Системная красная волчанка. Впервые за полвека появилось новое лекарство от волчанки Противовоспалительное средство для лечения системной красной волчанки

Это мультифакторное заболевание, развивающееся на основе генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра. Молекулярно-генетические основы болезни изучены довольно плохо, в связи с чем специфического лечения до сих пор не создано, а в основе проводимой в клинике патогенетической терапии лежат иммунодепрессанты - глюкокортикостероиды и цитостатики. И вот, после более чем 50 лет попыток разработать специфическое лечение волчанки, произошел сдвиг: Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств США официально утвердило в качестве лекарства от волчанки препарат Бенлиста (Benlysta) на основе моноклональных антител, специфически блокирующих B-лимфоцит-стимулирующий белок (BLyS).

Системная красная волчанка (СКВ) - одно из самых распространённых аутоиммуных заболеваний, в основе которого лежит генетически обусловленное комплексное нарушение иммунорегуляторных механизмов. При заболевании происходит образование широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра клеток и формирование иммунных комплексов. Развивающееся в различных органах и тканях иммунное воспаление приводит к обширным поражениям микроциркуляторного кровяного русла и системной дезорганизации соединительной ткани , .

В патогенезе СКВ важное место отводится иммунным механизмам, многие аспекты которых, несмотря на интенсивное изучение, остаются невыясненными. СКВ характеризуется обескураживающей «пестротой» иммунологических феноменов, что связывают с изменением практически всех известных функций иммунокомпетентных клеток (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез СКВ

Волчанка во многом связана с нарушениями на уровне пролиферации различных клонов В-клеток , активируемых многочисленными антигенами, в роли которых могут выступать медицинские препараты, бактериальная или вирусная ДНК и даже фосфолипиды мембраны митохондрий. Взаимодействие антигенов с лейкоцитами связано либо с поглощением антигенов антиген-презентирующими клетками (АПК), либо с взаимодействием антигена с антителом на поверхности В-клетки.

В результате поочередной активации то T-, то B-клеток увеличивается продукция антител (в том числе, аутоантител), наступает гипергаммаглобулинемия, образуются иммунные комплексы, чрезмерно и неконтролируемо дифференцируются Т-хелперы . Разнообразные дефекты иммунорегуляции, свойственные СКВ, связаны также с гиперпродукцией цитокинов Th2-типа (IL-2, IL-6, IL-4, IL-10 IL-12).

Одним из ключевых моментов в нарушении иммунной регуляции при СКВ является затрудненное расщепление (клиренс) иммунных комплексов, - возможно, вследствие их недостаточного фагоцитоза, связанного, в частности, с уменьшением экспрессии CR 1 -рецепторов комплемента на фагоцитах и с функциональными рецепторными дефектами.

Распространённость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100 000 населения; пик заболеваемости приходится на возраст 15–25 лет при соотношении заболевших женщин к мужчинам 18:1. Наиболее часто заболевание развивается у женщин репродуктивного возраста с увеличением риска обострения во время беременности, в послеродовом периоде, а также после инсоляции и вакцинации.

СКВ часто становится причиной инвалидности. В развитых странах в среднем через 3,5 года после постановки диагноза 40% больных СКВ полностью прекращают работать, - в основном, в связи с нейрокогнитивными дисфункциями и повышенной утомляемостью. К потере трудоспособности чаще всего приводят дискоидная волчанка и волчаночный нефрит.

Клинические проявления СКВ чрезвычайно разнообразны: поражение кожи, суставов, мышц, слизистых оболочек, лёгких, сердца, нервной системы и т.д. У одного пациента можно наблюдать различные, сменяющие друг друга варианты течения и активности заболевания; у большинства больных периоды обострения заболевания чередуются с ремиссией. Более чем у половины больных есть признаки поражения почек, сопровождающиеся ухудшением реологических свойств крови .

Поскольку молекулярные и генетические механизмы, лежащие в основе заболевания, до сих пор как следует не изучены, специфического лечения волчанки до недавнего времени не существовало. Базисная терапия основана на приёме противовоспалительных препаратов, действие которых направлено на подавление иммунокомплексного воспаления, как в период обострения, так и во время ремиссии. Основными препаратами для лечения СКВ являются:

1. глюкокортикоиды (преднизолон , метилпреднизолон);
2. цитостатические препараты (циклофосфамид , азатиоприн , метотрексат , мофетила микофенолат, циклоспорин).

Для лечения СКВ применяют также препарат моноклональных антител, селективно действующий на CD20 + В-лимфоциты, - ритуксимаб , зарегистрированный FDA для лечения неходжкинской лимфомы . Впрочем, высокая цена этого препарата не позволила ему получить широкого применения при лечении СКВ в нашей стране.

«Я знаю пароль, я вижу ориентир»

В конце 1990-х в биофармацевтической компании Human Genome Sciences (Роквилл, Мэриленд, США) открыли молекулярный путь, «сузив» который, можно в какой-то степени сдержать развитие СКВ. В этом пути участвует белок, получивший название «стимулятор B-лимфоцитов» (или BLyS), - цитокин из семейства фактора некроза опухолей. Было обнаружено, что ингибирование BLyS позволяет несколько сдержать разыгравшуюся иммунную систему и уменьшить число колоний B-лимфоцитов, производящих аутоантитела, атакующие здоровые ткани.

Исследователи, желая специфически блокировать BLyS, сделали ставку на человеческое моноклональное антитело, разработанное совместно с английской биотехнологической фирмой Cambridge Antibody Technology , и названное белимумаб (belimumab). В начале марта 2011 года американское Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) впервые за 56 лет одобрило препарат, предназначенный для специфического лечения системной красной волчанки. Эти препаратом стал Бенлиста - коммерческое название антитела белимумаба, производством которого уже занимается компания GlaxoSmithKline . До того FDA одобряла для терапии СКВ гидроксихлорохин - лекарство от малярии; было это в 1956 году.

Рисунок 2. Человек, больной системной красной волчанкой (акварель 1902 года кисти Мэйбл Грин). Свое название заболевание получило ещё в средневековье, когда людям казалось, что характерная волчаночная сыпь на переносице напоминает волчьи укусы.

Дорога к этому свершению была долгой, потому что до 2009 года, когда белимумаб успешно прошел первые две фазы клинического тестирования, ещё ни одно лекарство против волчанки не добиралось до фазы III испытаний - рандомизированного мультицентрового исследования с участием большой популяции пациентов. (О процессе разработки лекарств и о клинических испытаниях см. «Драг-дизайн: как в современном мире создаются новые лекарства » .) Дело в том, что «строгая» система клинических проверок, основанная на идеологии доказательной медицины , просто не пропускала препараты-«кандидаты», оказывавшиеся на поверку просто неэффективными или опасными для здоровья пациентов.

«Под проекты разработки лекарств против волчанки было просто не получить финансирования, поскольку все знали, что эти разработки как одна проваливаются» , - говорит Ричард Фьюри (Richard Furie ), ревматолог из Нью-Йорка, руководивший клиническими исследованиями белимумаба. - «Люди открыто говорили: „вы никогда не добьетесь успеха [в клинических исследованиях]“» .

Целенаправленная терапия

Когда исследователи из Human Genome Sciences (HGS) открыли цитокин BLyS на основе анализа генетической активности белых клеток крови, полной последовательности генома человека еще не было. «Это было чудное время» , - рассказал Дэвид Гилберт (David Hilbert ), бывший руководитель исследований этой компании. - «Мы каждый день сидели над лимфоцитами и получали последовательности все новых и новых генов, про которые совершенно не было понятно, что они такое» .

В процессе исследования BLyS сотрудники HGS обнаружили, что количество этого цитокина сильно увеличивается при воспалении, а особенно - у больных волчанкой. Это была очень важная зацепка, хотя и было понятно с самого начала, что дорога предстоит нелёгкая, учитывая количество уже провалившихся клинических испытаний препаратов. Ситуация особенно осложнялась тем, что клинические проявления СКВ крайне разнообразны - от лёгкого дискомфорта у одних до тяжкого бремени на всю жизнь у других, - что и побудило, наверное, авторов «Доктора Хауса» включить волчанку в сериал в таком утрированном контексте.

Кстати, цитокину BLyS даже есть памятник, причем в процессе его синтеза на рибосоме: дочь основателя компании HGS, увлекающаяся молекулярной скульптурой , «позаимствовала» у отца белок для ваяния. Скульптура установлена в американском НИИ Колд Спринг Харбор .

Действие лекарств, селективно на молекулярном уровне «выключающих» некоторые ветви иммунитета, должно быть очень точным. Например, в 2008 закончились неудачей клинические испытания атацицепта (atacicept ), ингибирующего не только BLyS, но и ещё один родственный белок. Тестирование на больных тяжелой формой волчанки - волчаночным нефритом - пришлось срочно прекратить из-за аномально высокого числа побочных инфекций у принимавших лекарство. Аналогичная ситуация была с антителом окрелизумабом (ocrelizumab ), блокировавшим работу B-лимфоцитов по другому механизму.

Следующие на очереди

Белимумаб - только первое лекарство из находящихся на очереди в процессе тестирования у различных фармацевтических фирм (таких как Anthera , Eli Lilly и других). Часть разрабатываемых лекарств действуют также на BLyS, другие - ингибируют работу T-лимфоцитов, «атакуя» белок под «научным» названием B7-родственный белок , ещё один препарат ингибирует медиатор воспаления интерферон-γ. Самому же белимумабу пророчат светлое будущее - с точки зрения фармацевтических гигантов, это обозначает миллиардные продажи, выводящие препарат в заветный список «блокбастеров». Между прочим, это совершенно не обозначает полного излечения от болезни миллионам пациентов - эффективность препарата не такая уж и высокая (согласно

6191 0

Лекарственная волчанка встречается примерно в 10 раз реже, чем cистемная красная волчанка (СКВ) . В последнее время список препаратов, способных вызвать волчаночный синдром, значительно расширился. К ним относятся в первую очередь антигипертензивные (гидралазин, метилдопа); антиаритмические (новокаинамид); противосудорожные (дифенин, гидантоин) и другие средства: изониазид, аминазин, метилтиоурацил, оксодолин (хлорталидон), диуретин, D-пеницилламин, сульфаниламиды, пенициллин, тетрациклин, оральные контрацептивы.

