожистое воспаление, импетиго, вторично инфицированные дерматозы); инфекции мочевых путей и половых органов (острый неспецифический (хламидийный) или гонококковый уретрит, цервицит, кольпит).

Применение препарата Азитромицин

Внутрь за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи. Взрослым при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, кожи и подкожной жировой клетчатки назначают в 1-е сутки лечения 500 мг в 1 прием, со 2-го по 5-й день — 250 мг 1 раз в сутки; при острых инфекциях, передаваемых половым путем, чаще всего достаточно приема 1 г азитромицина однократно.
Детям в возрасте старше 1 года в 1-й день азитромицин назначают из расчета 10 мг на 1 кг массы тела, а в последующие 4 дня — по 5 мг/кг 1 раз в сутки.
Фармакокинетические свойства позволяют применять азитромицин непродолжительное время, от 3 до 5 сут, максимум — 7 сут. Лишь в редких случаях хронических инфекционно-воспалительных заболеваний при неэффективности других антибиотиков требуется более длительное лечение в комбинации с различными противомикробными средствами. Иногда рекомендуется сочетание с иммуномодулирующей терапией.

Противопоказания к примененинию препарата Азитромицин

Повышенная чувствительность к антибиотикам-макролидам.

Побочные эффекты препарата Азитромицин

Возможны тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея; транзиторное повышение активности печеночных ферментов, аллергические реакции (могут отмечаться и через 2-3 нед после приема последней дозы антибиотика).

Особые указания по применению препарата Азитромицин

Необходима осторожность при назначении азитромицина больным с тяжелыми нарушениями функции печени и почек. В экспериментальных исследованиях не выявлено отрицательного влияния азитромицина на животных и их потомство, но поскольку клинический опыт применения недостаточен, следует проявлять осторожность при назначении ацитромицина в период беременности и кормления грудью.

Взаимодействия препарата Азитромицин

Абсорбция азитромицина существенно не изменяется при одновременном применении антацидных средств или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, однако рекомендуется, чтобы интервал между приемом вышеуказанных средств составлял не менее 2 ч. Не отмечено взаимодействия азитромицина с дигоксином, эрготамином, циклоспорином, карбамазепином, теофиллином, фенитоином или пероральными антикоагулянтами.

Список аптек, где можно купить Азитромицин:

• Санкт-Петербург

Азитромицин является антибиотиком, используемым для широкого спектра проблем. Лекарственное средство входит в подгруппу макродидных антибиотиков – азалидов. Благодаря применению лекарства подавляются вредоносные бактерии в организме человека. Средство работает как на внутриклеточном, так и внеклеточном уровне, подавляя концентрацию любых возбудителей болезни, кроме тем, которые являются устойчивыми к эритромицину.

Состав и форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой синего цвета, продолговатые, двояковыпуклые; на поперечном разрезе - ядро от белого до белого с желтоватым оттенком цвета.

В состав каждой таблетки входят такие химические действующие компоненты, как гликолят крахмал, микрокристаллическая целлюлоза, кукурузный крахмал, натрия бензоат, тальк, натрия лаурил сульфат, магния стеарат.

В состав оболочки входит: полиэтилен гликоль, пропилен гликоль, краситель TabcoatPink (гидроксипропилметилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, диоксид титана, эритрозин Е 127 тальк).

Показания к применению Азитромицина

Показания сводятся к следующим инфекционно–воспалительным болезням:

• инфекции верхних дыхательных путей, инфекции в областях уха, горла, носа. Лекарство подавляет такие инфекции как фарингит, тонзиллит, синусит, средний отит;
• инфекции нижних дыхательных путей и мягких тканей, выраженные в угрях легкой и средней степени тяжести, также в роже, импетиго, и дерматозе;
• первичная стадия заболевания под названием Лайм, медицинское обозначение боррелиоз, или эритема, сопровождающаяся мигренью;
• инфекции, касающиеся органов мочеполовых путей, источником которой служит уретрит или царвицит.

Противопоказания

Противопоказаниями являются такие факторы, как:

• слабая деятельность таких органов, как почки и печень, проблемы в данной области;
• Медикамент противопоказан детям в возрасте до 12 лет, и людям, чей вес не достигает 45 кг;
• Под запретом находится прием антибиотиков в случае лактации матерью и грудным вскармливанием;
• Противопоказаниями являются также параллельное использование эрготамина и дигидроэрготамина;
• Индивидуальная непереносимость компонентов.

При определенных обстоятельствах пациенты должны с особенной осторожностью принимать Азитромицин:

• Легкая степень дисфункции печени и почек;
• Аритмия;
• Параллельный прием таких препаратов, как терфенадин, варфарин, дигоксин.

Побочные действия

Инструкция применения предупреждает о следующих побочных действиях у пациентов, принимающих Азитромицин при длительном или не грамотном, не дозированном приеме:

• Относительно пищеварительной системы побочными эффектами могут стать такие проблемы как тошнота, рвота, диарея, острые боли в брюшной области, анорексия, запоры, колит, гепатит, проблемы, связанные с функционированием печени;
• При проявлениях аллергии, побочные эффекты выражаются в зуде, высыпаниях на коже, отеке, крапивнице, многоформной эритеме, анафаликтической реакции;
• Касательно сердечно-сосудистой системы в числе побочных эффектов от использования лекарства можно выделить головокружение, боли в области головы, судороги, склонность ко сну, астения, отсутствие сна, проявление неоправданной агрессии, раздражительность, нервные состояния;
• В отношении органов чувств Азитромицин может вызвать такие побочные эффекты, как шум в ушах, снижение слуха, некорректное восприятие вкуса и запаха;
• В отношении кровеносной и лимфатической систем, побочными эффектами при приеме препарата, являются нейтропения, эозинофилия, нейтропения;
• В отношении опорно – двигательного аппарата побочным эффектом является артралгия;
• В отношении мочеполовой системы побочными действиями являются острая почечная недостаточность и интерстициальный нефрит;
• Также побочными действиями при приеме лекарства Азотримицин являются такие проблемы как вагинит и кандидоз.

Инструкция по применению Азитромицина

Способ и дозировка

Для людей в возрасте от 12 лет, с весом более 45 кг составляет:

• при инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей объемом 500 мг один раз в сутки на протяжении 3 – х дней;
• при угрях требуется прием двух капсул 250 мг 1 раз в сутки на протяжении 3 – х дней, далее препарат необходимо принимать по 250 мг 2 раза в неделю на протяжении 9 дней. В данном случае доза препарата за один курс достигает 6 мг;
• Инструкция по применению рекомендует принимать препарат при эритеме, сопровождающейся мигренью; курс заключается в 2 – х капсулах по 500 мг в первый день лечения, со 2 – го по 5 – ый день необходимо принимать средство по 500 мг каждый день. В данном случае полная доза на весь курс составит 3 мг;
• Инструкция предлагает принимать Азитромицин при инфекции мочеполовых путей, источниками которых являются уретрит и цервицит. В данном случае курс включает в себя 2 капсулы по 500 мг каждый день. При этом, полная доза на весь курс в данном случае составит 2 капсулы, выпитые сразу в один момент;
• при дисфункции почек до средней степени тяжести курс включает 40 мл/мин.

Фармакокинетика медикамента

Инструкция отмечает, что он достаточно быстро адаптируется в желудочно – кишечном тракте, в силу своих свойств устойчивости к кислоте, выделяемой ЖКТ. Сразу после приема в количестве 500 грамм пациентом, он поднимает уровень Cmax азитромицина в плазме крови до отметки 0,4 мг/л, в течении 2,5 – 2,9 часов. Биодоступность в случае выпитой таблетки объемом 500 грамм, достигает 37 %. Азитромицин прекрасно адаптируется в органах дыхания, тканях урогенитального тракта, в кожном покрове, и мягких тканях. При этом, на протяжении следующих после использования 5 – 7 дней, Азитромицин сохраняется на приличном уровне. Благодаря такой характеристике препарата, курсы лечения проводятся не более чем на 3, 5 дней.

