В клинической практике осуществляется макроскопическое, микроскопическое и химическое исследование кала. Важнейшим условием является методически правильный сбор материала. Кал доставляется в лабораторию для исследования в количестве, полученном за одну дефекацию, свежевыделеным, в чистой сухой стеклянной или парафинированной посуде.
Копрологическое исследование проводится на обычной диете, на которой находится больной. При отсутствии патологических изменений в копрограмме, но наличии клинических симптомов, указывающих на нарушение функций кишечника, копрологическое исследование повторяется с применением нагрузочных диет. Эти диеты способствуют выявлению нарушений пищеварения. Сада относятся диеты Шмидта и Певзнера.
Диета "Шмидта включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г. слабо прожаренного рубленного мяса, 200-250 г.картофеля, слизистого отвара, 100г. белого хлеба, 50 г масла.
Диета Певзнера включает 400 г хлеба, из них 200 г черного, 250 г мяса, жареного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, морковь, салат, компот.
При подготовке больного для исследования на скрытую кровь в кале в течение 3-4 дней исключают мясо, рыбу, вое виды зеленых овощей, а также помидоры.
Макроскопическое исследование кала
При макроскопическом исследовании определяются физические свойства кала: количество, форма, цвет, примеси.
Количество кала у здорового человека за сутки составляет 120-200 г. При патологических состояниях, сопровождающихся нарушением усвоения пищи (хронический энтерит, хронический панкреатит) количество кала увеличивается в сутки - полифекалия. Форма нормального кала цилиндрическая, колбасовидная, консистенция плотноватая. Такой кал называется оформленным. Неоформленный, жидкий кал наблюдается при поносах; фрагментированный, в виде плотных округлых комочков ("овечий") – при запорах. Лентовидный кал может быть вследствие сужения просвета прямой кишки (опухоль, большой полип, воспалительная стриктура).
Цвет нормального кала коричневый и обусловлен наличием пигмента стеркобилина. Изменения цвета кала имеют определенное диагностическое значение. Черный, дегтеобразный кал появляется при гастродуоденалыных или кишечных кровотечениях, он обусловлен превращением гемоглобина в сернистое железо. Белый или глинистый кал отмечается у больных с желтухами при обтурации (полной или частичной) желчных путей. Ярко-желтая окраска кала зависит от наличия в нем лира, чаще наблюдается при хронических энтеритах, хронических панкреатитах. Следует помнить, что цвет каловых масс может изменяться при приеме некоторых лекарственных препаратов. Барий придает калу светло-желтый или белый цвет, карболен и висмут - черный, пурген - красноватый. При холере испражнения имеют вид рисового отвара, при брюшном тифе - горохового супа.
В кале могут обнаруживаться примеси непереваренной пищи - кусочки мяса, овощей. Это монет быть следствием нарушения процессов переваривания пищи в желудке, кишечнике, недостаточности функции поджелудочной железы, а также у лиц с нарушнием функций жевательного аппарата. Слизь в кале обнаруживается при острых и хронических воспалительных процессах в дистальных отделах толстой кишки, а также при дискенезиях кишечника. Кровь может обнаруживаться в виде прожилок, слизисто-кровянистых комочков или в виде сгустков. Это бывает при острых и хронических колитах (особенно язвенном), опухолях, геморрое, трещинах заднего прохода. Иногда в кале могут быть обнаружены гельминты или членики гельминтов.
Микроскопическое исследование кала
Реактивы: I. Раствор Судана Ш. Порошок судана тщательно растирают со спиртом в ступке. Затем постепенно приливается уксусная кислота. Цвет реактива ярко-красный. Препарат фильтруют.
2. Раствор Люголя йода I г, йодистого калия 2 г, дистиллированной воды 50 мл. Растворить йод в растворе йодистого калия с небольшим количеством вода, затем прибавить остальное количество вода.
Для микроскопического исследования кала готовят три препарата: нативный, окрашенный раствором Люголя (для выявления крахмала), окрашенный Суданом Ш (для выявления жиров).
Кусочек кала величиной, с лесной орех помещают в ступку, добавляют немного водопроводной вода и растирают до консистенции жидкой кашицы. Капли приготовленной эмульсии стеклянной палочкой наносят на предметные стекла и готовят нативный препарат. Для приготовления окрашенных препаратов раствором Люголя или Судана Ш, каплю эмульсии краем покровного стекла смешивают с каплей реактива и накрывают покровным стеклом. Затем препараты микроскопируют.
При микроскопическом исследовании различают следующие элементы: остатки пищи, элементы слизистой оболочки кишечника.