Мы наблюдали тяжелый нефротический синдром с развитием полисистемной СКВ, потребовавшей многолетнего лечения кортикостероидами, после введения больному билитраста. Поэтому следует тщательно собирать анамнез перед назначением лечения.

Механизм развития лекарственной волчанки может быть обусловлен изменением иммунного статуса или аллергической реакцией. Положительный антинуклеарный фактор выявляют при лекарственной волчанке, вызванной препаратами первых трех групп, перечисленных выше. Частота обнаружения антинуклеарного фактора при лекарственной волчанке выше, чем при истинной СКВ. Гидралазин и новокаинамид особенно способны индуцировать появление в крови антинуклеарных, антилимфоцитарных, антиэритроцитарных антител. Сами по себе эти антитела безвредны и исчезают при прекращении приема препарата.

Иногда они персистируют в крови несколько месяцев, не вызывая никаких клинических симптомов. При развитии. аутоиммунного процесса у небольшого процента больных, имеющих генетическую предрасположенность, развивается волчаночный синдром . В клинической картине преобладают полисерозит, легочная симптоматика. Наблюдаются кожный синдром, лимфаденопатия, гепатомегалия, полиартрит. В крови - гипергаммаглобулинемия, лейкопения, антинуклеарный фактор, LE-клетки; тест на антитела к нативной ДНК обычно отрицательный, уровень комплемента нормальный.

Могут выявляться антитела к односпиральной ДНК, антитела к ядерному гистону. Отсутствие комплементфиксирующих антител отчасти объясняет редкость вовлечения в процесс почек. Хотя поражение почек и ЦНС наблюдается редко, однако может развиться при длительном и настойчивом применении перечисленных выше препаратов. Иногда все нарушения исчезают вскоре после отмены препарата, вызвавшего болезнь, но в ряде случаев приходится назначать кортикостероиды, порой достаточно длительно. Описаны на фоне применения гидралазина тяжелые случаи волчанки с тампонадой сердца вследствие перикардита, потребовавшего лечения в течение многих лет.

Лечение

Несмотря на то что cистемная красная волчанка интенсивно изучается в течение последних 30 лет, лечение больных остается сложной задачей. Терапевтические средства в основном направлены на подавление отдельных проявлений болезни, поскольку этиологический фактор по-прежнему неизвестен. Разработка методов лечения затруднена в связи с вариабельностью течения болезни, склонностью некоторых ее форм к длительным, спонтанным ремиссиям, наличием форм злокачественного, быстропрогрессирующего, иногда молниеносного течения.

В начале заболевания иногда трудно предсказать его исход, и только большой клинический опыт, наблюдение значительного числа больных позволяют определить некоторые прогностические признаки, выбрать правильный метод лечения, чтобы не только помочь больному, но и не нанести ему вреда так называемой агрессивной терапией, К сожалению, все применяемые при СКВ препараты оказывают то или иное побочное действие, причем чем сильнее препарат, тем больше опасность такого действия. Этим еще более подчеркивается важность определения активности болезни, тяжести состояния больного, поражения жизненно важных органов и систем.

Основными препаратами для лечения больных СКВ остаются кортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил), а также 4-аминохинолиновые производные (плаквенил, делагил). В последнее время получили признание методы так называемого механического очищения крови: плазмообмен, лимфаферез, иммуносорбция. В нашей стране чаще применяют гемосорбцию - фильтрацию крови через активированный уголь. В качестве дополнительного средства используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) .

При лечении больных cистемной красной волчанкой необходимы индивидуальный подход в выборе терапии (поскольку вариантов болезни так много, что можно говорить о своеобразном течении СКВ у каждого больного и индивидуальном ответе на лечение) и налаживание контакта с больными, так как лечить их надо в течение всей жизни, определяя после подавления острой фазы в стационаре комплекс реабилитационных мероприятий, а затем комплекс мер профилактики обострении и прогрессирования болезни.

Необходимо обучить (воспитать) больного, убедить его в необходимости длительного лечения, соблюдения рекомендованных правил лечения и поведения, научить распознавать как можно раньше признаки побочных действий лекарств или обострения болезни. При хорошем контакте с больным, полном доверии и взаимопонимании решаются многие вопросы психогигиены, нередко возникающие у больных СКВ, как и у всех длительно болеющих.

Кортикостероиды

Многолетние наблюдения показали, что кортикостероиды остаются препаратами первого ряда при остром и подостром течении cистемной красной волчанки с тяжелыми висцеральными проявлениями. Однако большое число осложнений при использовании кортикостероидов требует строгого обоснования их применения, которое включает не только достоверность диагноза, но и точное определение характера висцеральной патологии. Абсолютным показанием к назначению кортикостероидов служит поражение ЦНС и почек.

При тяжелой органной патологии ежедневная доза кортикостероидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень постепенным переходом к поддерживающей дозе. Анализ наших данных, полученных при лечении более чем 600 больных СКВ с достоверно установленным диагнозом, наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН от 3 до 20 лет, показал, что 35% больных получали ежедневную дозу преднизолона не менее 1 мг/кг. Если доза была меньше указанной, проводилась сочетанная терапия с цитостатическими иммунодепрессантами.

Большинство больных получали кортикостероиды в поддерживающих дозах непрерывно более 10 лет. Больные с люпус-нефритом или волчанкой ЦНС получали ежедневно по 50-80 мг преднизолона (или эквивалентно другого кортикостероидного препарата) в течение 1-2 мес с постепенным снижением на протяжении года этой дозы до поддерживающей (10-7,5 мг), которую большинство больных принимали в течение 5-20 лет.

Наши наблюдения показали, что у ряда больных с кожносуставным синдромом без тяжелых висцеральных проявлений к хинолиновым препаратам и НПВП приходилось добавлять кортикостероиды в дозе 0,5 мг/(кг сут) и проводить длительное поддерживающее лечение (5-10 мг в день) из-за упорного распространения кожного процесса, частых обострении артрита, экссудативного полисерозита, миокардита, которые наступали при попытке отменить даже такую поддерживающую дозу, как 5 мг препарата в день.

Хотя оценка эффективности кортикостероидов при СКВ никогда не проводилась в контролируемых испытаниях в сравнении с плацебо, тем не менее всеми ревматологами признается их высокая эффективность при тяжелой органной патологии. Так, L. Wagner и J. Fries в 1978 г. опубликовали данные 200 ревматологов и нефрологов США, наблюдавших 1900 больных cистемной красной волчанкой. При активном нефрите у 90% больных ежедневная доза кортикостероидов была не менее 1 мг/кг. При поражении ЦНС все больные получали кортикостероиды в дозе не менее 1 мг/кг в день.

Авторы подчеркивают необходимость длительного лечения тяжелобольных СКВ, постепенного снижения дозы, что согласуется и с данными нашего многолетнего наблюдения. Так, общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежедневной дозе 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг - лишь еще через 6 мес. По существу на протяжении многих лет дозу препарата (как первоначальную, так и поддерживающую) подбирали эмпирически.

Установлены, конечно, определенные положения о дозах в соответствии со степенью активности болезни и определенной висцеральной патологией. У большинства больных отмечается улучшение при применении адекватной терапии. Совершенно очевидно, что в некоторых случаях улучшение отмечается лишь при ежедневной дозе преднизолона 120 мг в течение нескольких недель, в других случаях - более 200 мг в день.

В последние годы появились сообщения об эффективном внутривенном применении сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение короткого периода (3-5 дней). Такие ударные дозы метилпреднизолона (пульс-терапия) вначале применяли только при реанимации и отторжении почечного трансплантата. В 1975 г. нам пришлось применить внутривенно ударные дозы преднизолона (1500-800 мг в день) в течение 14 дней у больной СКВ хронического течения в связи с обострением болезни, развившимся после кесарева сечения. Обострение сопровождалось надпочечниковой недостаточностью и падением АД, которое удалось стабилизировать только с помощью пульс-терапии с последующим пероральным применением препарата по 40 мг в день в течение 1 мес.

О пульс-терапии у больных с люпус-нефритом одними из первых сообщили Е. Cathcart и соавт. в 1976 г., применившие внутривенно по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней у 7 больных и отметившие улучшение функции почек, снижение уровня сывороточного креатинина, уменьшение протеинурии.

В последующем появились сообщения ряда авторов, касающиеся в основном применения пульс-терапии при люпус-нефрите. По мнению всех авторов, сверхвысокие дозы метилпреднизолона при внутривенном кратковременном введении быстро улучшают функцию почки при люпус-нефрите в случаях с недавно развившейся почечной недостаточностью. Пульс-терапию стали применять и у других больных cистемной красной волчанкой без поражения почек, но в период кризовых состояний, когда вся предшествующая терапия была неэффективной.

К настоящему времени в Институте ревматологии РАМН имеется опыт внутривенного применения 6-метилпреднизолона у 120 больных СКВ, из них большинство с активным люпус-нефритом. Ближайшие хорошие результаты были у 87% больных. Анализ отдаленных результатов через 18-60 мес показал, что в дальнейшем сохраняется ремиссия у 70% больных, из них у 28% отмечено полное исчезновение признаков нефрита.

Механизм действия ударных доз метилпреднизолона при внутривенном введении еще полностью не раскрыт, но имеющиеся данные свидетельствуют о значительном иммуносупрессивном действии уже в первые сутки. Короткий курс внутривенного введения метилпреднизолона вызывает значительное и длительное снижение уровня IgG в сыворотке крови из-за усиления катаболизма и уменьшения его синтеза.

Полагают, что ударные дозы метилпреднизолона приостанавливают образование иммунных комплексов и вызывают изменение их массы путем вмешательства в синтез антител к ДНК, что в свою очередь ведет к перераспределению отложения иммунных комплексов и выходу их из субэндотелиальных слоев базальной мембраны. Не исключено и блокирование повреждающего действия лимфотоксинов.

С учетом способности пульс-терапии быстро приостановить аутоиммунный процесс на определенный срок следует пересмотреть положение о применении этого метода лишь в период, когда уже не помогает другая терапия. В настоящее время выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая активность), у которых этот вид терапии должен быть использован в начале заболевания, поскольку при раннем подавлении активности болезни, возможно, в дальнейшем и не понадобится длительная терапия большими дозами кортикостероидов, чреватая тяжелыми осложнениями.