Медикамент выводится из организма пациента в два шага: T1/2 составляет 14-20 ч в интервале от 8 до 24 ч после приема препарата и 41 ч - в промежутке от 24 до 72 ч, что разрешает прием средства 1 раз в сутки, 50% выводится с желчью в неизменном виде, 6% - почками.

Препарат назначается один раз в сутки по 500 мг. При этом, средство можно принимать как после еды, так и до, натощак или сытый желудок.

При беременности и лактации

Принимать антибиотик беременным и кормящим женщинам можно только по рекомендации врача в случае, если ожидаемая польза перевесит возможные издержки.

Запрещено принимать Азитромицин при кормлении грудью.

Азитромицин для детей

Инструкция по применению запрещает приема лекарства детьми в возрасте до 12 лет, и с весом менее 45 кг.

Взаимодействие с другими препаратами

Азитромицин при содействии с антацидными препаратами, снижает своей действие на 30 %. Исходя из свойств, его необходимо принимать за час до приема антацидных средств, либо через 2 часа после. В случае с параллельным приемом циклоспирина, необходимо прослеживать содержание данного препарата в крови. В случае параллельного приема дигоксин и Азитромицин, следует следить за уровнем дигоксина в крови, поскольку макролиды увеличивают всасывание дигоксина в кишечнике.

Если необходимо параллельно приему лекарства принимать варфарин, следует контролировать протромбиновое время. Параллельный прием терфенадина и азитромицина могут привести к такому негативному последствию, как аритмия. Параллельный прием медикамента и Зидовудина может привести к такому последствию, как повышение концентрации активного метаболита. Также нежелателен одновременный прием лекарства с макролидами с эрготаминами, в связи с тем, что данная связь может привести к повышению уровня токсинов организма.

Отечественные и зарубежные аналоги

Аналогами являются такие препараты: Сумамед; Зитролид; Зи-Фактор; Хемомицин; Азитрал; Азитрокс; Сумамед-Форте; Зитролид-Форте; Сумамокс; АзитРус; АзитРус Форте; Азивок; Зетамакс Ретард; Зитроцин.

Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Макарова О.В., Евдокимова С.А.

Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма и хламидии, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам, значительным ростом резистентности многих микроорганизмов к наиболее часто применяющимся антибиотикам . В немалой степени возрастание резистентности явилось следствием многолетнего шаблонного применения в амбулаторной практике ко-тримоксазола и полусинтетических тетрациклинов. В последние годы в поликлиниках шире стали применяться фторхинолоны - результатом стало формирование штаммов, устойчивых к этим препаратам.

Первый из макролидов - эритромицин был создан в 1952 г., но препараты этого ряда применялись редко до драматической вспышки легионеллезных пневмоний (80-е годы ХХ века), сопровождающейся 30% летальностью. Довольно быстро было установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами (легионеллой, микоплазмой, хламидиями), и это привело к широкому применению этой группы антибиотиков. Был создан ряд новых препаратов для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.

Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды.

Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности. Азитромицин характеризуется уникальной клеточной кинетикой, быстрым и интенсивным проникновением в клетки и интерстициальные ткани, высокими уровнями распределения антибиотика в тканях и относительно низкими в крови.

Азитромицин хорошо подавляет грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные палочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазму, легионеллу, уреаплазму). Другие макролиды (кроме кларитромицина), менее активны в отношении гемофильных палочек . Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хронической обструктивной болезни легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой (реже - микоплазмой и хламидиями), становится ясно, что азитромицин нередко является предпочтительным антибиотиком для лечения пульмонологических больных.

В странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Соответствующие показатели резистентности в нашей стране по различным оценкам не превышают 4-8%. Особенности азитромицина определяются не только спектром действия, но и созданием высоких концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах. Сравнение концентраций, создаваемых в различных биосредах, показывает, что концентрации азитромицина в легочной паренхиме в 8-10 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, этот препарат должен быть высокоэффективен именно при лечении легочной патологии.

Азитромицин сохраняется в очаге инфекции в течение 4-5 и более дней в зависимости от дозы и тканевой структуры. Благодаря освобождению антибиотика из фагоцитов при их деструкции концентрация в очаге инфекции быстро возрастает . Высокое внутриклеточное проникновение и накопление в клетках и инфицированных тканях обусловливает эффективность азитромицина, превышающую действие других антибиотиков, при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, в том числе возбудителями опасных инфекционных заболеваний (бруцеллез, туляремия и др.).

Особенностью фармакодинамики макролидов является длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении азитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью до 90 часов, и это позволяет сократить продолжительность антибактериального лечения.

Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительно редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно-кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина. Токсические и аллергические побочные эффекты при использовании азитромицина редки .

Азитромицин разрешен к медицинскому применению в нашей стране в нескольких лекарственных формах: капсулы по 0,25 г, таблетки по 0,5 г, порошок для суспензии 2,0 г, порошок для иньекций по 0,5 г. Таким образом, антибиотик может применяться перорально, внутривенно и в режиме ступенчатой терапии. Препарат удобен по режиму дозирования (вводится один раз в сутки). С учетом длительного постантибиотического эффекта азитромицина этот антибиотик часто применялся (и применяется) короткими 3-5 дневными курсами. Лекарственная форма - порошок для приготовления суспензии (2,0 г азитромицина) подразумевает лечение однократным приемом антибиотика.

Особенности фармакокинетики позволяют применять азитромицин один раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые один-два раза в сутки обладают большей комплаентностью и охотно используются больными. Существуют различные схемы перорального применения азитромицина. Наиболее распространенной при лечении легочных заболеваний является дозировка 500 мг в первые сутки лечения и 250 мг каждые 24 часа в последующие 4 дня. При такой схеме длительность лечения пневмонии 5 дней. Сроки лечения пневмоний, вызванных обычными бактериальными агентами (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и др.), могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг. Продолжительность лечения пневмоний, вызванных микоплазмой и хламидиями - 14 дней, а легионеллезных пневмоний - 21 день.

Собственный опыт применения азитромицина на протяжении 15 лет основан на лечении этим антибиотиком более 1500 больных пневмониями, причем с высокой эффективностью применялись все описанные схемы пероральной терапии, ступенчатая терапия, лечение азитромицином в сочетании с b-лактам-ными антибиотиками.

По данным отделения пульмонологии Центральной клинической больницы в 1984 г. макролиды (применялся только эритромицин) составляли лишь 9% в структуре применявшихся антибиотиков. В 2004 г. частота их применения утроилась (27,3%), уступая только b-лактамным антибиотикам. Использовались 5 пероральных препаратов, из которых чаще всего (80%) применялся азитромицин. Значительная частота назначения макролидов объясняется подъемом заболеваемости хламидийной и микоплазменной инфекциями, а также широким использованием сочетаний макролидов с b-лактамными антибиотиками при невозможности этиологической расшифровки.

По данным микробиологических исследований мокроты в качестве ведущего этиологического агента инфекций органов дыхания по-прежнему доминирует (52,1%) пневмококк. Кроме пневмококка, из мокроты выделялись культуры зеленящего стрептококка, гемофильных палочек. Редко выявлялись грамотрица-тельные микроорганизмы и стафилококки. В последние годы значительно возросла частота микоплазменных и хламидийных инфекций, причем внутриклеточные агенты нередко являются причиной эпидемических очагов в семьях и коллективах.

Показаниями для назначения азитромицина являются инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, острый средний отит, синусит), а также бронхиты и внебольничные пневмонии. Так называемые атипичные пневмонии вызываются внутриклеточными агентами-вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Азитромицин является наилучшим антибиотиком для лечения большинства из них. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Этиологический диагноз возможен путем выявления специфических антител класса IgM в сыворотке крови или сероконверсии (при исследовании парных сывороток).

Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом , реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета . Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30-50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха . Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео-бронхиальной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars mempanacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно-кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.