К остаткам пищи относятся мышечные волокна (измененные и неизмененные), соединительная ткань, растительная клетчатка, аир.
Мышечные волокна различают неизмененные (сохранившие поперечную исчерченность) и измененные (утратившие поперечную исчерченность). В нормальном кале может быть небольшое количество измененных мышечных волокон. При появлении большого количества неизмененных мышечных волокон можно предполагать недостаточную выработку пепсина в желудочном соке; увеличение количества измененных мышечных волокон свидетельствуют о недо-статочной выработке трипсина, пептидаз, что бывает при хронических панкреатитах, хронических энтеритах.
Увеличение мышечных волокон в кале называется креатореей.
Соединительная ткань обнаруживается в кале в виде волокон слегка преломляющих свет. В норме она не обнаруживается. Появление в кале наблюдается при секреторной недостаточности желудка, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, при плохом прожевывании пищи.
Растительная клетчатка и крахмал - остатки углеводной пищи. Различают два вида клетчатки - неперевариваемую и перевариваемую. Неперевариваемая клетчатка в кишечнике не расщепляется и выделяется неизменной. К ней относятся грубые части растительной пищи - кожица, сосуды, волоски. Неперевариваемая клетчатка имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок. Перевариваемая клетчатка состоит из круглых больших клеток, имеющих тонкую оболочку и ячеистое строение. В нормальном кале перевариваемая клетчатка отсутствует. Обнаруживается в кале при ускоренной эвакуации, при дисбактериозе, когда нарушается состав микрофлоры илеоцекальной области, где происходит расщепление клетчатки. Крахмал распознается в окрашенных раствором Люголя препарата. Он может находиться внутриклеточно и внеклеточно в виде зерен различной величины фиолетового или красноватого цвета. Увеличение, количества крахмала - амилорея. Внеклеточный крахмал обнаруживается при недостаточной амилолитической функции поджелудочной железы, тонкой кишки, внутриклеточный - при недостаточном расщеплении микробными ферментами в слепой кишке.
Жиры в кале обнаруживаются в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (солей жирных кислот). Нейтральный жир имеет вид капель оранжевого цвета (oкраска Суданом Ш), жирные кислоты обнаруживаются в виде капель, кристаллов игл и глыбок, мыла - в виде кристаллов игл и глыбок. Увеличение в кале нейтрального жира (стеаторея) наблюдается при недостаточной ли-политической функции поджелудочной железы, жирных кислот и мыл - при нарушениях всасывания в тонкой кишке, расстройствах желчеотделения.
Элементы слизистой оболочки кишечника - слизь, эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, клетки злокачественных опухолей.
Слизь имеет вид светлых тяжей. В норме обнаруживается редко. Количество слизи увеличивается при патологических процессах в дистальных отделах толстой кишки (колит, дизентерия, язвенные иопухолевые процессы).
Лейкоциты - располагаются в слизи группами или тяжами. Они бывают при воспалительных процессах в прямой, сигмовидной кишке (дизентерия, амебиаз, язвенный колит, колиты).
Эритроциты - обнаруживаются в виде желтоватых дисков при язвенных, воспалительных процессах, при трещинах заднего прохода, опухолях толстой кишки, геморрое.
По совокупности выявляемых при копрологическом исследовании признаков выделяются определенные синдромы, соответствующие расстройствам различных отделов пищеварительного аппарата.
1. Гастрогенный синдром. Развивается у больных хроническими гастритами с секреторной недостаточностью, когда уменьшается выработка соляной кислота и пепсина. Кал чаще всего оформлен. Микроскопически определяются неизмененные и измененные мышечные волокна, соединительная ткань, перевариваемая клетчатка. 2. Энтеральный синдром недостаточности пищеварения. Чаще всего развивается у больных хроническим энтеритом, когда нарушаются пищеварительная к всасывательная функции тонкой кишки. Кал неоформленный, светло-жёлтый, микроскопически в нем определяются жирные кислоты, реже нейтральный жир); в значительном количестве изменённые мышечные волокна, внеклеточный крахмал. 3.Панкреатический синдром или синдром недостаточности панкреатического пищеварения. Макроскопически кал такой же как и при энтеральном синдроме. Миикроскопически в большом количестве определяются нейтральный жир, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.
4.Илеоцекальный синдром. Развивается у больных с нарушениями процессов пищеварения в проксимальных отделах толстой кишки - при колитах, дисбактериозе, кишечника. Кал чаще всего неоформленный, золотисто-желтого цвета. Микроскопически в большом количестве выявляются внутриклеточный крахмал, перевариваемая клетчатка, обильная иодофильная флора.