Большое число осложнений кортикостероидной терапии при длительном применении, особенно таких, как спондилопатия и аваскулярные некрозы, вынудило искать дополнительные методы лечения, пути уменьшения доз и курса лечения кортикостероидами.

Цитостатические иммунодепрессанты

Чаще всего при СКВ применяют азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамид) и хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран). В отличие от кортикостероидов для оценки эффективности этих препаратов проведено довольно много контролируемых испытаний, однако единого мнения об их эффективности нет. Противоречия в оценке эффективности этих препаратов объясняются отчасти разнородностью групп больных, включенных в испытание. К тому же потенциальная опасность тяжелых осложнений требует осторожности при их использовании.

Тем не менее многолетнее наблюдение позволило разработать определенные показания к применению этих препаратов. Показаниями к включению их в комплексное лечение больных cистемной красной волчанкой являются: 1) активный волчаночный нефрит; 2) высокая общая активность болезни и резистентность к кортикостероидам или появление побочных реакций этих препаратов уже на первых этапах лечения (особенно явлений гиперкортицизма у подростков, развивающихся уже при небольших дозах преднизолона); 3) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сут.

Существуют различные схемы комбинированного лечения: азатиоприн и циклофосфамид внутрь в среднем в дозе 2-2,5 мг/ (кг сут), хлорбутин по 0,2-0,4 мг/(кг сут) в сочетании с низкими (25 мг) и средними (40 мг) дозами преднизолона. В последние годы стали применять одновременно несколько цитостатиков: азатиоприн + циклофосфамид (1 мг/кг в день внутрь) в сочетании с низкими дозами преднизолона; комбинация азатиоприна внутрь с внутривенным введением циклофосфана (по 1000 мг на 1 м 3 поверхности тела каждые 3 мес). При таком комбинированном лечении отмечено замедление прогрессирования люпус-нефрита.

В последние годы предложены методы только внутривенного введения циклофосфана (по 1000 мг на 1 м 3 поверхности тела 1 раз в месяц в первые полгода, затем по 1000 мг на 1 м 3 поверхности тела каждые 3 мес в течение 1,5 лет) на фоне низких доз преднизолона.

Сравнение эффективности азатиоприна и циклофосфамида в контролируемых испытаниях двойным слепым методом показало, что циклофосфамид более эффективен в снижении протеинурии, уменьшении изменений мочевого осадка, синтеза антител к ДНК. В нашем сравнительном изучении (двойной слепой метод) трех препаратов - азатиоприна, циклофосфамида и хлорамбуцила - было отмечено, что хлорамбуцил близок по действию на «почечные» показатели циклофосфамиду. Выявлено также отчетливое действие хлорамбуцила на суставной синдром, в то время как азатиоприн оказался наиболее эффективным при диффузном поражении кожи.

Эффективность цитостатиков при СКВ подтверждается фактом подавления выраженной иммунологической активности. J. Hayslett и соавт. (1979) отметили значительное уменьшение воспалительных явлений в биоптате почки у 7 больных с тяжелым диффузным пролиферативным нефритом. При сочетанием лечении кортикостероидами и азатиоприном С. К. Соловьев и соавт. (1981) обнаружили изменение состава депозитов в дермоэпидермальном соединении при динамическом иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи: под влиянием цитостатиков у больных активным люпус-нефритом исчезло свечение IgG.

Введение в комплекс лечения цитостатиков позволяет подавить активность болезни при меньших дозах кортикостероидов у больных с высокой активностью СКВ. Увеличилась и выживаемость больных люпус-нефритом. По данным И. Е. Тареевой и Т. Н. Янушкевич (1985), 10-летняя выживаемость наблюдается у 76% больных при комбинированном лечении и у 58% больных, леченных одним преднизолоном.

При индивидуальном подборе доз, регулярном наблюдении можно значительно снизить число побочных реакций и осложнений. Такие грозные осложнения, как злокачественные опухоли типа ретикулосарком, лимфом, лейкозы, геморрагический цистит и карцинома мочевого пузыря, чрезвычайно редки. Из 200 больных, получивших цитостатики в Институте ревматологии РАМН и наблюдавшихся от 5 до 15 лет, у одного больного отмечено развитие ретикулосаркомы желудка, что не превышает частоту появления опухолей у больных с аутоиммунными заболеваниями, не леченных цитостатиками.

Постоянный комитет Европейской антиревматической лиги, изучивший результаты применения цитостатических иммунодепрессантов у 1375 больных с различными аутоиммунными заболеваниями, не зарегистрировал пока большей частоты появления у них злокачественных новообразований по сравнению с группой, в которой не применялись эти препараты. Агранулоцитоз нами наблюдался у двух больных. Он купировался увеличением дозы кортикостероидов. Присоединение вторичной инфекции, в том числе вирусной (herpeszoster ), встречалось не чаще, чем в группе леченных только преднизолоном.

Тем не менее с учетом возможности осложнений цитостатической терапии необходимы строгое обоснование применения этих сильнодействующих препаратов, тщательное наблюдение за больными, обследование их каждую неделю с момента назначения лечения. Оценка отдаленных результатов показывает, что при соблюдении методики лечения число осложнений невелико, не отмечается и вредного воздействия терапии на последующее поколение. По нашим данным, 15 детей, родившихся у больных cистемной красной волчанкой, леченных цитостатиками, здоровые (срок наблюдения за ними более 12 лет).

Плазмаферез, гемосорбция

В связи с отсутствием совершенных методов лечения больных СКВ продолжаются поиски новых средств, позволяющих оказать помощь больным, у которых общепринятые методики не дают благоприятного результата.

Применение плазмафереза и гемосорбции основано на возможности удаления из крови биологически активных веществ: медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др. Полагают, что механическое очищение помогает на некоторое время разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя таким образом эндогенный фагоцитоз новых комплексов, что в итоге уменьшает степень органных повреждений.

Не исключено, что при гемосорбции происходит не просто связывание сывороточных иммуноглобулинов, но и изменение их состава, что ведет к уменьшению массы иммунных комплексов и облегчает процесс их удаления из кровяного русла. Возможно, при прохождении крови через сорбент иммунные комплексы меняют свой заряд, что объясняет выраженное улучшение, наблюдаемое у больных с поражениями почек даже при неизменном уровне иммунных комплексов в крови. Известно, что лишь положительно заряженные иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубочков почки.

Обобщение опыта использования плазмафереза и гемосорбции показывает целесообразность включения этих методов в комплексное лечение больных СКВ с торпидным течением болезни и резистентностью к предшествующей терапии. Под влиянием процедур (3-8 на курс лечения) отмечается значительное улучшение общего самочувствия больных (нередко не коррелирующее со снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов и антител к ДНК), уменьшение признаков активности болезни, в том числе нефрита с сохранением функции почек, исчезновение выраженных кожных изменений и отчетливое ускорение заживления трофических язв конечностей. Как плазмаферез, так и гемосорбции проводят на фоне приема кортикостероидов и цитостатиков.

Хотя еще и нет достаточных данных, полученных в контрольных исследованиях и при определении выживаемости больных, леченных с использованием плазмафереза или гемосорбции, применение этих методов открывает новые возможности снижения высокой активности болезни и предупреждения ее прогрессирования в результате воздействия на иммунопатологический процесс.

Из других методов так называемой агрессивной терапии, применяемых при тяжелых формах cистемной красной волчанки, следует упомянуть о локальном рентгеновском облучении над и поддиафрагмальных лимфатических узлов (на курс до 4000 рад). Это позволяет уменьшить чрезвычайно высокую активность болезни, что не достижимо при использовании других методов лечения. Этот метод находится в стадии разработки.

Иммуномодулирующие препараты - левамизол, френтизол - не получили широкого применения при СКВ, хотя имеются отдельные сообщения об эффекте, получаемом при включении этих препаратов в терапию кортикостероидами и цитостатиками при рефракторных к обычным методам лечения формах болезни или при присоединении вторичной инфекции. Большинство авторов сообщают о большом числе серьезных осложнений почти у 50% больных, леченных левамизолом. При более чем 20-летнем наблюдении больных СКВ мы использовали левамизол в единичных случаях и всегда отмечали серьезные осложнения. В контролируемом испытании левамизола при cистемной красной волчанке не выявлено его эффективности. Видимо, целесообразно присоединение левамизола при выраженной бактериальной инфекции.

Аминохинолиновые производные и нестероидные противовоспалительные средства служат основными препаратами в лечении больных СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз кортикостероидов и цитостатиков для поддержания ремиссии. Наше многолетнее наблюдение показало, что риск развития офтальмологических осложнений значительно преувеличен. Это подчеркнуто и J. Famaey (1982), отмечающего, что осложнения развиваются лишь при дозе, значительно превышающей оптимальную суточную. В то же время длительное применение этих препаратов в комплексном лечении больных СКВ весьма эффективно.

Из аминохинолиновых препаратов обычно используют делагил (0,25-0,5 г/сут) и плаквенил (0,2-0,4 г/сут). Из нестероидных противовоспалительных препаратов чаще применяют индометацин в качестве дополнительного препарата при стойких артритах, бурситах, полимиалгиях, а также вольтарен, ортофен.

Лечение больных СКВ с поражением ЦНС

Причиной снижения летальности при острых тяжелых поражениях ЦНС и почек явилось применение кортикостероидов в больших дозах. В настоящее время многие исследователи полагают, что острая психоневрологическая симптоматика (поперечный миелит, острый психоз, выраженная очаговая неврологическая симптоматика, statusepilepticus) является показанием к назначению кортикостероидов в дозах 60-100 мг/сут. При вялотекущих церебральных расстройствах высокие дозы кортикостероидов (более 60 мг/сут) вряд ли целесообразны. Многие авторы единодушно отмечают, что кортикостероиды лежат в основе лечения больных с психоневрологической симптоматикой.

В случаях, когда нейропсихические расстройства возникают на фоне приема кортикостероидов и трудно установить, вызваны ли они преднизолоном или активной cистемной красной волчанки, повышение дозы преднизолона более безопасно, чем ее снижение. Если при повышении дозы нарастает психоневрологическая симптоматика, доза всегда может быть уменьшена. Из цитостатиков наиболее эффективен циклофосфамид, особенно внутривенное его введение в виде пульс-терапии. Нередко при остром психозе наряду с преднизолоном приходится применять нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты для купирования психоза.