При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы (чаще очагового и многоочагового характера), однако у 20-25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны - может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза благодаря просмотру изображения в различных режимах и отсутствию для метода скрытых зон.

Феномен трахео-бронхиальной дискинезии выявляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных «ступеней» на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой.

Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.

Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, сопоставление которых с эпидемиологической ситуацией позволяет принять правильное решение о выборе антибактериального препарата.

При хламидийной инфекции развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании - резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний, что связано с нередким развитием трахеобронхиальной дискинезии, являющейся характерным признаком и при легочном хламидиозе у взрослых. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже - миокардиты и эндокардиты. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

Больная Х., 15 лет, госпитализирована в отделение пульмонологии на 7-й день болезни. В школе вспышка острой респираторной инфекции. В классе у 5 из 25 учеников диагностирована пневмония. У пациентки диагноз пневмонии установлен на 2-й день болезни. Начата терапия амоксициллином/клавуланатом по 2,0 г/сут. Лечение в течение 5 дней без эффекта. Все дни сохранялась лихорадка до 38-38,5°С. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Клинические и рентгенологические данные соответствуют правосторонней нижнедолевой пневмонии. В анализе крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Назначен азитромицин перорально по 500 мг/сут. Через несколько часов после первого приема антибиотика температура тела нормализовалась. При обследовании в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антитела к хламидиям класса IgM. Азитромицин применялся 12 дней. Исход - выздоровление.

В данном клиническом наблюдении основой для правильной клинической оценки и выбора эффективного антибиотика (азитромицин) явились характерный эпидемиологический анамнез и отсутствие эффекта от 5-дневной терапии усиленным b-лактамным антибиотиком в эффективной дозе.

Кроме монотерапии азитромицином, этот антибиотик нередко назначается в сочетании с b-лактамными препаратами. Если пациент госпитализируется по поводу пневмонии средней тяжести или тяжелого течения, часто практикуется тактика деэскалации, подразумевающая использование для исходной терапии сочетания антибиотиков и обычно это сочетание b-лактамного препарата (аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидом, который назначается исходя из возможности легионеллезной или хламидийной инфекции. В последующем, после уточнения диагноза один из препаратов отменяется.

Несколько лет назад на 4-й день болезни в наше отделение был госпитализирован пациент Н., 42 лет. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 39,0°С, нестабильная гемодинамика, ЧД - 36 в 1 мин. Клинически и рентгенологически - двусторонняя многодолевая (инфильтрация 3-х долей) пневмония. Лейкоцитоз 22,0 с палочкоядерным сдвигом 30%. Назначена антибактериальная терапия: меропенем 4,0 г/сут. внутривенно в сочетании с азитромицином 500 мг/сут. перорально. Применены прессорные амины и глюкокортикостероиды внутривенно, использована оксигенотерапия. Показатели гемодинамики удалось стабилизировать в течение 4 часов и дальнейшее применение стероидов и прессорных аминов прекращено. Этиологически пневмония расшифрована, как легионеллезная (в сыворотке крови обнаружены антитела к легионелле в титре 1:1024). Длительность лечения азитромицином - 18 дней, меропенемом - 4 суток (препарат отменен после установления диагноза легионеллеза). Оксигенотерапия использовалась 7 дней. Исход - выздоровление.

Можно обоснованно полагать, что исход заболевания у наблюдавшегося пациента представлялся бы сомнительным, если бы эмпирическая антибактериальная терапия проводилась лишь меропенемом, а азитромицин назначался только после установления легионеллезной природы пневмонии.

Это наблюдение побудило нас проводить деэскалационную антибактериальную терапию (b-лактамный антибиотик + макролид) почти у половины больных пневмониями и во всех случаях лечения пневмоний тяжелого течения.

При тяжелом течении пневмонии антибиотики применяются внутривенно. При внутривенном использовании азитромицин дозируется по 500 мг каждые 24 часа.

Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая терапия. При использовании азитромицина по этой методике лечение начинается с внутривенного применения антибиотика по 500 мг каждые 24 часа. По достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение азитромицина (если предполагается хорошая всасываемость) по 0,25-0,5/24 часа. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.

Внутривенное и ступенчатое применение азитромицина обычно используется при лечении пневмоний тяжелого течения. При лечении других бронхолегочных инфекций, как правило, можно ограничиться пероральной терапией.

Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время азитромицин занимает одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.

Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова) // Смоленск, МАКМАХ, 2007.- 464 с.
2. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов //Новый медицинский журнал.-1995.-№ 1.-с.5-7
3. Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний //РМЖ.-1997.-Том 5.-№ 24,- с.1568-1578
4. Ноников В.Е. Антибиотики-макролиды в пульмонологической практике // Атмосфера: пульмонология и аллергология.-2004.- № 2 (13).- с.24-26
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy //Lippincott Williams & Wilkins.-2005-6.- 349p.
6. Zackom H. Pulmonary Differential Diagnosis //W.B.Saunders.- 2000.- 885 p

Catad_tema Анестезиология-реаниматология - статьи

Азитромицин (Сумамед): лекарственная форма для внутривенного введения

Опубликовано в журнале:
Клиническая фармакология и терапия »» 2004.05 А.И.Синопалыников, И.А.Гучев
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва,
Военный госпиталь, г. Смоленск

АЗИТРОМИЦИН - полусинтетический 15-членный азалид, полученный путем изменения агликонового кольца эритромицина. В результате химической модификации препарат приобрел свойства, отличающие его от эритромицина, а именно, кислотоустойчивость, наибольшую степень проникновения в ткани, минимальное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта.

Механизм действия

Механизм действия азитромицина, как и других макролидов, а также линкосамидов и стрептограмина В (так называемая MLSB группа антибиотиков) заключается в обратимом связывании с различными доменами каталитического пептидил-трансферазного центра 50S субъединицы рибосом чувствительных микроорганизмов. В результате этого нарушаются процессы транслокации и транспептидации, преждевременно отщепляется растущая тРНК-полипептидная цепочка и прекращается сборка белковой молекулы. Обычно макролиды описываются как бактериостатические антибиотики, однако в определенных условиях, зависящих от концентрации препарата, размеров инокулюма, рН среды и других факторов, может наблюдаться бактерицидное действие азитромицина в отношении Haemophilus influenzae.

Постантибиотический и суб-МПК эффекты. Эффективность азитромицина зависит не только от бактерицидного/бактериостатического действия, но и от постантибиотического (ПАЭ) и суб-МПК эффектов. Клинически значимый ПАЭ антибиотика отмечен в отношении Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae и Legionella pneumophila . Суб-МПК эффект заключается в подавлении роста микроорганизмов при воздействии антибиотика в концентрации ниже МПК. Показано, в частности, что данный эффект приводит к утрате отдельными штаммами стрептококков, стафилококков и гемофильной палочкой адгезивных свойств, являющихся фактором вирулентности.

Неантибактериальная активность. Уникальность макролидов состоит в том, что их терапевтическая эффективность определяется не только прямым антибактериальным действием, но и влиянием на систему неспецифической противоинфекционной защиты. Возможное клиническое значение имеет взаимодействие антибиотиков с фагоцитами, в результате которого уменьшается активность свободнорадикального окисления и выделение провоспалительных цитокинов, активируются хемотаксис, фагоцитоз и киллинг. Кроме того, макролиды обладают мембраностабилизирующей активностью, улучшают мукоцилиарный клиренс и уменьшают секрецию слизи.

Одним из основных механизмов иммуномодулирую-щего действия является изменение факторов вирулентности возбудителей. Антибиотики, ингибирующие синтез белка, вызывают изменение клеточной мембраны, характеризующееся уменьшением экспрессии белков с антифагоцитарными функциями (М-протеин), что способствует повышению фиксации СЗ компонента на бактериальной стенке, снижению потребности в опсонинах и улучшению фагоцитоза. С другой стороны, и фагоциты влияют на активность антибактериальных препаратов. Они секретируют вещества, обладающие бактерицидным действием и увеличивающие клеточную проницаемость. В результате наблюдается синергизм с препаратом и усиливается бактерицидный эффект лизоцима.