5. Дискинетический коли-дистальный синдром. Отмечается у больных с нарушениями двигательной функции толстой кишки, обычно при запорах. Макроскопически кал фрагментирован, нередко окутан слизью. Микроскопически определяется дескваамированный эпителий кишечника, единичные лейкоциты, практически нет остатков пищевых продуктов.
6. Дистально - колитический синдром. Отмечается в тех случаях, когда выражены воспалительные изменения в дистальных отделах толстой кишки. Кал не оформлен, содержит слизь, прожилки крови, микроскопически определяются лейкоциты, эритроциты, десквамировшшый эпителий.
Химическое исследование кала
При клиническом анализе кала химическое исследование обычно ограничивается определением Скрытой крови в кале. Принцип: каталитическое свойство гемоглобина и окисление веществ в присутствии окислителей (перекись водорода, скипидар) с образованием цветной реакции.
Бензидиновая проба (реакция Грегерсена).
Реактивы:
1. Основной бензидин.
2. Раствор уксусной кислоты 50%, перед употреблением много бензидина (на кончике ножа) растворяют в 5 мл уксусной кислоты.
3. Раствор перекиси водорода (3%) или лучше пергидроль, разведенный в 10 раз.
Неразведенный кал наносят толстым слоем на предметное, стекло, добавляют 2-3 капли раствора бензидина в уксусной кислоте и столько же перекиси водорода. Перемешивают стеклянной палочкой. Положительная реакция на кровь дает зеленое или сине-зеленое окрашивание в течение первых 2 минут.
Положительные реакции на скрытую кровь обнаруживают при так называемых скрытых "оккультных" кровотечениях у больных язвенной болезнью, при злокачественных распадающихся опухолях желудочно-кишечного тракта.
Приводим некоторые примеры исследования кала при заболеваниях пищеварительной системы.
Больной П. Клинический диагноз: хронический энтероколит с преимущественным поражением тонкой кишки. Копрограмма. Кал жидкой консистенции, светло-желтый. Гироскопически: измененные мышечные волокна в большом количестве, жирные кислоты в большом количестве, внеклеточный крахмал в (бльшом количестве, нейтральный жир - единичные капли.
Больная С. Клинический диагноз: неспецифический язвенный колит. Копрограмма: кал жидкий, даёт коричневый, слизь. Микроскопически: лейкоциты 10-20 в поле зрения, эритроциты 20-30 в поле зрения, клетки эпителия 10-15 в поле зрения.
Больная И. Клинический диагноз: хронический энтероколит с преимущественным поражением толстой кишки: вне обострения, выраженный дискинетический синдром (запоры). Копрограмма: кал фрагментирован. Микроскопически: клетки кишечного эпителия единичные в поле зрения, растительная клетчатка неперевариваемая - единичные волокна.
Больная 3. Клинический диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит. Копрограмма: кал неоформленный, светлый. Микроскопически: нейтральный жир в большом количестве, внеклеточный., крахмал в большом количестве, измененные мышечные волокна в большом количестве.
ЛИТЕРАТУРА
Алексеев-Беркман И.А. Клиническая копрология,- Л., 1954. Василенко В.X., Гребенев А.Л., Михайлова Н.Д. Пропедевти
ка внутренних болезней. - М.; Медицина, 1974. Козловская Л.В., Мартынова М.А, Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования.- М.: Медицина, 1975.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследова ния. - М.; Медицина, 1968.
Неменова Ю.М. Метода лабораторных клинических иеследо -ваний. - М.: Медицина, 1972.
Лабораторные метода клинического исследования. - Варшава! 1965.
Фиюон-Рыос Ю.И. Современные метода исследования желудочной секреции. Л.: Медицина, 1972.
Диета Певзнера основана на принципе максимальной для здорового человека пищевой нагрузки. В пищевой рацион входит 400 г хлеба (половина черного), 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салаты, квашеная капуста, свежие фрукты.
Калорийность — 3250 ккал.
Диету выбирают с учетом состояния органов пищеварения.
При пробной диете Шмидта в условиях нормального пищеварения пищевые остатки в кале не обнаруживаются. В кале здорового человека, получавшего диету Певзнера, содержится большое количество непереваренной клетчатки и немного мышечных волокон.
Пробную диету дают в течение 4—5 дней, фекальные массы исследуют на 3-й день при условии самостоятельного ежедневного опорожнения кишечника. Исследование производят при 3, 4 и желательно 5-й дефекации. Трехкратное исследование фекалий дает наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта. Следует также рекомендовать больному, чтобы для спонтанно выделенного стула была использована чистая, сухая посуда, желательно стеклянная. У женщин и девочек рекомендуется производить взятие проб фекальных масс после опорожнения мочевого пузыря и предварительного закрытия влагалища ватным тампоном. Особенное внимание следует обращать на правильное взятие проб фекальных масс у грудных и малых детей, у которых наиболее часто встречается смешивание стула с мочой. Наличие мочи в стуле можно узнать на основании аммиачного запаха и сильно выраженной щелочной реакции.