При назначении противосудорожных средств важно помнить, что антиконвульсанты ускоряют метаболизм кортикостероидов, что может потребовать увеличения дозы последних. При хорее не доказана эффективность преднизолона, известны случаи спонтанного ее купирования. В последнее время для лечения хореи стали применять антикоагулянты. В наиболее тяжелых ситуациях, связанных с поражением ЦНС, проводят пульс-терапию и плазмаферез.

Эффективна также массивная внутривенная терапия метилпреднизолоном (по 500 мт ежедневно в течение 4 дней) при цереброваскулите с начальными признаками комы. Однако известно о трех случаях появления признаков поражения нервной системы после пульс-терапии у больных с ранее интактной ЦНС. Причиной такого осложнения могут быть резкое водно-электролитное нарушение в ЦНС, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, выведения иммунных комплексов через ретикулоэндотелиальную систему.

С улучшением прогноза СКВ в целом на фоне адекватного лечения снизилась и летальность при поражении ЦНС. Тем не менее разработка адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий при поражении ЦНС нуждается в продолжении исследований в этой области.

Кортикостероиды и цитостатики в различных схемах и комбинациях остаются и сейчас основой лечения волчаночного нефрита.

Многолетний опыт двух центров (Институт ревматологии РАМН, ММА им. И. М. Сеченова) позволил разработать тактику лечения больных волчаночным нефритом в зависимости от активности и клинической формы нефрита.

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите, когда наблюдаются бурный нефротический синдром, высокая гипертензия и почечная недостаточность уже на ранней стадии болезни, могут избирательно использоваться следующие схемы:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном + циклофосфаном ежемесячно 3-6 раз, в промежутках - преднизолон 40 мг в день со снижением дозы к 6-му месяцу до 30-20 мг/сут и в следующие 6 мес - до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда пожизненно. Поддерживающая терапия обязательна при использовании любой из схем лечения, проводимого в стационаре, и обычно включает, помимо кортикостероидов и цитостатиков, аминохинолиновые препараты (1-2 таблетки в день плаквенила или делагила), гипотензивные, мочегонные средства, ангиопротекторы, дезагреганты, которые следует принимать в течение 6-12 мес (при необходимости курсы повторяют);

2) преднизолон 50-60 мг/сут + циклофосфамид 100- 150 мг/сут в течение 2 мес в сочетании с гепарином по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 3-4 нед и курантилом 600-700 мг в день. Затем суточные дозы преднизолона снижают до 40-30 мг, циклофосфамида до 100-50 мг и проводят лечение еще 2-3 мес, после чего назначают поддерживающую терапию в дозах, указанных выше (см. пункт 1).

Обе схемы лечения следует проводить на фоне плазмафереза или гемосорбции (назначаемых один раз в 2-3 нед, всего 6-8 процедур), гипотензивных и диуретических средств. При упорных отеках, можно прибегнуть к ультрафильтрации плазмы, в случае нарастания почечной недостаточности целесообразны 1-2 курса гемодиализа.

При нефротическом синдроме можно выбрать одну из следующих трех схем:

1) преднизолон 50-60 мг в день 6-8 нед с последующим снижением дозы до 30 мг в течение 6 мес и до 15 мг в течение следующих 6 мес;

2) преднизолон 40-50 мг + циклофосфамид или азатиоприн по 100-150 мг в день 8-12 нед, в последующем темп уменьшения дозы преднизолона тот же, а цитостатики продолжают назначать по 50-100 мг/сут б-12 мес;

3) комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом либо интермиттирующая схема: пульс-терапия метилпреднизолоном - гемосорбция или плазмаферез - пульс-терапия циклофосфамидом с последующим лечением преднизолоном внутрь по 40 мг в день 4-6 нед и далее переход на поддерживающую дозу в течение б-12 мес.

Сохраняет свое значение симптоматическая терапия.

При активном нефрите с выраженным мочевым синдромом (протеинурия 2 г/сут, эритроцитурия 20- 30 в поле зрения, но АД и функция почек существенно не изменены) схемы лечения могут быть следующие:

1) преднизолон 50-60 мг 4-6 нед + аминохинолиновые препараты + симптоматические средства;

2) преднизолон 50 мг + циклофосфамид 100 мг в день в течение 8-10 нед, затем темп снижения доз этих препаратов и поддерживающую терапию проводят как указано выше;

3) возможна пульс-терапия метилпреднизолоном, комбинированная с циклофосфамидом (3-дневный курс по 1000 мг метилпреднизолона каждый день и 1000 мг циклофосфамида - один день), в последующем - преднизолон по 40 мг б-8 нед, затем в течение б мес снижение дозы до 20 мг/сут. Далее в течение многих месяцев поддерживающая терапия по описанным выше принципам.

В целом активная терапия больных люпус-нефритом должна проводиться не менее 2-3 мес. После стихания обострения длительно назначают поддерживающую терапию малыми дозами преднизолона (не менее 2 лет после обострения), цитостатиками (не менее 6 мес), аминохинолиновыми препаратами, иногда метиндолом, курантилом, гипотёнзивными, седативными средствами. Все больные с волчаночным нефритом должны проходить регулярные осмотры не реже 1 раза в 3 мес с оценкой клинической и иммунологической активности, определением почечной функции, протеинурии, мочевого осадка.

При лечении больных терминальным волчаночным нефритом, нефросклерозом применяют гемодиализ и трансплантацию почек, которые позволяют значительно увеличить продолжительность жизни. Трансплантация почек проводится больным СКВ с развернутой картиной уремии. Активность cистемной красной волчанки к этому времени обычно полностью стихает, поэтому опасения перед обострением СКВ с развитием волчаночного нефрита в трансплантате следует считать не совсем обоснованными.

Перспективы лечения больных СКВ , несомненно, за биологическими методами воздействия. В этом отношении большие возможности представляют применение антиидиотипических моноклональных антител. Пока только в эксперименте показано, что повторное применение полученных с помощью гибридомной техники сингенных моноклональных IgG-антител к ДНК отдалило развитие спонтанного гломерулонефрита у гибридов новозеландских мышей путем подавления синтеза особоповреждающих IgG-антител к ДНК, несущих на себе катионный заряд и являющихся нефритогенными.

В настоящее время вновь поставлен вопрос о диетическом режиме при cистемной красной волчанке, так как имеются данные о влиянии определенных пищевых веществ на механизм развития воспаления, например на концентрацию предшественников медиаторов воспаления в клеточных мембранах, усиление или снижение ответа лимфоцитов, концентрацию эндорфинов и другие интимные метаболические механизмы. В эксперименте получены данные об увеличении продолжительности жизни гибридов новозеландских мышей даже при снижении общего количества пищи в рационе и тем более при увеличении до 25% содержания в пище эйкозопентановой кислоты - представителя ненасыщенных жирных кислот.

Пониженное содержание в пище линолевой кислоты ведет к снижению синтеза простагландинов и лейкотриенов, оказывающих провоспалительное действие. В свою очередь при увеличении содержания в пище ненасыщенных кислот уменьшается интенсивность процессов воспаления и фиброзообразования. Зная влияние диеты с определенным содержанием жирных кислот на различные проявления болезни в эксперименте, можно подойти к изучению действия диетических режимов и на развитие патологического при аутоиммунных заболеваниях у людей.

Терапевтические программы при основных клинических вариантах системной красной волчанки проводится на фоне кортикостероидов и цитостатиков, назначаемых внутрь, симптоматических средств, включающих гипотензивные препараты, ангиопротекторы, дезагреганты и др. Таким образом, хотя проблему лечения СКВ нельзя считать полностью решенной, современные методы терапии дают возможность достигнуть значительного улучшения у большинства больных, сохранить их трудоспособность и вернуть к нормальному образу жизни.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Необходимо обеспечить больному щадящий режим. Контролировать массу тела. В целях предотвращения остеопороза рекомендуют запретить подросткам курение, советовать включать в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D. В период ремиссии следует проводить занятия лечебной физкультурой.

Медикаментозное лечение системной красной волчанки

Лечение при системной красной волчанке основано на патогенетических принципах, оно направлено на подавление синтеза аутоантител, снижение активности иммунного воспаления, коррекцию гемостаза. Тактику лечения определяют для каждого ребёнка индивидуально с учётом его конституциональных особенностей, клинических симптомов и активности системной красной волчанки, эффективности ранее проводимого лечения и его переносимости больным, а также других параметров.

Лечение системной красной волчанки проводят длительно и непрерывно, необходимо своевременно чередовать интенсивную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию с учётом фазы заболевания, осуществлять постоянный контроль её эффективности и безопасности.

Лечение красной волчанки глюкокортикостероидами

Глюкокортикостероиды - препараты первого ряда в лечении системной красной волчанки, они оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее и антидеструктивное действие.

Принципы системного лечения глюкокортикостероидами:

• Использование глюкокортикостероидов короткого действия (преднизолона или метилпреднизолона).
• Ежедневный приём глюкокортикостероидов внутрь (альтернирующая терапия глюкокортикостероидами - приём препаратов через день при системной красной волчанки - малоэффективна, сопряжена с высоким риском развития рецидивов, её плохо переносят большинство больных).
• Приём глюкокортикостероидов преимущественно в утренние часы (первую половину дня) с учётом физиологического ритма их выделения.

Дозу глюкокортикостероидов определяют в зависимости от тяжести состояния, активности и ведущих клинических симптомов болезни с учётом индивидуальных особенностей ребёнка. Доза преднизолона составляет:

• при высокой и кризовой активности системной красной волчанки 1-1,5 мг/кг в сут (но не более 70-80 мг/сут);
• при умеренной активности системной красной волчанки 0,7-1,0 мг/кг в сут;
• при низкой активности системной красной волчанки 0,3-0,5 мг/кг в сут.

Лечение максимальной подавляющей дозой глюкокортикостероидов проводят обычно в течение 4-8 недель до достижения клинического эффекта и снижения активности патологического процесса с последующим уменьшением дозы препарата до индивидуально подобранной поддерживающей (>0,2-0,3 мг/кг в сут) к 6-12 мес от начала лечения. Дозу глюкокортикостероидов уменьшают постепенно, замедляя темп её снижения по мере уменьшения дозы (принцип снижения суточной дозы препарата на 5-10% каждые 7,10,14, 30 дней) в зависимости от быстроты развития терапевтического эффекта, реакции больного на предыдущее снижение дозы и выраженности побочного действия глюкокортикостероидов.