Ферменты, секретируемые фагоцитами, например, лизоцим, разрушают микроорганизм и при низких значениях рН. По-видимому, наблюдаемое in vitro снижение активности макролидов при закислении окружающей антибиотик среды (интерстиций, бронхиальный секрет, жидкость, выстилающая поверхность альвеол) не влечет за собой столь значимого снижения активности in vivo именно в результате этого феномена .

Спектр активности

Лекарственная форма азитромицина для внутривенного введения применяется при лечении внебольничных инфекций, вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов: Chlamydophila pneumoniae (МПК90 0,25 мг/л), Chlamydia trachomatis (0,5 мг/л), Н. influenzae (2,0 мг/л), L. pneumophila (0,5 мг/л), Moraxella catarrhalis (<0,25 мг/л), Mycoplasma pneumoniae (<0,1 мг/л), М. hominis (4,0 мг/л), Neisseria gonorrhoeae (0,06 мг/л), Staphylococcus aureus (метициллиночувствительный - 1,0 мг/л) и 5. pneumoniae (<0,125 мг/л) и др.

Фармакодинамический эффект азитромицина различается в зависимости от вида микроорганизма. Так, антигемофильная активность антибиотика зависит от концентрации в очаге инфекции; в отношении же грамположительных возбудителей фармакодинамическая модель описывается как время-зависимая.

Резистентность

Механизмы резистентности

Модификация мишени действия в микробной клетке. Энзиматическая модификация локуса связывания макролидов в микробной клетке и снижение сродства к антибиотику в результате мутации в 23s субъединице рРНК - механизмы, определяющие наиболее высокие и клинически значимые уровни устойчивости. В процессе реализация этого механизма резистентности под действием метилазы (аденозин-№-метилтрансферазы) происходит диметилирование пептидил-трансферазы 23s субъединицы рРНК, обеспечивающей посттрансляционные информационные изменения в 50S субъединице рибосомы. В результате 14-, 15- и 16-членные макролиды, линкосамиды и стрептограмин В теряют способность к связыванию с рибосомами (MLSв-фенотип резистентности), а микроорганизм приобретает высокий уровень устойчивости (МПК>32-64 мг/л). Способностью к развитию MLSв-фенотипа резистентности обладают S. aureus, M. pneumoniae и S. pneumoniae.

Активное выведение из микробной клетки. Активное выведение препарата из микробной клетки осуществляют несколько транспортных систем. Данный механизм определяется способностью большинства грамположительных бактерий синтезировать белок, присоединяющийся к макролидам и способствующий их выведению из бактериальной клетки (М-фенотип резистентности). В результате формируется устойчивость к 14- и 15-членным макролидам, но менее выраженная (МПК 1-32 мг/л), чем при метилировании рибосом, и нередко преодолеваемая высокими концентрациями антибиотиков. Активное выведение макролидов из микробной клетки характерно для S. pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus epidermidis, S. aureus.

Точечные мутации. Недавно выявленный у S. pneumoniae, Mycobacterium spp., Brachyspira hyodysenteriae, Propionobacterium spp., Bordetella pertussis, H. influenzae, Helicobacterpylori механизм устойчивости к макролидам, линкосамидам и стрептограмину В определяется точечными мутациями в V домене 23 S рРНК и генах, кодирующих синтез рибосомальных белков. Этот механизм обусловливает формирование разнообразных комбинаций резистентности вплоть до устойчивости к 16-членным макролидам и стрептограмину В при сохраненной чувствительности к 14-, 15-членным макролидам, кетолидам и линкосамидам, или умеренную устойчивость к макролидам и высокую - к кетолидам. Имеется также сообщение о мутациях в рибосомах, что ведет к развитию резистентности к линкосамидам, но повышению чувствительности к макролидам.

Инактивация. Инактивация осуществляется посредством ферментативного расщепления лактонового кольца антибиотика эстеразами, которые могут вырабатываться S. aureus, Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. Клиническое значение данного механизма устойчивости невелико.

Эпидемиология резистентности Устойчивость микроорганизмов к азитромицину в основном (>90%) определяется двумя механизмами: активным выведением препарата из микробной клетки и модификацией мишени его действия. Результатом реализации первого механизма (М-фенотип) является относительно низкий (МПК 1-32 мг/л), а второго (МЬ8в-фенотип), как правило, высокий (МПК>32 мг/л) уровни резистентности. Характерно, что в случаях МЬ8в-фенотипа резистентности штаммы микроорганизмов нередко оказываются устойчивыми и к другим антибиотикам (пенициллину, хлорамфениколу, триметоприму/сульфаметоксазолу, тетрациклину).

Резистентность пневмококка к макролидам в России пока не представляет серьезных проблем. Так, распространенность устойчивых штаммов S. pneumoniae, согласно результатам многоцентрового исследования ПеГАС-I, составляет всего 5-6% (доминирующий механизм резистентности - активный выброс антибиотика из микробной клетки, реже - метилирование рибосом). Впервые в России выявлен случай мутации рибосомального белка L22 .

Клиническое значение резистентности Клиническое значение фенотипов резистентности заключается в том, что МПК для штаммов S. pneumoniae с М-фенотипом находятся в тех пределах, когда можно ожидать сохранения эффективности макролидов, создающих высокие локальные концентрации .

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры лекарственной формы азитромицина для внутривенного введения приведены в табл. 1. Во всех исследованиях отмечается высокий объем распределения антибиотика - около 33,3 л/кг, что соответствует данным, полученным при изучении пероральной формы азитромицина. Фармакокинетика азитромицина характеризуется выраженной зависимостью от рН среды, при снижении которой увеличивается ионизация, и препарат превращается в неактивные формы (оптимальный эффект антибиотика проявляется прирН>7,5) .

ТАБЛИЦА 1.
Фармакокинетические параметры азитромицина для внутривенного введения

Примечание: (1) и (2) повторное применение у пациентов с внебольничной пневмонией и здоровых добровольцев соответственно; (3) однократное применение у здоровых добровольцев

Распределение

Из известных антибактериальных препаратов азитромицин характеризуется наиболее высоким тканевым аффинитетом. В доступной нам литературе не удалось найти исследований, в которых бы изучалось тканевое распределение парентеральной формы антибиотика. Очевидно, оно должно соответствовать параметрам тканевого распределения лекарственной формы для приема внутрь. Максимальное накопление препарата, особенно при развитии микробного воспаления, наблюдается в легочной ткани, жидкости, выстилающей поверхность альвеол, бронхиальном секрете, слюне, миндалинах, среднем ухе, синусах, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, предстательной железе, конъюнктиве и тканях глаза, коже, желчи, уретре, матке, придатках и плаценте.

Концентрация азитромицина в моноцитах, макрофагах, фибробластах и полиморфноядерных лейкоцитах в десятки и сотни раз превышает сывороточную концентрацию. Ассоциация макролид-фагоцит особенно интересна, так как она является основой системы транспорта антибиотика в очаг воспаления. В исследовании на добровольцах, принимавших антибиотик в дозе 500 мг в течение 3 суток, Стах в полиморфноядерных лейкоцитах составила 114 мг/л (спустя 12 ч после приема последней дозы), в моноцитах - 34 мг/л (спустя 6 ч). Через 12 суток концентрация азитромицина в полиморфноядерных лейкоцитах оставалась на высоком уровне - 53 мг/л, в то время как содержание препарата в моноцитах снижалось до 1 мг/л . Иная картина наблюдалась при режиме дозирования 500 мг + 250 мг 4 сут. Через 9 суток после приема последней дозы азитромицина концентрация в моноцитах превышала 20 мкг/мл, а в альвеолярных макрофагах на 7-21-е сутки удерживалась на терапевтическом уровне (80 мкг/мл) .