Так как проба фекальных масс подвергается в дальнейшем действию различных процессов ферментации или гниения, а это влечет различные ее изменения, то анализ должен производиться не позднее 8—12 ч после выделения кала, а до этого его следует хранить при температуре от 3 до 5 °С.
Для исследования соответствующих проб некоторые авторы рекомендуют прежде всего разводить их водой, а затем готовить их для исследования, другие же авторы, наоборот, утверждают, что если плотность фекальных масс не является слишком высокой, то подготовка препаратов может осуществляться непосредственно из общей массы испражнений. Мы полагаем, что обе эти возможности могут быть использованы и поэтому из одной части препаратов мы предпочитаем отбирать разведенные фекальные испражнения, а из другой части пробы исследуются неразведенными.
Кал - содержимое кишечника, выделяющееся при акте дефекации. В норме кал содержит 80% воды и 20% плотного остатка, состоящего из клеток желудочно-кишечного тракта, мертвой бактериальной флоры и остатков пищи. При обычном пищевом режиме состав и характер каловых масс зависит от процессов ферментативного расщепления пищевых продуктов, всасывания, а также от функционального состояния кишечника, жизнедеятельности кишечной флоры и, т. д.
Подготовка пациента к копрологическому анализу
Подготовка пациента к копрологическому анализу (макроскопическому, химическому и микроскопическому исследованию) заключается в приеме пищи с ограниченным содержанием белков, жиров и углеводов в течение времени, за которое у него проходит 3-4 дефекации. Этим требованиям отвечает диета Певзнера.
Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Это обычный рацион здоровых людей, который включает ежедневно гречневую и рисовую каши, 400 г белого и черного хлеба. 250 г жаренного куском мяса, 100 г масла, 40 г сахара, жареный картофель, салат, квашеную капусту, компот из сухофруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее применения у здоровых людей при микроскопическом исследовании кала обнаруживают лишь единичные, редкие измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень патологии ферментативной и эвакуаторной способности пищеварительного тракта и нарушения всасывания в тонкой кишке.
Диета Шмидта - щадящая, лечебная. Включает ежедневно 1-1,5 л молока, 3 яйца всмятку, 125 г слабопрожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Общая калорийность - до 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении в кале не обнаруживают остатки пищи. Диета Шмидта при патологии со стороны пищеварительного тракта в течение 3-5 сут оказывает лечебное действие, и проведенный на фоне этой диеты копрологический анализ может не выявить ожидаемой патологии.
При подготовке пациента к исследованию кала на скрытое кровотечение из рациона исключаются рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры и яйца весенней кладки (с зародышем). Следует отменить лекарственные препараты - катализаторы (гемоглобин, хлорофилл, железо), поскольку в результате их действия анализ может оказаться ложноположительным.
Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (препаратов белладонны, пилокарпина и др.), после приема масла семян клещевины обыкновенной (касторового масла) или парафина жидкого (вазелинового масла), введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (содержащих железо, висмут, сернокислый барий), нельзя брать на анализ фекалии из подгузников.
Сбор биоматериала.
Кал для исследования собирают после самопроизвольной дефекации пациента в чистую сухую посуду с широкой горловиной, желательно стеклянную (не следует собирать кал в баночки и флаконы с узким горлом, а также в коробочки, спичечные коробки, бумагу и т. д.). Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделений из половых органов и других веществ, в том числе лекарств. Если для какого-либо химического определения (например, уробилиногена) нужно точно знать количество выделенного кала, то посуду, в которую собирают испражнения, нужно предварительно взвесить.
Емкость с фекалиями следует доставлять в КДЛ сразу после дефекации или не позднее 10-12 ч после дефекации при условии хранения в холодильнике при температуре 3-5 ºC.
В лаборатории кал подвергается макроскопическому, химическому и микроскопическому исследованиям.
Исследования включают в себя несколько этапов изучения :
- Физические свойства кала;
- Химическое исследование;
- Микроскопическое исследование;
- Бактериологическое исследование;
Физические свойства .
Химическое исследование кала .
Включает в себя определения содержания в кале крови, которую не видно не вооруженным взглядом, билирубина, стеркобилина, и др. веществ.
Бактериологическое исследование кала .