Рекомендуют длительный приём поддерживающей дозы глюкокортикостероидов, способствующий сохранению ремиссии (нарушение режима приёма глюкокортикостероидов или их быстрая отмена могут привести к обострению заболевания или развитию синдрома отмены). Полная отмена кортикостероидов возможна только при многолетней клинико-лабораторной ремиссии и условии сохранности функциональных возможностей надпочечников.

Пульс-терапия глюкокортикостероидами предполагает внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (10-30 мг/кг в сут, но не более 1000 мг/сут; доза для взрослых больных обычно составляет 500-1000 мг/сут) в течение 3 дней.

Пульс-терапия обусловливает более быструю положительную динамику состояния больного по сравнению с приёмом внутрь глюкокортикостероидов, в некоторых случаях позволяет добиться положительного эффекта при лечении больных, резистентных к пероральным глюкокортикостероидам, быстрее начать снижение дозы (стероидосберегающий эффект), что позволяет уменьшить выраженность побочных реакций.

Пульс-терапия глюкокортикостероидами показана при купировании кризовых состояний и лечении тяжёлых форм системной красной волчанки при высокоактивном нефрите, тяжёлом поражении ЦНС, активном васкулите, экссудативном плеврите и перикардите, тромбоцитопении, гемолитической анемии и др.

Противопоказаниями для проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами могут быть: неконтролируемая артериальная гипертензия, уремия, сердечная недостаточность, острый психоз.

Цитотоксические средства в лечении системной красной волчанки

Для адекватного контроля над течением системной красной волчанки и обеспечения высокого качества жизни больных во многих случаях необходимо включать в терапевтические схемы цитотоксические средства (ЦС), обладающие иммуносупрессивной активностью.

Показания для применения цитотоксических средств: высокоактивный нефрит, тяжёлое поражение ЦНС, резистентность к предшествующей терапии глюкокортикостероидами, необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при выраженных побочных эффектах глюкокортикостероидов, реализация стероидсберегающего эффекта, поддержание более стойкой ремиссии.

В зависимости от тяжести заболевания и специфики органного поражения следует использовать один из следующих цитостатиков: циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил и метотрексат.

Циклофосфамид - препарат выбора среди цитостатиков, в первую очередь для лечения активного волчаночного нефрита. По данным метаобзора, преимущества комбинированной терапии глюкокортикостероидами и циклофосфамидом диффузного пролиферативного волчаночного нефрита (IV класс в классификации ВОЗ) по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами состоят в сохранении функций почек, уменьшении риска удвоения сывороточного креатинина, повышении почечной и общей выживаемости, снижении летальности и риска развития рецидивов. Терапия глюкокортикостероидами в сочетании с циклофосфамидом по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами имеет преимущества по воздействию на протеинурию, гипоальбуминемию и частоту развития рецидивов и при мем-бранозном волчаночном нефрите (V класс в классификации ВОЗ). Комбинация глюкокортикостероидов с циклофосфамидом, способствуя поддержанию более стойкой и длительной ремиссии, позволяет максимально снизить дозу глюкокортикостероидов, принимаемых перорально (стероидсберегающий эффект).

В клинической практике используют 2 различных режима введения циклофосфамида:

• ежедневный приём внутрь в дозе 1,0-2,5 мг/кг в сут в целях снижения числа лейкоцитов в периферической крови до 3,5-4,0х10 9 /л (>3,0х10 9 /л) в течение нескольких месяцев;
• пульс-терапию - периодическое внутривенное введение сверхвысоких доз препарата. Распространена схема введения циклофосфамида 1 раз в мес в дозах 0,5 (0,75-1,0) г/м 2 с учётом переносимости на протяжении 6 мес с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.

Принципы пульс-терапии циклофосфамидом

• Выбор дозы циклофосфамида следует осуществлять в соответствии с величиной клубочковой фильтрации (при её падении ниже 30 мл/мин доза препарата должна быть уменьшена).
• Следует контролировать количество лейкоцитов в крови на 10-14-й день после введения препарата (при снижении уровня лейкоцитов
• Необходимо увеличение интервала между ведением циклофосфамида при развитии инфекционных осложнений.

Приём циклофосфамид а внутрь сопряжён с более частым развитием осложнений у детей, поэтому этот способ используют реже.

Интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом в сочетании с глюкокортикостероидами признана стандартом лечения пролиферативного волчаночного нефрита (III. IV классы в классификации ВОЗ), однако терапевтические схемы могут варьировать. При тяжёлых формах нефрита после индукционной пульс-терапии циклофосфамидом в течение 6 мес рекомендуют перейти сначала на введение препарата 1 раз в 2 мес в течение следующих 6 мес и лишь затем вводить препарат 1 раз в квартал. Для поддержания ремиссии некоторые специалисты предлагают продолжать введение циклофосфамида 1 раз в квартал на протяжении 30 мес.

Для детей предложена менее агрессивная схема пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 10 мг/кг 1 раз в 2 нед до получения очевидного эффекта с последующим переходом на введение препарата 1 раз в квартал.

Следует отметить, что статистически значимых различий эффективности пульс-терапии при применении высоких или более низких доз циклофосфамида, а также длинных (24 мес) или коротких (6 мес) курсов лечения у взрослых, по данным метаобзора (R.S. Flanc et al., 2005), не отмечено.

Риск развития побочных эффектов при лечении циклофосфамидом зависит от суммарной курсовой дозы препарата: если доза не превышает 200 мг/кг, вероятность тяжёлых побочных эффектов мала, однако она значительно повышается при кумулятивной дозе более 700 мг/кг. Ввиду этого разрабатывают комбинированные схемы лечения, в которых циклофосфамид после достижения ремиссии заменяют менее токсичными цитостатиков.

У взрослых продемонстрирована эффективность кратковременной (6 мес) пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 0,5-1,0 г/м 2 в сочетании с приёмом глюкокортикостероидов внутрь с дальнейшим переводом пациента на базисную терапию микофенолата мофетилом (0,5-3,0 г/сут) или азатиоприном (1-3 мг/кг в сут) и продолжением лечения глюкокортикостероидами. В рандомизированных исследованиях у взрослых с пролиферативным нефритом (III, IV классы в классификации ВОЗ) показано, что короткие курсы циклофосфамида (6 пульсов) в дозе 500 мг каждые 2 нед с последующим переходом на азатиоприн так же эффективны, как и лечение по классической схеме, однако такой метод менее токсичен.

Схемы лечения активного волчаночного нефрита

Фаза индукции ремиссии	Фаза поддержания ремиссии
Пульс-терапия метилпреднизолоном, глюкокортикостероиды внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сут + пульс-терапия циклофосфамидом (7 в/в введений) J раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5-1 г/м 2 (возможна комбинация с пульс-терапией метилпреднизолоном). При наличии показаний можно продлить ежемесячное введение циклофосфамида до 9-12 мес	глюкокортикостероиды внутрь в снижаемой дозе + пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 0,5-1,0 г/м 2 раз в 3 мес до 24 мес
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, глюкокортикостероиды внутрь 0,5 мг/кг в сут (1 мг/кг в сут) 4 нед + пульс-терапия циклофосфамидом (6 в/в введений), 1 раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5 г/м 2 (затем 0,75 и 1,0 г/м 2 с учетом переносимости препарата, но не более 1,5 г на введение)	глюкокортикостероиды внутрь (снижение дозы на 2,5 мг/сут каждые 2 нед до поддерживающей) + пульс-терапия циклофосфамидом (2 введения 1 раз в квартал), затем азатиоприн через 2 нед после циклофосфамида в стартовой дозе 2 мг/кг в сут (снижение до 1 мг/кг в сут с учетом переносимости препарата)
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, глюкокортикостероиды внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сут (1 мг/кг в сут) 4 нед + пульс-терапия циклофосфамидом (6 введений по 500 мг каждые 2 нед - суммарная доза циклофосфамида 3,0 г)	глюкокортикостероиды внутрь (снижение дозы на 2,5 мг/сут каждые 2 нед до поддерживающей) + азатиоприн через 2 нед после циклофосфамида в стартовой дозе 2 мг/кг в сут (снижение до 1 мг/кг в сут с учётом переносимости препарата)
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, глюкокортикостероиды внутрь в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сут + пульс-терапия циклофосфамидом (6 в/в введений) раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5-1,0 г/м 2 (но не более 1,5 г на введение)	глюкокортикостероиды внутрь в снижаемой дозе + микофенолата мофетил внутрь в дозе 0,5-3,0 г/сут
Пульс-терапия метилпреднизолоном, затем глюкокортикостероиды внутрь + циклофосфамидом в дозе 2 мг/кг в сут на протяжении 3 мес	глюкокортикостероиды внутрь + азатиоприн в течение 21 мес

Пульс-терапия циклофосфамидом также позволяет контролировать экстраренальные симптомы высокоактивной системной красной волчанки: она более эффективна и безопасна при тяжёлом поражении ЦНС, чем пульс-терапия метилпреднизолоном, показана при стероидрезистентной или стероидзависимой тромбоцитопении, активном васкулите, лёгочных геморрагиях, интерстициальном легочном фиброзе, при лечении высокоактивной системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом.

Пульс-терапия циклофосфамидом позволяет преодолеть резистентность к традиционной глюкокортикостероидная терапии, а также может быть использована в качестве альтернативного метода при необходимости активного лечения глюкокортикостероидами больных с тяжёлыми осложнениями.

Высокодозная терапия циклофосфамидом (с последующей трансплантацией стволовой клетки или без неё) предложена для лечения наиболее тяжёлых пациентов системной красной волчанкой, резистентных к комбинированной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками, однако сопряжена с высоким риском развития осложнений (агранулоцитоза, сепсиса и др.). В схему лечения включена пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 50 мг/кг в сут в течение 4 последовательных дней с последующим введением Г-КСФ до достижения количества нейтрофилов не менее 1,0х10 9 /л в течение 2 последовательных дней.