Важной характеристикой азитромицина является его выделение из фагоцитов под действием бактериальных стимулов и обратный активный захват неутилизированной части препарата. В одном исследовании было показано, что фагоцитоз S. aureus может существенно усилить высвобождение азитромицина из макрофагов (80% в течение 1 ч по сравнению с 20% при отсутствии бактериальных стимулов) . Аналогичные результаты получены при стимуляции фагоцитоза зимозаном и при нейтрализации кислой среды лизосом . Создаваемые высокие тканевые концентрации, существенно превышающие МПК чувствительных микроорганизмов, определяет фармакодинамические преимущества макролидов. Кроме того, накопление макролидов в лизосомах фагоцитирующих клеток формирует при эффективном слиянии фагосом и лизосом терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме - среде обитания Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma spp. и S. aureus.

МПК90 для S. pneumoniae и Н. influenzas - наиболее вероятных возбудителей внебольничной пневмонии в Российской Федерации - составляет 0,12 и 0,5 мг/л. Важно отметить, что равновесная сывороточная концентрация азитромицина (>0,4 мг/л) поддерживается спустя 5 суток при применении привычной схемы дозирования (500 + 250 мг 4 сут) . Через 24-96 ч после однократного приема 500 мг концентрация антибиотика в легочной ткани и женских половых органах сохраняется на уровне 4-8 мг/л .

Метаболизм

Метаболизм макролидов осуществляется в печени системой цитохрома Р450 (изоформы CYP3A, 4, 5, 7) . По степени сродства к CYP3A антибиотики этого класса распределяются на 3 группы: 1) олеандомицин и эритромицин обладают наибольшим сродством к ферменту; 2) кларитромицин, мидекамицин, джосамицин и рокситромицин характеризуются слабым сродством к CYP3A; 3) при применении азитромицина, диритромицина и спирамицина конкурентного связывания с ферментом не происходит.

Азитромицин выводится из организма, главным образом, с желчью, подвергаясь кишечно-печеночной рециркуляции. Почечная экскреция неизмененного препарата составляет 5-10%. Незначительна и степень элиминации азитромицина энтероцитами. У больных почечной недостаточностью величина периода полувыведения не изменяется и коррекция режимов дозирования не требуется.

Место в антибактериальной терапии

Внебольничная пневмония

Традиционно для лечения внебольничной пневмонии используют (5-лактамы, макролиды и доксициклин. Преимущества первых очевидны при тяжелом течении заболевания, учитывая их быстрый бактерицидный эффект и активность против основного возбудителя заболевания - S. pneumoniae. Более того, едва ли не повсеместное, хотя пока и неактуальное для России распространение устойчивых пневмококков позволяет рассматривать (5-лактамы, в том числе пенициллин, в качестве основных средств терапии внебольничной пневмонии. Это связано с тем, что in vivo эти антибиотики сохраняют терапевтическую эффективность у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, вызванных S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину (МПК<4 мг/л) . Ключевая роль (5-лактамов определяется также повышением роли энте-робактерий и S. aureus при тяжелой внебольничной пневмонии.

Однако этиологическая структура тяжелой и, в ряде случаев, среднетяжелой внебольничной пневмонии демонстрирует присутствие микроорганизмов, в отношении которых (5-лактамы неэффективны. К ним относятся L. pneumophila и С. pneumoniae. По данным ряда ретроспективных исследований, наибольший клинический эффект при тяжелом течении внебольничной пневмонии достигается при применении антибиотиков (комбинаций антибиотиков), активных в отношении как типичных (например, S. pneumoniae), так и "атипичных" (например, M. pneumoniae, С. pneumoniae) возбудителей. При этом отсутствие макролидов в схемах эмпирической терапии может сопровождаться увеличением числа летальных исходов, в том числе и при пневмококковой пневмонии .

В клинических исследованиях эффективность и безопасность монотерапии азитромицином в форме для внутривенного введения при тяжелой внебольничной пневмонии не изучалась. В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (2001 г.), парентеральная форма антибиотика может применяться

в виде монотерапии у пациентов, требующих госпитализации по поводу нетяжелой внебольничной пневмонии . При этом предпочтение азитромицину следует отдавать при лечении пациентов молодого и среднего возраста при отсутствии серьезных сердечно-сосудистых и (или) бронхолегочных заболеваний, почечной или печеночной недостаточности, нарушения иммунной системы и факторов риска обнаружения резистентных возбудителей (предшествующая антибактериальная терапия в течение 3 мес, пребывание в стационаре в течение ближайших 14 суток и др.). Что же касается тяжелой внебольничной пневмонии, то согласно существующим рекомендациям, азитромицин (эритромицин или кларитромицин) должны дополнять b5-лактамы.

В табл. 2 приведены результаты изучения эффективности парентеральной формы азитромицина у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией, госпитализированных в отделение общего профиля. Монотерапия азитромицином по терапевтической и бактериологической эффективности была сопоставима с применением препаратов сравнения. Лучшая переносимость, удобство дозирования и сокращение длительности антибактериальной терапии обусловили фармакоэкономическое преимущество азитромицина перед препаратами сравнения. Это подтверждается результатами исследования J. Paladino с соавт. . Авторы сравнили 2 режима ступенчатой терапии - азитромицин или цефуроксим±эритромицин при нетяжелой внебольничной пневмонии. Как следует из представленных в табл. 3 результатов, применение азитромицина сопровождалось не только сокращением длительности стационарного этапа лечения, но и снижением стоимости лечения.

ТАБЛИЦА 2.
Сравнительная эффективность азитромицина в форме для внутривенного введения при лечении внеболь-ничной пневмонии и инфекций органов малого таза

Заболевание	Антибиотики	Дозирование	Уулучшение/ выздоровление, %	Бактериологическая эффективность, %		Примечание
Внебольничная пневмония
	Левофлоксацин	0,5 г в/в или внутрь 10 сут.				Пневмония, не требующая
	Азитромицин +	0,5 г в/в >2 сут, затем				лечения в ОРИТ
		внутрь до 10 сут.
	Цефтриаксон	1 ,0 г в/в 2 сут.
	Азитромицин					Открытое исследование
	Цефуроксим
	±эритромицин
	Азитромицин	0,5 г 2-5 сут., затем 0,5 г				Многоцентровое рандомизированное исследование
		внутрь до 7-10 сут.
	Цефуроксим	0,75 г 3 р/д 2-5 сут, затем
	±эритромицин	0,5 г 2 р/д до 7-10 сут.
	Азитромицин	0,5 г 2-5 сут., затем 0,5				Открытое исследование. 45% старше 65 лет, у 24% ХОБЛ, у 17% сахарный диабет, 25% по шкале PSI1 IV-V класс
		внутрь до 7-10 сут.
	Азитромицин	Не приведен				Многоцентровое открытое исследование. 48% старше 65 лет, РаО2<60 мм рт. ст. у 54%, не менее 1 сопутствующего заболевания
Инфекции органов малого таза			С. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. hominis
	Азитромицин±	0,5 г в первые сут., затем	Азитро: 78,1/15,1
	метронидазол2	0,25 внутрь до 7 суток	Метро: 73,9/18,8
	Доксициклин,	0,1 г внутрь 14 сут.,
	цефокситин,	2,0 г в/в однократно,
	пробеницид и	1 ,0 г внутрь однократно
	метронидазол3
	Азитромицин±	0,5 г в 1-2 сут., 0,25 г	Азитро: 58,6/41,4			Многоцентровое, открытое, сравнительное исследование
	метронидазол3	внутрь до 7 суток	Метро: 42,3/53,8
	Доксициклин+	0, 1 г внутрь 2 р/д 21 день
	амоксициллин/	1 ,0 г в/в 3 р/д 5 дней,
	клавуланат	затем 0,5 г внутрь 3 р/д до

Примечание:
1 Индекс тяжести пневмонии (M.Fine и соавт., 1997).
2 Метронидазол 0,5 г в/в три раза в день в 1-е сутки, затем 0,4 г внутрь три раза в день 12 дней.
3 Метронидазол 0,5 г в/в или внутрь три раза в день 12 дней

ТАБЛИЦА 3.
Сравнительная фармакоэкономическая оценка режимов терапии внебольничной пневмонии с использованием азитромицина

Применение макролидов при внебольничной пневмонии должно рассматриваться и с точки зрения приемлемой эффективности терапии в условиях повсеместного нарастания резистентности потенциальных возбудителей заболевания. В последнее время появились сообщения о неэффективности терапии макролидами при внебольничной пневмонии, сопровождающейся вторичной бактериемией. В двух из упомянутых выше исследований (см. табл. 2) наблюдались 24 случая пневмококковой пневмонии с бактериемией. При этом клиническое излечение достигнуто у 19 (79%) пациентов. Среди 5 пациентов, у которых терапия была расценена как неэффективная, в 3 случаях при повторном посеве крови возбудитель не выявлялся, а в 2 случаях материал для исследования не был получен.