Если кал приобретает черный цвет, дегтеобразную консистенцию (мелена), то это признаки или двенадцатиперстной кишки. Происходит это в результате разрыва кровеносного сосуда на дне язвы. Варикозное расширение вен пищевода, встречается у людей с . Если кровь из вен пищевода попала в желудок, то появляется черный, дегтеобразный стул.
Появление в кале свежей крови .
Если при визуальном осмотре просматриваются фрагменты свежей крови, это говорит о таких заболеваниях как, трещины анального отверстия, .
Изменение запаха кала .
Резкий, неприятный запах кала является следствием протекания обширных реакций гниения или брожения. Встречаются при таком заболевании, как хронический панкреотит. Болезнь характеризуется недостаточной выработкой сока поджелудочной железы, который участвует в переваривании жиров, белков и углеводов. Недостаточно переваренная пища способствует увеличению в кишечнике гнилостных бактерий, выделяющих зловонные вещества. Кроме гнилостного запаха кал содержит много видимых фрагментов не переваренной пищи.
Дисбактериоз, заболевание, при котором нарушается соотношение нормальной и патологической микрофлоры кишечника. Кал становится кашеобразным, с резким неприятным запахом, и большим содержанием лейкоцитов.
Наличие белка в кале .
Наличие в кале мышечных волокон .
Под мышечными волокнами подразумеваются элементы мясной пищи, которые не переварились в пищеварительном тракте, и попали в кал. Если наличие мышечного волокна превышают норму, то это явление называется креаторея. Встречаются при таких заболеваниях как: Хронический атрофический гастрит – снижение кислотности желудка. При этом нарушается выделение соляной кислоты, и элементы мясной пищи не подвергаются нужной обработке, что в дальнейшем снижает их качество переваривания в нижних отделах пищеварительного тракта.
В норме при исследовании кала, результат должен быть отрицательным. Это указывает на то, что яйца, цисты, личинки глистов отсутствуют. При положительном результате, указывается, какой именно вид гельминтов обнаружен.
Наличие лямблий в кале .
У детей до одного года, получающих твердую пищу, повышенное содержание в кале мышечных волокон, жиров, углеводов, допускается. По мере взросления пища начинает перевариваться почти полностью, пищеварение приходит в норму.
Кал – конечный продукт пищеварения, образующийся в результате сложных биохимических процессов в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической процедурой, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и ходом лечения, первично выявить патологические процессы. В первую очередь исследование кала необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы.
Анализ кала включает изучение:
Физических свойств кала,
Химическое исследование,
Микроскопическое исследование,
Бактериологическое исследование.
Правила сбора материалаВ идеале предварительная подготовка для проведения общего анализа кала (макроскопическое, микроскопическое и химическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3–4 дней (3–4 дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера.
Диета Шмидта – щадящая. Дневной рацион, распределенный на 5 приемов пищи, включает в себя: 1–1,5 л молока, 2–3 яйца всмятку, белый хлеб с маслом, 125 г рубленого мяса, 200 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы). Общая суточная калорийность – 2250 ккал. После диеты Шмидта при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.
Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения при нормальном пищеварении при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.
При выборе диеты необходимо учитывать состояние органов пищеварения, а также привычный характер питания. Пробную диету пациент должен выдерживать в течение 4–5 дней, исследование кала проводят троекратно: на 3, 4, 5-й день.
При невозможности использовать диеты достаточно обычной смешанной пищи, содержащей необходимые пищевые вещества в умеренном, но достаточном количестве.
При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть продукты и вещества, которые могут вызвать при исследовании ложно-положительную реакцию на кровь).
Кал собирается после самостоятельного опорожнения кишечника в специально предназначенную посуду и должен быть доставлен в лабораторию и исследован не позднее чем через 8–12 ч после дефекации; хранить его необходимо до исследования на холоде при температуре 3–5 °C.
NB! Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (белладонна, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий).
В редких случаях, когда оказывается необходимым выяснение количества испражнений, выделенных за сутки, собираются все испражнения, выделенные за сутки. Для большинства исследований достаточно небольшого (10–15 г) количества кала. Обычно кал для исследования берут утром, после сна. Больной опорожняет кишечник в горшок (судно). Небольшое количество кала деревянной лопаточкой или шпателем кладут в чистую сухую банку с этикеткой и плотно закрывают крышкой. В таком виде направляют кал на общее исследование.
Для исследования кала на яйца глистов или присутствие простейших (амебы, инфузории и т. д.) необходимы совершенно свежие испражнения, сохраненные до момента доставки в лабораторию в теплом виде.