Азатиоприн менее эффективен, чем циклофосфамид, при лечении пролиферативного волчаночного нефрита. Препарат используют для поддержания индуцированной циклофосфамидом или другими цитостатиками ремиссии волчаночного нефрита, используют для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжёлыми вариантами системной красной волчанки, в том числе с тромбоцитопенией, выраженным и распространённым кожным синдромом, что способствует снижению активности процесса, уменьшению числа рецидивов заболевания и позволяет уменьшить потребность больных в глюкокортикостероидах (стероидсберегающий эффект).

Терапевтическая доза азатиоприна составляет 1,0-3,0 мг/кг в сут (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 5,0х10 9 /л). Эффект лечения развивается медленно и отчётливо выражен через 5-12 мес.

Циклоспорин в сочетании с глюкокортикостероидами существенно уменьшает уровень протеинурии, но потенциально нефротоксичен, что ограничивает возможность его применения у больных с нарушением функций почек. Показанием к назначению циклоспорина считают наличие стероидрезистентного или рецидивирующего стероидзависимого несахарным диабетом, обусловленного мембранозным волчаночным нефритом (V класс).

Можно использовать циклоспорин в качестве альтернативного препарата при невозможности применения традиционных алкилирующих лекарственных средств или антиметаболитов из-за цитопении. Есть данные об эффективности циклоспорина при тромбоцитопении.

Терапевтическая доза циклоспорина составляет 3-5 мг/кг в сут, концентрация его в крови не должна превышать 150 нг/мл. Клинический эффект обычно отмечают на 2-й мес лечения. При достижении ремиссии дозу циклоспорина постепенно уменьшают на 0,5-1,0 мг/кг в сут/мес до поддерживающей (в среднем 2,5 мг/кг в сут). С учётом возможного развития зависимости от циклоспорина после отмены препарата можно рекомендовать азатиоприн или циклофосфамид.

Препараты микофеноловой кислоты

Микофенолата мофетил - селективный иммунодепрессант. По данным метаанализа (Moore и Deny, 2006), микофенолата мофетил в сочетании с глюкокортикостероидами сопоставим по эффективности с пульс-терапией циклофосфамидом в сочетании с глюкокортикостероидами, менее токсичен и реже приводит к развитию инфекционных осложнений у взрослых при лечении этим препаратом пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита для индукции ремиссии.

Микофенолата мофетил может быть использован для индукции ремиссии волчаночного нефрита, резистентного к циклофосфамиду, его назначают при невозможности проводить лечение циклофосфамидом в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента. Микофенолата мофетил можно использовать для купирования экстраренальных симптомов системной красной волчанки при резистентности к другим цитотоксическим средствам. Микофенолата мофетил рекомендуют применять и для поддержания ремиссии, индуцированной циклофосфамидом.

Терапевтическая доза микофенолата мофетила для взрослых составляет 2-3 г/ сут, её вводят внутрь в 2 приёма. Детям рекомендованы дозы микофенолата мофетила из расчёта 600 мг/м 2 2 раза в сут.

Предложена кишечнорастворимая форма доставки микофеноловой кислоты (препарат майфортик ), эффективность которой аналогична эффективности микофенолата мофетила при меньшей частоте развития диспепсических побочных реакций. Суточная терапевтическая доза майфортика для взрослых составляет 1440 мг (по 720 мг 2 раза в день). Режим дозирования для детей: по 450 мг/м 2 2 раза в день внутрь.

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом («синхронная» терапия) - один из наиболее интенсивных методов лечения, используемый для лечения наиболее тяжёлых пациентов с системной красной волчанкой.

Показания к «синхронной» терапии: системная красная волчанка высокой или кризовой активности, сопровождающаяся выраженной эндогенной интоксикацией; высокоактивный нефрит с почечной недостаточностью (в особенности быстропрогрессирующий волчаночный нефрит); тяжёлое поражение ЦНС; отсутствие эффекта комбинированной пульс-терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками; криоглобулинемия; наличие антифосфолипидного синдрома, резистентного к стандартной терапии.

Метотрексат рекомендуют использовать в лечении нетяжёлых «непочечных» вариантов системной красной волчанки с резистентными кожным и суставно-мышечным синдромами для более быстрого достижения ремиссии и снижении дозыглюкокортикостероидов.

Метотрексат обычно назначают внутрь 1 раз в нед в дозе 7,5-10,0 мг/м 2 в течение 6 мес и более. Эффект лечения оценивают не ранее чем через 4-8 нед.

Для снижения частоты и выраженности побочных реакций, связанных с дефицитом фолатов, больным рекомендуют приём фолиевой кислоты.

Аминохинолиновые препараты

Гидроксихлорохин и хлорохин сходны по клинической эффективности, однако второй значительно токсичнее.

Аминохинолиновые препараты обычно применяют при системной красной волчанке низкой активности. Эти препараты способствуют исчезновению кожных высыпаний и суставных поражений при кожно-суставной форме системной красной волчанки; снижают риск развития тяжёлых обострений заболевания, снижают потребность больных в глюкокортикостероидах. Аминохинолиновые препараты подключают к лечению в целях поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении доз глюкокортикостероидов или отмене цитостатиков. В сочетании с антиагрегантами аминохинолиновые препараты используют для профилактики тромботических осложнений у пациентов с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом.

Гидроксихлорохин в максимальной дозе 0,1-0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сут) и хлорохин в максимальной дозе 0,125-0,25 г/сут (до 4 мг/кг в сут) в течение 2-4 мес с последующим её снижением в 2 раза применяют длительно, в течение 1-2 лет и более. Начального терапевтического эффекта от применения аминохинолиновых препаратов достигают в среднем через 6 нед, максимума - через 3-6 мес, а после отмены он сохраняется ещё в течение 1-3 мес.

С учётом возможности развития «офтальмологических» побочных эффектов (дефектов аккомодации и конвергенции, отложений АХП в роговице или токсических поражений сетчатки) необходимо проводить регулярное обследование больных не реже 1 раза в год.

Внутривенный иммуноглобулин используют для лечения больных системной красной волчанкой с тяжёлыми обострениями и неренальной патологией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, распространённым поражением кожи и слизистых, антифосфолипидным синдромом, пневмонитом, в том числе резистентных к глюкокортикостероидам и цитостатикам. Кроме того, внутривенный иммуноглобулин при системной красной волчанке активно применяют для лечения и профилактики инфекционных осложнений.

Методики применения внутривенного иммуноглобулина не стандартизованы. Курсовая доза препаратов составляет 0,8-2,0 г/кг, её вводят обычно внутривенно в 2-3 приёма в течение 2-3 последовательных дней или через день. Для профилактики и лечения оппортунистической инфекции при системной красной волчанке, протекающей с умеренной активностью, достаточно дозы 0,4-0,5 г/кг.

Наряду с базисной иммуносупрессивной терапией в лечении системной красной волчанки по показаниям используют прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные препараты, диуретики, антибиотики, препараты для профилактики и лечения остеопороза и другие симптоматические лекарственные средства.

Хирургическое лечение системной красной волчанки

Проводят при показаниях и строят на общепринятых принципах.

Для лечения СКВ используются:

1.Основные методы патогенетической терапии,

2.Методы интенсивной терапии,

3.Дополнительные методы патогенетической терапии,

4.Вспомогательные средства.

Для большинства больных СКВ современная терапия позволяет уменьшить общие признаки системного воспаления, подавить большинство симптомов и синдромов, восстановить функцию отдельных органов и сис­тем.

Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследова­нии титры антинуклеарных антител минимальны или не определяются.

А.Оценка активности СКВ:

1. Оценка общей активности заболевания: шкалы SLAM , SLEDAL (счетовая оценка по выраженности клинических проявлений и лабораторных данных)

2.Активность нефрита оценивается с учетом:уровня суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации.

Б. Оценка повреждения внутренних органов и систем:

1.Индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index (балловая оценка выраженности признаков заболевания)

2.Повреждение почек: прогрессирование нефрита до стадии хронической почечной недостаточности,требующей диализа; удвоение сывороточного креатинина, индекс хронизации при гистологическом исследовании ткани почек.

В. Оценка побочных реакций лекарственных средств.

Основные препараты для лечения СКВ

Глюкокортикостероиды для приема внутрь и для внутривенного введения

Иммунодепрессанты

Аминохинолиновые производные

Глюкокортико c тероиды абсолютно показаны при:

Высокой воспалительной активности,

Поражении внутренних органов, в первую очередь нефрите,

Поражении ЦНС

Гематологических нарушениях.

Наиболее часто использующимися препа­ратами в ревматологической практике являются: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полъкортолон.

Назначение адекватной дозы ГК позволяет подавить большинство симп­томов заболевания через 2-3 недели от начала терапии. Причем начальная доза ГК должна составлять не менее 40-60-80 мг преднизолона в сутки - от 0,75 до 2 мг/(кг сут). Назначение меньшей дозы препарата даже при невы­раженных проявлениях СКВ не позволяет достигнуть положительного резу­льтата. При активном течении волчанки могут применяться и более высокие дозы преднизолона (80-120 мг). Наиболее эффективным является примене­ние ГК внутрь, причем дозу в течение дня распределяют следующим обра­зом: в первой половине дня 2/3 подобранной дозы, а вечером 1/3. Как толь­ко наблюдается регресс основных симптомов заболевания, дозу ГК начина­ют снижать, но постепенно, как правило, отменяют по 1/2 таблетки в неделю. Длительный прием поддерживающих доз ГК (обычно 5-15 мг пред­низолона в сутки) обеспечивает клинико-лабораторную ремиссию заболева­ния в течение многих месяцев и даже лет. Вместе с тем, при лечении легких форм СКВ ГК могут не использоваться.

Хорошо известны многие побочные действия ГК. Чаще и раньше всего могут появляться жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта - боли в верхней половине живота, обусловленные развитием гастрита, дуоденита. ГК способны вызывать образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В связи с этим больным рекомендуется прини­мать ГК после еды и запивать таблетки либо молоком, либо киселями. При соблюдении этих простых правил риск развития язв значительно снижается. Язвы желудочно-кишечного тракта могут стать источником внутренних кровотечений. В подобных ситуациях наблюдается жидкий дегтеобразный стул, что требует немедленного обращения к врачу.