При обсуждении роли азитромицина в лечении внебольничной пневмонии следует упомянуть о результатах ряда исследований и мета-анализа, свидетельствуюших об очевидных преимуществах азитромицина перед (b-лактамами или комбинацией b-лактама и эритромицина у больных с нетяжелой пневмонией .

Инфекции органов малого таза

Инфекции респираторного тракта - не единственное показание к назначению парентеральной формы азитромицина. Препарат применяют также при лечении инфекций органов малого таза, в том числе ограниченного перитонита и эндометрита, вызванных С. trachomatis, N. gonorrhoeae и М. hominis. Результаты исследований указывают на сравнимую с (5-лактамами эффективность 7-дневного курса лечения азитромицином. Хотя азитромицин активен in vitro против Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. и Clostridium petfringes, его клиническое значение при анаэробных инфекциях минимально. При подозрении на наличие анаэробной инфекции препарат необходимо назначать в сочетании с метронидазолом.

Противопоказания и предостережения

Азитромицин можно применять у беременных женщин . Ограничения при использовании макролидов при грудном вскармливании обусловлены проникновением антибиотиков в молоко и их малой изученностью у новорожденных. Безопасность раствора азитромицина для парентерального применения не изучена у лиц моложе 16 лет. Гемодиализ не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику макролидов. В табл. 4 представлены характеристики безопасности азитромицина в различные возрастные периоды и при различной сопутствующей патологии.

ТАБЛИЦА 4.
Безопасность азитромицина

Влияние на плод	На людях не исследовано, на крысах не выявлено. Вероятно, безопасен
Грудное вскармливание	Нет данных
Педиатрия	Безопасность суспензии у детей в возрасте >6 мес (в России также применяются капсулы по 125 мг). Безопасность и эффективность других форм у детей <16 лет не изучались
Гериатрия	Фармакокинетика у лиц в возрасте 65-85 лет и 18-40 лет не отличается. У пожилых женщин отмечены более высокие пиковые концентрации без клинически значимой аккумуляции препарата. Снижение дозы при нормальной функции печени и почек не требуется
Сопутствующая патология	Нарушение функции печени - учет показателя польза/риск. Нарушение функции почек: клиренс креатинина >40 мл/мин - изменение дозы не требуется; при более тяжелых нарушениях - нет данных о безопасности

Лекарственные взаимодействия

Потенциальное взаимодействие макролидов с другими препаратами обусловлено конкурентным связыванием с рядом изоформ цитохрома Р450. Влияние на фармакокинетику одновременно назначаемых препаратов может также определяться подавляющим эффектом макролидов на кишечную микрофлору (Eubacterium lentum) и мотилиноподобным действием . Важно отметить, что азитромицин не относится к ингибиторам цитохрома, не оказывает влияния на продукцию мотилина и, следовательно, может безопасно сочетаться с другими лекарственными средствами (табл. 5, 6).

Комбинация с другими антибиотиками

Комбинация азитромицина с другими антибиотиками может обеспечить синергидное или аддитивное действие. Комбинация (5-лактамов, рифампицина, аминогликозидов с парентеральным азитромицином показана при эмпирической терапии тяжелых внебольничных пневмоний и предназначена для "перекрытия" атипичных возбудителей, в отношении которых (5-лактамы неэффективны. Ввиду идентичного механизма антимикробного действия сочетание макролидов с линкосамидами и хлорамфениколом нецелесообразно.

Нежелательные явления

Важным условием при выборе антибиотика является ожидаемая частота и тяжесть нежелательных явлений. Из всех макролидов, да и препаратов, используемых для лечения внебольничных пневмоний, азитромицин характеризуется наиболее благоприятным профилем безопасности. Чаще других при его применении наблюдаются нежелательные реакции со стороны желудочнокишечного тракта (<12%). Они обычно легко выражены и, как правило, не требуют отмены препарата. Болезненность в месте венепункции и постинфузионный флебит регистрируют в 6,5 и 3% случаев соответственно . Существенно реже встречаются нежелательные явления, требующие отмены препарата (<3%): сыпь, упорная диарея, тошнота и рвота, лабораторные признаки цитолиза и холестаза, боли в животе и сонливость. Крайне редко наблюдаются и аллергические реакции. Характерной чертой последних при применении азитромицина является возобновление в отдаленные сроки после прекращения симптоматической терапии, что требует 3-4-недельного наблюдения за больным. Макролиды, в том числе азитромицин, могут способствовать изменению биоценоза кишечника. Клиническое значение это приобретает в очень редких случаях при развитии антибиотико-ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile, вагинального или орального кандидоза . Несколько чаще непереносимость макролидов наблюдается при назначении антибиотиков в высоких дозах. Однако даже при внутривенном введении 4 г раствора азитромицина частота болей в животе и тошноты не превышает 0,5%.

ТАБЛИЦА 5.
Клинически значимые лекарственные взаимодействия макролидов

Препараты	Возможность взаимодействия	Результаты взаимодействия
		Снижение Сmax (<24%), AUC не изменяется
Непрямые антикоагулянты		Увеличение протромбинового времени, усиление гипопротромбинемии
Циклоспорин		Ингибирование печеночного и кишечного метаболизма, усиление нефротоксичности
Дигоксин		Риск токсичности (необходимо наблюдение, коррекция доз не требуется), повышение Сmax и AUC дигоксина на 20 и 36%
Ксантины (высокие дозы, за исключением дифиллина)		Увеличение сывороточной концентрации теофиллина на 10-25%, усиление токсического влияния на ЦНС, желудочно-кишечный тракт. Эффект чаще развивается после 6 суток комбинированной терапии
Триазолам, мидазолам		Усиление седативного действия. Дозу мидазолама уменьшают на 50-75%
Симвастатин, аторвастатин, ловастатин		Повышение Сmах и AUC. Риск рабдомиолиза
Фенитоин		Возможно повышение уровня фенитоина при замедлении биотрансформации

Примечание:
(+) вероятность усиления нежелательных реакций со стороны сопутствующего препарата;
(±) вероятность усиления нежелательных реакций сомнительна или возможна

ТАБЛИЦА 6.
Взаимодействие отдельных макролидов

Режимы дозирования

Рекомендуемая доза азитромицина (Сумамеда) в форме для внутривенного введения при внебольничной пневмонии составляет 0,5 г один раз в сутки в течение не менее двух суток с последующим переходом на прием антибиотика внутрь (общая длительность лечения 7-10 дней). Рекомендуемая доза при инфекциях органов малого таза - 0,5 г в первые-вторые сутки, а затем по 0,25 г внутрь (общая длительность лечения 7 дней).

Независимо от концентрации препарата в растворе (2 мг/мл на 250 мл растворителя или 1 мг/мл на 500 мл) длительность инфузии составляет 1 ч. Готовый раствор азитромицина остается стабильным в течение 24 ч при комнатной температуре и 7 дней при температуре 4-5°С.