Для бактериологического исследования кала испражнения направляют в лабораторию в стерильной баночке или пробирке. При этом накануне в бактериологической лаборатории получают специальную стерильную пробирку с ватным тампоном, хорошо навернутым на проволоку. Больного укладывают на правый бок, левой рукой раздвигают ягодицы, правой рукой вращательными движениями осторожно вводят ватный тампон в заднепроходное отверстие, также осторожно выводят его и вставляют в пробирку, не прикасаясь к краям и стенке.
Для исследования кала на примесь крови, особенно на скрытое кровотечение, больного готовят в течение 3 сут, исключая из рациона мясные и рыбные продукты, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На 4-е сутки отправляют кал в лабораторию.
При упорных запорах, когда самостоятельного стула не бывает, для получения необходимого количества кала для исследования нужно проводить массаж толстой кишки. Если это не помогает, следует применить очистительную клизму. Для исследования в этом случае необходимо брать плотную часть кала.
Нормальные значения анализа калаТаблица
Количество кала
Суточное количество кала колеблется в значительных пределах даже у здорового человека: при употреблении растительной пищи увеличивается, а пищи животного происхождения (мясо, яйца и т. п.) – уменьшается.
В норме , при смешанной диете, суточное количество кала не превышает обычно 190–200 г.
При заболеваниях органов пищеварения важное диагностическое значение имеет увеличение суточного количества кала (полифекалия), причинами которой являются патологические процессы, ведущие к нарушению переваривания и всасывания пищевых продуктов и воды в тонком кишечнике, вызванному усилением перистальтики кишечника или повреждением слизистой. К числу наиболее частых из этих причин относятся – заболевания желудка, сопровождающиеся нарушением переваривания белков; заболевания поджелудочной железы с недостаточностью переваривания жиров и белков; заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания пищи, воды и усиленной перистальтикой, а также секрецией в просвет кишечника воспалительного экссудата и слизи (энтериты, полип); заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, ведущие к нарушению желчеотделения и всасывания жиров в тонком кишечнике;
Уменьшение суточного количества кала наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся длительными запорами, – язвенная болезнь желудка, хронические колиты и др.
Консистенция и форма кала
Нормальный кал , содержащий около 75 % воды, имеет плотноватую консистенцию и цилиндрическую форму (оформленный кал).
При употреблении большого количества растительной пищи, усиливающей перистальтику кишечника, кал становится густо-кашицеобразным. Более жидкая консистенция кала (жидко-кашицеобразная и тем более водянистая) обусловлена большим содержанием в испражнениях воды (более 80–85 %).
NB! Диарея – это жидкий неоформленный кал. В большинстве случаев диарея сопровождается увеличением количества испражнений (более 250 г в сутки) и частоты актов дефекации.
Различают:
Осмотическую диарею, которая обусловлена нарушением всасывания осмотически активных веществ (например, белков, углеводов), что приводит к задержке воды в просвете кишечника. Такая разновидность диареи наблюдается при заболеваниях желудка, сопровождающихся нарушением переваривания и всасывания белков, заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит) и кишечника (спру, болезнь Крона), а также при попадании в кишечник осмотически активных веществ, например сернокислой магнезии (английской соли);
Секреторную диарею, которая обусловлена обильным выделением слизистой оболочкой кишечника воды, в том числе в составе воспалительного экссудата и слизи (энтериты, колиты);
Моторную диарею, которая связана с усилением перистальтики кишечника, что ведет к ускоренному продвижению пищевого комка и нарушению всасывания воды;
И смешанную диарею, обусловленную всеми или сочетанием перечисленных причин.
Неоформленный кал может приобретать характерную мазевидную «жирную» консистенцию (стеаторея), что связано с большим содержанием в испражнениях нерасщепленного жира.
Наиболее частыми причинами стеатореи являются патологические процессы, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания жиров: заболевания поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью; заболевания печени и желчевыводящих путей; заболевания кишечника с нарушением всасывания.
При некоторых заболеваниях консистенция кала становится твердой. Причиной этого чаще всего является нарушение моторной функции кишечника, замедление продвижения каловых масс по толстой кишке и, соответственно, увеличение всасывания в ней воды (содержание воды в плотном кале меньше 50–60 %). Если к этим причинам присоединяются спастические сокращения толстой кишки, как бы фрагментирующие каловые массы, испражнения приобретают вид плотных шариков («овечий кал»).
При заболеваниях, сопровождающихся сужением или выраженным и длительным спазмом сигмовидной или прямой кишки, кал приобретает своеобразную лентовидную форму.
Цвет кала
Коричневатый цвет кала обусловлен присутствием в испражнениях стеркобилина – одного из конечных продуктов билирубинового обмена. Кроме того, на окраску кала оказывают влияние характер питания и прием некоторых лекарственных препаратов.