На фоне длительного приема ГК возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга, когда имеет место избирательное повышенное отложение жира в области тазового пояса и на лице в области щек, при этом лицо становится лунообразным. По боковым поверхностям живота из-за перерастяжения кожи появляются розовые или синюшного цвета рубцы, так называемые стрии.

У лиц пожилого и среднего возраста прием ГК может приводить к раз­витию стероидного диабета. В зависимости от уровня гипергликемии реко­мендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих рафинированные углеводы, либо дополнительное назначение пероральных сахароснижающих препаратов. Как правило, переход на поддерживающие дозы ГК способствует нормализации сахара в крови.

Известно, что глюкокортикоиды способны вызывать остеопороз, когда происходит разрежение костной ткани и увеличивается риск развития пере­ломов. Это осложнение можно избежать, если с целью профилактики остео-пении одновременно с назначением ГК начинать принимать комбиниро­ванные препараты кальция и витамина D.

Аминохинолиновые препараты

Гидроксихлорохин (плаквенил) является пре­паратом выбора при лечении СКВ, протекающей без поражения жизненно важных органов. Начальная доза, составляющая 400 мг в день, хорошо влия­ет на обратное развитие таких симптомов, как усталость, артралгии и кож­ные поражения. Вместе с тем гидроксихлорохин способствует снижению уровня триглицеридов и ЛПОНП. Необходимо ежеквартально контроль больных с использованием щелевой лампы.

Цитотоксические иммуносупрессанты

При отсутствии ожидаемого эф­фекта от использования ГК на фоне прогрессирования заболевания, при по­ражении жизненно важных органов (сердца, почек, легких, ЦНС) ставится вопрос о назначении препаратов второго ряда в лечении СКВ - цитостатических иммуносупрессантов. Чаще применяются такие цитостатики, как азатиоприн или имуран, циклофосфамид (1-2,5 мг на кг массы тела в сутки). На фоне терапии этими препаратами наступает улучшение более чем у поло­вины больных СКВ. Лечение с использованием иммуносупрессантов дает лучшие результаты, если оно сочетается с ГК.

Продолжаются дискуссии по поводу эффективности преднизолона в варианте монотерапии, преднизолона в сочетании с циклофосфаном или азатиоприном при волчаночном нефрите. В настоящее время при III и IV морфологических классах волчаночного гломерулонефрита считается целе­сообразным использовать метилпреднизолон в сочетании с циклофосфаном. Причем циклофосфан следует вводить ежемесячно в виде пульс-терапии в дозе 1,0 г внутривенно в течение первых 6 месяцев. В дальнейшем при до­стижении ремиссии циклофосфан вводят реже (1 раз в 2-3 месяца).

Следует помнить, что при лечении цитостатиками возможны различного рода осложнения - развитие лейкопении, агранулоцитоза, анемии, тромбо-цитопении. Все эти проявления связаны с токсическим влиянием этой груп­пы препаратов на органы кроветворения. Возникает необходимость в тщате­льном гематологическом контроле - в частности проведении анализа крови 1 раз в 3-4 недели. Основным способом купирования данных побочных ре­акций является временная отмена лекарственного средства или уменьшение дозы.

В последние годы был проведен ряд клинических исследований по испо­льзованию микофенолата мофетила в лечении волчаночного нефрита. Так­же эффективность микофенолата мофетила была продемонстрирована в группе больных СКВ с другими экстраренальными симптомами заболева­ния. Основной эффект препарата связан с блокадой синтеза гуанозина, что приводит к ингибиции пролиферации Т- и В-лимфоцитов. Препарат назначается по 1000 мг 2 раза в день. В отличие от других цитостатиков микофенолат мофетила переносится лучше.

При отсутствии признаков поражения почек возможно применение ме-тотрексата в малых дозах (7,5-15 мг в неделю). Метотрексат также может использоваться, если отсутствует эффект от антималярийных препаратов.

Обнадеживающие результаты лечения СКВ были получены при исполь­зовании иммуносупрессанта нецитотоксического ряда - циклоспорина А, который назначается в дозе 2,5-3 мг/(кг- сут) внутрь в течение 6 месяцев. Однако его применение может быть ограничено при развитии артериальной гипертензии, обусловленной нефропатией.

Лечение активных форм СКВ

Программы лечения активных форм СКВ имеют свои особенности в связи с более агрессивным течением заболева­ния, которое сопровождается:

1) прогрессирующим течением с развитием новых симптомов и синдро­мов, несмотря на применение высоких доз ГК в течение 1-1,5 меся­цев; 2) люпус-нефритом с формированием нефротического синдрома;

3) тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептический статус);

4) развитием угрожающих жизни осложнении (экссудативныи перикар­дит, пневмонит с нарастающей дыхательной недостаточностью, реци­дивирующие тромбозы и т. д.).

Для получения терапевтического эффекта в лечении больных СКВ с вы­сокой активностью используется преднизолон в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки внутрь с последующим ее снижением.

Применение высоких доз метилпреднизолона внутривенно (по 1,0 г) в те­чение трех-пяти дней подряд стало стандартной схемой лечения больных с острой активной волчанкой. При достижении улучшения после пульс-тера­пии возможны повторные курсы (однократно метилпреднизолон внутривен­но до 1 г) каждые 3-4 недели в течение 18 месяцев. При прогрессировании нефрита или васкулита требуется дополнительное введение циклофосфана в дозе 1000 мг внутривенно в первый или последний день пульс-терапии ГК.

Инфузия лекарственных препаратов проводится на физиологическом растворе медленно - в течение от 30 мин до часа. Причем в ряде случаев та­кая терапия может проводиться в амбулаторном режиме при условии наблю­дения за пациентом в течение 2-3 ч.

Некоторые исследователи показали, что внутривенное использование меньших доз метилпреднизолона (500 мг) в ряде случаев не уступает по эф­фективности высоким дозам. Однако это положение не относится к лече­нию люпус-нефрита. Эффективность применения преднизолона внутрь в высоких дозах сравнима с внутривенной пульс-терапией, однако значитель­но дешевле и не требует в некоторых случаях госпитализации в стационар.

Высокие дозы иммуноглобулинов.

Обычно внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина применяют при тяжелой тромбоцитопении или им­мунной нейтропении, а также катастрофическом антифосфолипидном синдроме. Эффективность использования иммуноглобулинов при «негематоло­гических» проявлениях СКВ пока остается сомнительной.

Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ

Экстракорпоральные методы лечения СКВ.

В последние годы в комплекс­ном лечении СКВ широко применяются эфферентные методы терапии: плазмаферез, лимфоцитоферез, гемосорбция и др. Сорбционные и аферезные методы позволяют выводить из организма продукты метаболизма кле­ток, антитела, иммунные комплексы, которые способны осаждаться на стенки сосудов и вызывать воспаление. Важным фактором экстракорпора­льных методов очистки крови является повышение чувствительности орга­низма к лекарственным препаратам и, в первую очередь, ГК. Плазмаферез или плазмообмены хорошо себя зарекомендовали в лечении СКВ, протека­ющей с криоглобулинемией, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпу­рой, ДВС-синдромом.

При планировании индивидуальной терапии следует учитывать характер течения волчаночного процесса, вовлечение жизненно важных органов, уг­розу развития осложнений, степень активности иммуновоспалительного процесса. Врач должен помнить, что лечение СКВ не ограничивается лишь применением ГК и цитостатиков. В табл. указаны группы лекарственных препаратов, которые могут использоваться в лечении отдельных симптомов заболевания, а также целесообразность применения физиотерапии и средств дополнительной терапии при некоторых проявлениях СКВ.

Планирование терапии при основных клинических проявлениях СКВ

Проявления СКВ	Аналь­гетики		Стероиды локально	Сосуди­стые препа­раты	Аминохинолиновые средства	Глюко-кортико-иды	Цитостатики	Физио­терапия	Допол­нитель­ная терапия
Артралгии
Синовиты
Тендиниты
Вазоспазм
Заскулит
Тромбозы
Серозиты
Пневмонит
Нейропатия
Цереброваскулиты
Судороги
Цитопения
Сухой синдром
Фотосенсибилизация

Симптоматическая терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты являются хорошим дополнением к ГК, когда имеют место умеренные артралгии, или идет сни­жение дозы последних.

Изолированные судорожные припадки лечатся с помощью антиконвульсантов. Причем в некоторых случаях нет необходимости в повышении дозы ГКС.

При выявлении хронического ДВС-синдрома, а также склонности к ре­цидивирующим тромбозам показана длительная терапия прямыми антикоа­гулянтами (гепарин, фраксипарин).

К дополнительной терапии относятся антидепрессанты, препараты для лечения мигрени, фенотиазины.

При лечении аутоиммунной тромбоцитопении используется внутривенно гаммаглобулин.

Эффективность спленэктомии при тяжелой тромбоцитопении у больных СКВ обсуждается.

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используются в лечении синдрома Рейно.

При развитии тяжелой ишемии тканей показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом (внутривенно простациклин).

Профилактика

Превентивные мероприятия, направленные на предупреждение обост­рений:

Для пациентов с фотосенсибилизацией необходимо избегать прямых солнечных лучей;

Регулярные физические упражнения позволяют уменьшить мышечную слабость;

Избегать курения, злоупотребления алкоголем.

Аутоиммунного заболевания соединительной ткани и сосудов из группы коллагенозов, что характеризуется поражением суставов, кожи, внутренних органов и нарушением функции нервной системы.

Развивается системная красная волчанка чаще постепенно: человек чувствует упадок сил, жалуется на быструю усталость, потом его кожа покрывается красными пятнами, которые на щеках и переносице проявляются в виде «бабочки».

При этом недуге высыпаниями поражаются не только поверхностные слои кожи, но и глубокие. Назвали болезнь системной волчанкой потому, что она приводит к нарушению обмена веществ, поражению суставов, органов дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной, иммунной и соединительной систем.

Различают дискоидную и диссеминированную формы красной волчанки.

При дискоидной форме на коже появляются красные инфильтрованные круглые или овальные с резкими границами бляшки разной величины. Очень часто они покрыты плотно посаженными сероватыми роговыми чешуйками. После удаления чешуйки (очень болезненно!) видно зияющие поры кожи, а на нижней поверхности чешуйки проглядываются роговые шишки. В дальнейшем развивается рубцовая атрофия в виде белесых пятен с впадиной по центру.