Заключение

Азитромицин (Сумамед) для внутривенного введения - новая лекарственная форма антибиотика, зарегистрированная в Российской Федерации для лечения внебольничных пневмоний и воспалительных заболеваний органов малого таза. Высокая активность препарата против внутриклеточных и ряда актуальных внеклеточных возбудителей, прекрасная переносимость, наличие лекарственной формы для приема внутрь (возможность ступенчатой терапии), сокращение сроков лечения по отношению к препаратам сравнения и удобство однократного назначения обосновывают целесообразность применения азитромицина в ряду наиболее адекватных средств лечения среднетяжелой/тяжелой внебольничной пневмонии и инфекций органов малого таза.

1. Odenholt-Tornqvist I., Lowdin E., Cars О. Postantibiotic effects and postantibiot-ic sub-MIC effects of roxithromycin, clarithromycin, and azithromytin on respiratory tract pathogens. Antimicrob. Agents Chemother., 1995, 39, 221-226.
2. Fang G., Stout J., Yu V. Comparison of intracellular postantibiotic effect of azithromycin and clarithromycin vs. erythromycin against Legionella pneumophila serogroup 1. The 36th International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1996, New Orleans, A91.
3. Garrison M., Malone C. et al. Influence of pH on the antimicrobial activity of clarithromycin and 14-hydroxyclarithromycin against H. influence using an in vitro pharmacodynamic model. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 1997, 27, 139-145.
4. Kozlov R., Bogdanovitch Т., Appelbaum P. et al. Antistreptococcal activity of telithromycin compared with seven other drugs in relation to macrolide resistance mechanisms in Russia. Antimicrob. Agents Chemother., 2002, 46, 2963-2968.
5. Amsden G. Pneumococcal macrolide resistance - myth or reality? J. Antimicrob. Chemother., 1999, 44, 1-6.
6. Craft J., Notario G., Horn R. et al. Can erythromycin resistant Streptococcuspneu-moniae be treated with a macrolide. Fifth Intern. Conference on Macrolides, Azalides, Streptogramins, Ketolides and Oxazolidinones, 2000, no. 7.04.
7. Noreddin A., Roberts D., Nichol K. et al. Pharmacodynamic modeling of clarithromycin against macrolide-resistant S. pneu-moniae simulating clinically achievable serum and epithelial lining fluid free-drug concentrations. Antimicrob. Agents Chemother., 2002, 46 (12), 4029-4034.
8. Kutlin A., Roblin P., Hammerschlag M. Effect of gemifloxacin on viability of Chlamydia pneumoniae (Chlamydophila pneumoniae) in an in vitro continuous infection model. J. Antimicrob. Chemother., 2002, 49, 763-767.
9. Wildfeurer A., Laufen H., Zimmermann T. Uptake of azithromycin by various cells and its intracellular activity under in vivo conditions. Antimicrob. Agents Chemother., 1996, 40, 75-79.
10. Olsen K., San Pedro G., Gann L. et al. Intrapulmonary pharmacokinetics of azithromycin in healthy volunteers given five oral doses. Antimicrob. Agents Chemother., 1996, 40, 2582-2585.
11. Gladue R., Bright G., Isaacson R., Newborn M. In vitro and in vivo uptake of azithromycin (CP 62,993) by phagocytic cells: possible mechanism of delivery and release at site of infection. Antimicrob. Agents Chemother., 1989, 33, 277-282.
12. Хенд В.Л., Хенд Д.Л. Механизмы накопления и выброса азитромицина в полиморфонуклеарных лейкоцитах человека. Антибиотики и химиотерапия, 2002, 47 (7), 6-12.
13. Coates P., Daniel R., Houston A. et al. An open study to compare the pharmacokinetics, safety, and tolerability of a multiple-dose regimen of azithromycin in young and eldery volunteers. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1991, 83, 15-21.
14. Foulds G., Shepard R., Johnson R. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues. J. Antimicrob. Chemother., 1990, 25, 73-82.
15. Williams J., Ring В., Cantrell V. et al. Comparative metabolic capabilities of CYP3A4, CYP3A5, and CYP3A7. Drug Metab. Dispos., 2002, 30 (8), 883-891.
16. Yu V., Chiou C., Feldman C. et al. An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome. Clin. Infect. Dis., 2003, 37, 230-237.
17. Martinez J. et al. Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin. Infect. Dis., 2003, 36, 389-395.
18. Niederman M., Mandell L. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, 163, 1730-1754.
19. Paladino J., Gudgel L., Forrest A. et al. Cost-effectiveness of IV-to-oral switch therapy: azithromycin vs cefuroxime with or without erythromycin for the treatment of community-acquired pneumonia. Chest, 2002, 122 (4), 1271-1279.
20. Feldman R., Rhew D., Wong J. et al. Azithromycin monotherapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a 31/2-year experience from a veterans affairs hospital. Arch. Intern. Med., 2003, 163 (14), 1718-1726.
21. Ferwerda A., Moll H., Hop W. et al. Efficacy, safety and tolerability of 3 day azithromycin versus 10 day co-amoxiclav in the treatment of children with acute lower respiratory tract infections. J. Antimicrob. Chemother., 2001, 47, 441-446.
22. Contopoulos-Ioannidis D. et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J. Antimicrob. Chemother., 2001, 48, 691-703.
23. Miyazaki S., Fujikawa T. et al. Efficacy of azithromycin, clarithromycin and beta-lactam agents against experimentally induced bronchopneumonia caused by H. influenzae in mice. J. Antimicrob. Chemother., 2001, 48, 425-430.
24. Sanchez F., Mensa J. et al. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? Clin. Infect. Dis., 2003, 36, 1239-1245.
25. Vergis E., Phillips J., Bates J. et al. Aprospective, randomized, multicentre trial of azithromycin versus cefuroxime plus erythromycin for community-acquired pneumonia in hospitalized patients (abstract). 35th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America, San Francisco, 1997.
26. Czeizel A., Rockenbauer M., Olsen J., Sorensen H. A case-control teratological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000, 79 (3), 234-237.
27. Soltz-Szots J., Schneider S., Niebauer B. et al. Significance of the dose of josamycin in the treatment of chlamydia infected pregnant patients. Z. Hautkr., 1989, 64 (2), 129-131.
28. Von Rosensteil N., Adam D. Macrolide antibacterials. Drug interactions of clinical significance. Drug Saf, 1995, 13 (2), 105-122.
29. Plouffe J., Schwartz D., Kolokathis A. et al. Clinical efficacy of intravenous followed by oral azithromycin monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob. Agents Chemother., 2000, 44 (7), 1796-1802.
30. Wilton L., Kollarova M., Heeley E., Shakir S. Relative risk of vaginal candidiasis after use of antibiotics compared with antidepressants in women: postmarketing surveillance data in England. Drug Saf, 2003, 26 (8), 589-597.
31. Thakker K., Caridi F., Powell M. et al. Multiple-dose pharmacokinetics of azithromycin following 1-hour intravenous infusions in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Canada, 1997.
32. Data on file. Pfizer, Inc., New York.
33. Luke D., Foulds G., Cohen S. et al. Safety, toleration, and pharmacokinetics of intravenous azithromycin. Antimicrob. Agents Chemother., 1996, 40, 2577-2581.
34. Frank E., Liu J., Kinasewitz G. et al. A multicenter, open-label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquired pneumonia. Clin. Ther., 2002, 24 (8), 1292-1308.
35. Bevan C., Ridgway G., Rothermel C. et al. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J. Int. Med. Res., 2003, 31 (1), 45-54.
36. Cone L., Padilla L., Potts B. Delirium in the elderly resulting from azithromycin therapy. Surg. Neural., 2003, 59 (6), 509-511.

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Азитромицин является антибиотиком, используемым для широкого спектра проблем. Лекарственное средство входит в подгруппу макродидных антибиотиков – азалидов. Благодаря применению лекарства подавляются вредоносные бактерии в организме человека. Средство работает как на внутриклеточном, так и внеклеточном уровне, подавляя концентрацию любых возбудителей болезни, кроме тем, которые являются устойчивыми к эритромицину.