Изменение окраски кала:
При ряде заболеваний цвет кала приобретает диагностическое значение:
Серовато-белый, глинистый (ахоличный) кал обычно обнаруживается при закупорке желчных путей (камень, сдавление общего желчного протока опухолью) или при резком нарушении функций печени, ведущем к нарушению выделения билирубина. Белесый цвет кала в этом случае обусловлен отсутствием или резким снижением содержания в кале стеркобилина из-за того, что желчь (и, соответственно, билирубин) не поступает в просвет кишечника;
Красный цвет кал приобретает при кровотечениях из нижних отделов толстой, прямой кишки или из геморроидальных узлов. Нередко в этих случаях красная кровь как бы перемешана с каловыми массами;
Черный цвет в сочетании с жидковатой или жидко-кашицеобразной (дегтеобразной) консистенцией (melena) появляется при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с образованием в нем солянокислого гематина (или сернистых соединений железа);
Жидкий, полупрозрачный стул в виде «рисового отвара» обнаруживается при холере;
Стул в виде «горохового супа» – при брюшном тифе.
Запах кала
Обычный нерезкий, неприятный запах кала обусловлен присутствием в испражнениях индола, скатола, фенола, крезолов и других веществ, образующихся в результате бактериального распада белков.
Запах может усиливаться при преобладании в пище мясных продуктов и ослабевать при молочно-растительной диете. При запорах кал имеет слабый запах.
Резкий зловонный запах кала обусловлен усилением процесса гниения белков и характерен для гнилостной диспепсии.
При бродильной диспепсии появляется своеобразный кислый запах испражнений в связи с присутствием в кале большого количества жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.).
Примеси в кале
В норме кал не содержит остатков пищи, слизи, крови, гноя и т. д.
Присутствие в кале комков непереваренной пищи свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной железы или ускоренной эвакуации пищи. В норме непереваренными из организма выделяются, главным образом, только частички растительной пищи (кожура фруктов и овощей, орехи, огурцы, ягоды и т. д.).
Присутствие жира в кале наблюдается при выраженном воспалении поджелудочной железы, в этих случаях кал приобретает матовый блеск, становится мазевидным.
Присутствие слизи в кале – симптом воспалительного процесса в кишечнике. Причем при поражении тонкой, слепой, восходящей и поперечноободочной кишок слизь как бы перемешана с калом, а при воспалении сигмовидной и прямой кишки обнаруживается на поверхности каловых масс или отдельно от них.
Кровь в кале появляется при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Небольшие (скрытые) кровотечения не меняют окраску кала и выявляются только при микроскопическом исследовании или с помощью специальных реакций. Макроскопически видимая красная кровь, перемешанная с каловыми массами или находящаяся на их поверхности, связана с кровотечением из нижних отделов толстой кишки, из прямой кишки или геморроидальных узлов.
Появление в кале гноя указывает на тяжелый воспалительный процесс (дизентерия, язвенный колит, туберкулез кишечника).
В кале встречаются желчные, кишечные камни и камни, образующиеся в поджелудочной железе. Они имеют своеобразный вид и размеры, особенно крупные размер имеют кишечные камни – копролиты.
Химическое исследование калаОпределение реакции кала (pH)
В норме у здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (pH 6,8–7,6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки.
Кислая реакция (pH 5,5–6,7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот.
Резко-кислая реакция (pH менее 5,5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты.
Щелочная реакция (pH 8,0–8,5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительном экссудате в результате активации гнилостной флоры и образовании аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке.
Резкощелочная реакция (pH более 8,5) – при гнилостной диспепсии (колите).
Определение белка в кале
В норме в кале здорового человека белка нет.
Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения.
Белок в каловых массах обнаруживается при:
Заболеваниях желудка (гастрит, язва, рак);
Заболеваниях двенадцатиперстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва);
Заболеваниях тонкой кишки (энтерит, целиакия);
Заболеваниях толстой кишки (колит, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки);
Заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит).
Определение крови в кале
В норме кровь в кале не должна обнаруживаться ни макроскопически, ни химически.
Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела на всем протяжении пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое.
NB! Необходимо помнить о том, что некоторые пищевые продукты (мясо, рыба, зеленые растения) могут явиться причиной ложноположительных результатов. Поэтому при подготовке к исследованию кала на скрытую кровь эти продукты исключают из пищевого рациона.
NB! Следует учитывать, что даже минимальное кровотечение при энергичной чистке зубов может явиться причиной ложноположительных результатов.