Диссеминированнная форма проявляется множественной очаговой сыпью, обычно небольших размеров, не склонной к периферическому росту. Инфильтрата и красных бляшек при этой форме волчанки почти нет, отмечается лишь небольшое шелушение в виде плотных серых чешуек. Локализация - лицо, шея, руки и ноги.

Лечение системной красной волчанки всегда комплексное, с применением как медпрепаратов, так и нетрадиционных методов лечения. Проводить его желательно под наблюдением врача.

Видео Системная красная волчанка: лечение и симптомы

Значительно способствует выздоровлению целебный напиток. Надо измельчить вместе со скорлупой 10 молочной спелости грецких орехов, добавить к ним по 2 ст.л. измельченных семян ячменя, проса и кукурузы , залить все в эмалированной посуде 2 л воды, довести до кипения, прокипятить 30 минут на слабом огне, процедить и выпить отвар в течение дня. Пить его вместо воды. Ежедневно готовить свежий.

С целью лучшего усвоения глюкокортикостероидов (группа естественных и синтетических препаратов, обладающих физиологическими свойствами гормонов коры надпочечников - «Преднизолон», « », « » и т.д.), которые часто назначают при лечении красной волчанки, а также как антитоксическое, противовоспалительное средство советую использовать . Надо 15 г измельченного корня растения залить 200 мл воды, выдержать 20 минут на кипящей водяной бане, настоять 45 минут, процедить и принимать от 1 ч.л. до 0,5 стакана 3 раза в день. Точную дозу приема настоя определить с лечащим врачом.

Успешно применяют в лечении череду трехраздельную . Заготавливают ее во время цветения. Траву сушат в тени, а затем 1 ч.л. измельченного сырья заливают 250 мл кипятка, настаивают 30 минут, процеживают и выпивают настой. Он должен быть прозрачно-золотистым. Пить, постоянно готовя свежий, 2 раза в день в течение года.

При хроническом суставном синдроме, которым сопровождается красная волчанка, измельчают сухими и смешивают 20 г плодов аниса, по 10 г соцветий липы, коры ивы белой и травы лабазника вязолистного , заливают 1 ст.л. смеси 300 мл воды, доводят до кипения, кипятят 10 минут на слабом огне, настаивают 1 час, процеживают и пьют глотками по 1/2-2/3 стакана в день. Принимают настой в качестве противовоспалительного средства.

Для уменьшения ломкости капилляров, укрепления стенок сосудов нужно смешать по объему 1 часть аптечной настойки руты душистой , по 2 части настоек конского каштана и , а затем принимать по 20-30 капель этой смеси, запивая водой, 3 раза в день. Маленьким детям дают водный экстракт растений. Надо измельчить сухими и смешать по объему 1 часть травы руты душистой, по 2 части плодов конского каштана и софоры японской, залить 20 г смеси 400 мл воды, уварить на слабом огне до 1/3 первоначального объема жидкости и давать больному ребенку по 1/2-1 ч.л. отвара 3 раза в день.

Красная волчанка не будет прогрессировать, если измельчить сухими и смешать по 20 г травы шалфея и листьев грецкого ореха, по 30 г и плодов софоры японской , залить 1 ст.л. смеси 300 мл кипятка, настоять 3 часа, процедить и пить по 30-50 мл настоя 5 раз в день. Употреблять его, ежедневно готовя, в течение месяца, а затем смешать, предварительно измельчив, 40 г корней цикория, 30 г молочной спелости грецких орехов, 20 г листьев паслена сладко-горького, залить 1 ст.л. смеси 300 мл кипятка, прокипятить 1 минуту на слабом огне, настоять 1 час, процедить и принимать по 1 ч.л. - 1 ст.л. отвара 3 раза в день в течение месяца. При необходимости после десятидневного перерыва курс лечения настоем и отваром можно повторить.

Эффективно измельчить и тщательно перемешать по 50 г (антисклеротическое), семян щавеля конского (желчегонное), и лопуха (мочегонное), корней солодки (противоаллергическое), ревеня тангутского (детоксикационное) и хрена (противоревматическое) , залить 1 ст.л. смеси 1 л воды, довести до кипения, прокипятить 3 минуты и пить по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

Также очень хорошо измельчить и тщательно перемешать по 20 г ростков багульника болотного (успокоительное), травы душицы (спазмолитическое), надземной части тимьяна ползучего (отхаркивающее), цветков лабазника вязолистного (анальгетическое, противоревматическое), листьев грецкого ореха, плодов кизила (противовоспалительное), имбиря (спазмолитическое), и зерен овса (обволакивающее) , залить 3 ст.л. смеси 1 л воды, довести до кипения, проварить 15 минут на слабом огне, процедить и принимать по 2-3 ст.л. отвара непосредственно перед едой.

В начальной стадии заболевания к проблемным участкам кожи прикладывают 2 раза в день на 3 часа компрессы. Используют для компрессов , соки травы и корней чистотела и аптечную настойку эхинацеи , разведенную наполовину водой. Уменьшают покраснение и способствуют заживлению высыпаний компрессы со смесью аптечной настойки софоры (1 часть по объему) и 400 этилового спирта (5 частей) . Полезны компрессы с отваром соцветий арники горной (5 г измельченного сырья залить 200 мл кипятка, прокипятить 15 минут на слабом огне и процедить).

Пораженные красной волчанкой места рекомендуется промывать травяным настоем, приготовленным из смеси травы хвоща полевого и , взятых поровну по объему (30 г сырья настаивать до охлаждения в 250 мл кипятка), после чего присыпать их перетертой в порошок глиной без примесей. Сначала процедуру проводят ежедневно, а потом - через трое суток.

Утром и вечером проблемные участки кожи смазывают . Одновременно его принимают по 1/2-1 ч.л.

Эффективно применять для смазываний мазь, приготовленную из 2-3 г маточного молочка и 150 г натурального меда . После 3 месяцев такого лечения участки, пораженные красной волчанкой, значительно уменьшаются или же полностью исчезают.

Хорошо зарекомендовала себя мазь, приготовленная из смеси сухих, перетертых в порошок корней солодки голой, шлемника байкальского и травы череды , взятых поровну по объему. На 1 часть порошкообразной смеси добавляют 10 частей аптечного пихтового масла и выдерживают, регулярно помешивая, 15 минут на кипящей водяной бане. После остывания мазью можно пользоваться.

Применяют при лечении красной волчанки и 20% . В эмалированной кастрюле нужно довести до кипения 100 г вазелина или несоленого свиного внутреннего жира, тут же снять посуду с огня, охладить ее содержимое до 60-700С, добавить 20 г перетертого в порошок прополиса, подогреть, непрерывно помешивая, до 800С и проварить при таком температурном режиме 10 минут. Готовую мазь профильтровать через марлю, охладить и делать с ней на проблемные места примочки, меняя их по мере высыхания. Курс лечения - до 3 недель. За это время кожа станет гладкой и прекратит шелушиться.

Можно приготовить мазь из смеси пчелиного воска и сливочного масла , взятых поровну, а также из 20 мл 10% спиртового экстракта хвои туи западной и 100 г несоленого внутреннего жира. Пользоваться этими мазями, как и предыдущими.

Издавна в народной медицине при лечении красной волчанки используют желтую глину . Ее перемешивают до жидкой кашицы с насыщенным отваром травы хвоща полевого , а затем накладывают на проблемные участки кожи. Выполняют процедуру 3 раза в день. Одновременно принимают по 50 капель свежевыжатого сока травы фиалки трехцветной .

Неплохо тщательно перемешать 1 ч.л. аптечного масла черного тмина и 1 ст.л. оливкового масла , нанести смесь ровным слоем на лицо, а через час смыть теплой водой с мылом и принять 20-25 капель масла черного тмина. Выполнять процедуру 3 раза в день.

Видео о том как лечить красную волчанку народными способами

Приносит улучшение и прием 3 раза в день по 1 ч.л. семян черного тмина, перетертых в порошок.

Повысить иммунитет, который значительно снижается при красной волчанке, поможет . Свежие листья растения нужно промыть, просушить, пропустить через мясорубку, перемешать полученную массу поровну по объему с натуральным медом и принимать лечебное средство по 1 ч.л. - 1 ст.л. 3 раза в день. Можно для устранения воспалительного процесса и укрепления иммунитета залить в термосе 500 мл кипятка 2 ст.л. сухого или свежего цвета конского каштана, настоять 4-6 часов, процедить и выпить настой глотками за несколько раз в течение дня. Еще, чтобы убрать воспаление и оздоровить иммунную систему, рекомендую принимать 3-4 раза в день по 10-15 капель аптечной настойки эхинацеи (маленьким детям давать ее по 1 капле на год жизни).

Быстрейшему усмирению системной красной волчанки способствует лечебная зарядка . Выполнять ее каждое утро. Нужно лечь спиной на стеганый матрас, руки и ноги поднять и постукивать рука об руку подушечками пальцев и нога об ногу пятками, слегка выворачивая при этом руки и ноги в сторону: правые - вправо, левые - влево. Выполнять постукивания сначала по 10-15 раз, а через 30-40 дней довести их количество до 100. Начинать со слабых постукиваний, постепенно увеличивая их силу. После постукиваний лечь на спину, заложить руки за голову, ноги вытянуть во всю длину и усиленно прижимать к полу. Затем поднять сложенные вместе ноги и пошатать ими вправо-влево. Сначала делать это медленно, а потом быстро. Начинать с 20 упражнений, постепенно доведя их количество до 200. Все эти упражнения направлены на улучшение кровообращения и нормализацию работы опорно-двигательного аппарата, в первую очередь позвоночника, голеностопных, коленных и локтевых суставов.

Одна из важных частей лечения красной волчанки - это сбалансированная диета. Можно есть помидоры, хурму, соль, сахар, раки, крабы, морскую капусту, апельсины, грибы, арбузы, бананы, дыни, внутренний жир, огурцы, тыкву, пшеницу, кукурузное и подсолнечное масло, мясо кролика и птицы. Алкоголь и курение категорически противопоказаны.

Желаю всем скорейшего выздоровления.

С уважением - Екатерина Николаевна Фриндак, Львовская обл.; e-mail: [email protected]

← Вернуться