Состав и форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой синего цвета, продолговатые, двояковыпуклые; на поперечном разрезе — ядро от белого до белого с желтоватым оттенком цвета.

В состав каждой таблетки входят такие химические действующие компоненты, как гликолят крахмал, микрокристаллическая целлюлоза, кукурузный крахмал, натрия бензоат, тальк, натрия лаурил сульфат, магния стеарат.

В состав оболочки входит: полиэтилен гликоль, пропилен гликоль, краситель TabcoatPink (гидроксипропилметилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, диоксид титана, эритрозин Е 127 тальк).

Показания к применению Азитромицина

Показания сводятся к следующим инфекционно–воспалительным болезням:

• инфекции верхних дыхательных путей, инфекции в областях уха, горла, носа. Лекарство подавляет такие инфекции как фарингит, тонзиллит, синусит, средний отит;
• инфекции нижних дыхательных путей и мягких тканей, выраженные в угрях легкой и средней степени тяжести, также в роже, импетиго, и дерматозе;
• первичная стадия заболевания под названием Лайм, медицинское обозначение боррелиоз, или эритема, сопровождающаяся мигренью;
• инфекции, касающиеся органов мочеполовых путей, источником которой служит уретрит или царвицит.

Противопоказания

Противопоказаниями являются такие факторы, как:

• слабая деятельность таких органов, как почки и печень, проблемы в данной области;
• Медикамент противопоказан детям в возрасте до 12 лет, и людям, чей вес не достигает 45 кг;
• Под запретом находится прием антибиотиков в случае лактации матерью и грудным вскармливанием;
• Противопоказаниями являются также параллельное использование эрготамина и дигидроэрготамина;
• Индивидуальная непереносимость компонентов.

При определенных обстоятельствах пациенты должны с особенной осторожностью принимать Азитромицин:

• Легкая степень дисфункции печени и почек;
• Аритмия;
• Параллельный прием таких препаратов, как терфенадин, варфарин, дигоксин.

Побочные действия

Инструкция применения предупреждает о следующих побочных действиях у пациентов, принимающих Азитромицин при длительном или не грамотном, не дозированном приеме:

• Относительно пищеварительной системы побочными эффектами могут стать такие проблемы как тошнота, рвота, диарея, острые боли в брюшной области, анорексия, запоры, колит, гепатит, проблемы, связанные с функционированием печени;
• При проявлениях аллергии, побочные эффекты выражаются в зуде, высыпаниях на коже, отеке, крапивнице, многоформной эритеме, анафаликтической реакции;
• Касательно сердечно-сосудистой системы в числе побочных эффектов от использования лекарства можно выделить головокружение, боли в области головы, судороги, склонность ко сну, астения, отсутствие сна, проявление неоправданной агрессии, раздражительность, нервные состояния;
• В отношении органов чувств Азитромицин может вызвать такие побочные эффекты, как шум в ушах, снижение слуха, некорректное восприятие вкуса и запаха;
• В отношении кровеносной и лимфатической систем, побочными эффектами при приеме препарата, являются нейтропения, эозинофилия, нейтропения;
• В отношении опорно – двигательного аппарата побочным эффектом является артралгия;
• В отношении мочеполовой системы побочными действиями являются острая почечная недостаточность и интерстициальный нефрит;
• Также побочными действиями при приеме лекарства Азотримицин являются такие проблемы как вагинит и кандидоз.

Инструкция по применению Азитромицина

Способ и дозировка

Для людей в возрасте от 12 лет, с весом более 45 кг составляет:

• при инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей объемом 500 мг один раз в сутки на протяжении 3 – х дней;
• при угрях требуется прием двух капсул 250 мг 1 раз в сутки на протяжении 3 – х дней, далее препарат необходимо принимать по 250 мг 2 раза в неделю на протяжении 9 дней. В данном случае доза препарата за один курс достигает 6 мг;
• Инструкция по применению рекомендует принимать препарат при эритеме, сопровождающейся мигренью; курс заключается в 2 – х капсулах по 500 мг в первый день лечения, со 2 – го по 5 – ый день необходимо принимать средство по 500 мг каждый день. В данном случае полная доза на весь курс составит 3 мг;
• Инструкция предлагает принимать Азитромицин при инфекции мочеполовых путей, источниками которых являются уретрит и цервицит. В данном случае курс включает в себя 2 капсулы по 500 мг каждый день. При этом, полная доза на весь курс в данном случае составит 2 капсулы, выпитые сразу в один момент;
• при дисфункции почек до средней степени тяжести курс включает 40 мл/мин.

Фармакокинетика медикамента

Инструкция отмечает, что он достаточно быстро адаптируется в желудочно – кишечном тракте, в силу своих свойств устойчивости к кислоте, выделяемой ЖКТ. Сразу после приема в количестве 500 грамм пациентом, он поднимает уровень Cmax азитромицина в плазме крови до отметки 0,4 мг/л, в течении 2,5 – 2,9 часов. Биодоступность в случае выпитой таблетки объемом 500 грамм, достигает 37 %. Азитромицин прекрасно адаптируется в органах дыхания, тканях урогенитального тракта, в кожном покрове, и мягких тканях. При этом, на протяжении следующих после использования 5 – 7 дней, Азитромицин сохраняется на приличном уровне. Благодаря такой характеристике препарата, курсы лечения проводятся не более чем на 3, 5 дней.

Медикамент выводится из организма пациента в два шага: T1/2 составляет 14-20 ч в интервале от 8 до 24 ч после приема препарата и 41 ч — в промежутке от 24 до 72 ч, что разрешает прием средства 1 раз в сутки, 50% выводится с желчью в неизменном виде, 6% - почками.

Препарат назначается один раз в сутки по 500 мг. При этом, средство можно принимать как после еды, так и до, натощак или сытый желудок.

При беременности и лактации

Принимать антибиотик беременным и кормящим женщинам можно только по рекомендации врача в случае, если ожидаемая польза перевесит возможные издержки.

Запрещено принимать Азитромицин при кормлении грудью.

Азитромицин для детей

Инструкция по применению запрещает приема лекарства детьми в возрасте до 12 лет, и с весом менее 45 кг.

Взаимодействие с другими препаратами

Азитромицин при содействии с антацидными препаратами, снижает своей действие на 30 %. Исходя из свойств, его необходимо принимать за час до приема антацидных средств, либо через 2 часа после. В случае с параллельным приемом циклоспирина, необходимо прослеживать содержание данного препарата в крови. В случае параллельного приема дигоксин и Азитромицин, следует следить за уровнем дигоксина в крови, поскольку макролиды увеличивают всасывание дигоксина в кишечнике.

Если необходимо параллельно приему лекарства принимать варфарин, следует контролировать протромбиновое время. Параллельный прием терфенадина и азитромицина могут привести к такому негативному последствию, как аритмия. Параллельный прием медикамента и Зидовудина может привести к такому последствию, как повышение концентрации активного метаболита. Также нежелателен одновременный прием лекарства с макролидами с эрготаминами, в связи с тем, что данная связь может привести к повышению уровня токсинов организма.

Отечественные и зарубежные аналоги

Аналогами являются такие препараты: Сумамед; Зитролид; Зи-Фактор; Хемомицин; Азитрал; Азитрокс; Сумамед-Форте; Зитролид-Форте; Сумамокс; АзитРус; АзитРус Форте; Азивок; Зетамакс Ретард; Зитроцин.

Ознакомьтесь с ценой на Азитромицин в 2018 году и дешевыми аналогами >>> Стоимость препарата Азитромицин в разных аптеках может существенно отличаться. Это связано с использованием более дешёвых компонентов в препарате, и ценовой политикой аптечной сети. Но важно то, что разница в цене между зарубежными и российскими аналогами остаётся практически неизменной.

Source: www.medmoon.ru

← Вернуться