Определение стеркобилина (стеркобилиногена) и уробилина в кале
Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами распада гемоглобина в кишечнике. При существующих методах исследования различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин «уробилиноген» объединяет оба эти вещества.
Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет.
В норме стеркобилиногена и стеркобилина выделяется с калом 40–280 мг/сутки (по другим данным – 300–500 мг/сутки, 40–350 мг на 100 г кала).
Причины изменения нормальных показателей:
Отсутствие стеркобилина и стеркобилиногена – при закупорке желчевыводящих путей – кал бесцветный;
Уменьшение содержания стеркобилина и стеркобилиногена – паренхиматозные гепатиты, холангиты, острый панкреатит – кал светло-серого цвета;
Повышение содержания стеркобилина и стеркобилиногена – гемолитические анемии.
Определение билирубина в кале
В норме билирубин содержится в фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до трехмесячного возраста, при этом с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет.
К 4-му месяцу в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая изменяет билирубин до стеркобилиногена (см. выше). К 7–8-му месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена и стеркобилина. У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген и стеркобилин.
Обнаружение в кале билирубина указывает на быструю эвакуацию пищи по кишечнику или на тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов).
Микроскопическое исследование калаМикроскопическое исследование кала дает возможность определить мельчайшие остатки пищи, по которым можно судить о степени ее переваривания. Кроме того, при микроскопическом исследовании кала определяют:
Клеточные элементы крови: лейкоциты, эритроциты, макрофаги;
Кишечный эпителий;
Опухолевые клетки;
На основании данных микроскопического исследования кала врач может судить:
О процессе переваривания различных компонентов пищи;
О характере отделяемого стенкой кишечника секрета;
В норме при микроскопии неокрашенного препарата кала можно выявить:
Детрит – мелкие частички различной величины, являющиеся нераспознаваемыми остатками пищевых веществ, клеток и бактерий;
Хорошо переваренные мышечные волокна (в небольшом количестве);
Соединительнотканные волокна, а также элементы неперевариваемой соединительной ткани (остатки костей, хрящей и сухожилий);
Элементы неперевариваемой растительной клетчатки.
Патологические элементы, выявляемые при микроскопии кала
Мышечные волокна (непереваренные) – свидетельствуют о наличии признаков недостаточности переваривания белков (креатореи). Ее причинами обычно являются являются:
Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
Ускоренная перистальтика кишечника (например при энтеритах).
Соединительнотканные волокна (непереваренные) – признак недостаточности протеолитических ферментов желудка.
Растительная клетчатка. В норме в препаратах кала определяется неперевариваемая растительная клетчатка (см. выше). При некоторых патологических состояниях в кале обнаруживается так называемая перевариваемая растительная клетчатка, основными причинами появления которой являются диарея любого происхождения, ахилия.
Крахмал. Появление в кале большого количества зерен крахмала свидетельствует обычно о диарее. Другие возможные причины нарушения переваривания крахмала (недостаточность функции желудка и поджелудочной железы) встречаются значительно реже.
Жир и продукты его расщепления (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) обнаруживаются в кале при недостаточном переваривании жиров. Наиболее частыми причинами нарушения переваривания являются:
Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (снижение активности панкреатической липазы);
Недостаточное поступление в кишечник желчи (что приводит к нарушению процесса эмульгации жира в тонком кишечнике);
Нарушение всасывания жирных кислот в кишечнике и ускоренное продвижение пищевого комка (энтериты).
Клеточные элементы (эпителий кишечника, лейкоциты и эритроциты, макрофаги, клетки опухолей):
Единичные клетки кишечного эпителия можно иногда обнаружить и в нормальном кале, но если они располагаются в препарате большим группами, то это расценивается как признак воспаления слизистой оболочки кишечника;
Скопление лейкоцитов является другим признаком воспаления, причем:
– скопления нейтрофилов обнаруживаются при колитах, энтеритах, туберкулезе кишечника, дизентерии, проктитах и парапроктитах с прорывом гноя в просвет кишечника;
– скопления эозинофилов обнаруживаются при амебной дизентерии, глистной инвазии, неспецифическом язвенном колите;
– макрофаги обнаруживаются обычно при выраженном воспалении слизистой толстой кишки, например при бактериальной дизентерии;
Появление неизмененных (или малоизмененных) эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки;
Клетки злокачественных опухолей – достаточно редкая находка даже при клинически ярко выраженных признаках опухоли прямой кишки.
Кристаллические образования – трипельфосфаты, кальция оксалаты, кристаллы холестерина, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы гематоидина. Их выявление служит лишь дополнительным подтверждением различных заболеваний, определение которых осуществляется с помощью других, более чувствительных и специфичных методов исследования.
Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается.