Комплексное исследование количественного и качественного состава форменных элементов и биохимических показателей крови, которое позволяет оценить насыщенность организма железом и обнаружить недостаточность данного микроэлемента даже до появления первых клинических признаков железодефицита.

Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Синонимы русские

Сидеропения, гипоферремия.

Синонимы английские

Iron deficiency test.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод, SLS (натрий лаурил сульфат) – метод, кондуктометрический метод, проточная цитофлуориметрия, иммунотурбидиметрия.

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр), *10^9/л, *10^12/л, г/л (грамм на литр), % (процент), фл (фемтолитр), пг (пикограмм).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

1. Исключить из рациона алкоголь за 24 часа до исследования.
2. Прекратить принимать пищу за 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
3. Не употреблять лекарственные препараты в течение 24 часов перед анализом (по согласованию с врачом).
4. Исключить прием лекарственных препаратов, содержащих железо, в течение 72 часов до исследования.
5. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Нехватка железа встречается довольно часто. Около 80-90 % всех форм анемий связано с дефицитом данного микроэлемента.

Железо содержится во всех клетках организма и выполняет несколько важных функций. Основная его часть входит в состав гемоглобина и обеспечивает транспорт кислорода и углекислого газа. Некоторое количество железа является кофактором внутриклеточных ферментов и участвует во многих биохимических реакциях.

Железо из организма здорового человека постоянно выводится с потом, мочой, слущивающимися клетками, а также менструальными выделениями у женщин. Для поддержания количества микроэлемента на физиологическом уровне необходимо ежедневное поступление в организм 1-2 мг железа.

Всасывание данного микроэлемента происходит в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкой кишки. Свободные ионы железа токсичны для клеток, поэтому в организме человека они транспортируются и депонируются в комплексе с белками. В крови железо переносится белком трансферрином к местам использования или накопления. Апоферритин присоединяет железо и образовывает ферритин , который является основной формой депонированного железа в организме. Его количество в крови взаимосвязано с запасами железа в тканях.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) является непрямым показателем уровня трансферрина в крови. Она позволяет оценить максимальное количество железа, которое может присоединить транспортный белок, и степень насыщения трансферрина микроэлементом. При уменьшении количества железа крови насыщение трансферрина снижается и, соответственно, ОЖСС возрастает.

Дефицит железа развивается постепенно. Вначале возникает отрицательный баланс железа, при котором потребности организма в железе и потери данного микроэлемента превышают объемы его поступления с пищей. Это может быть связано с потерей крови, беременностью, скачками роста в период полового созревания или недостаточным употреблением продуктов, содержащих железо. В первую очередь железо мобилизируется из запасов ретикулоэндотелиальной системы для компенсации потребностей организма. Лабораторные исследования в этот период выявляют уменьшение количества ферритина сыворотки крови без изменения других показателей. Вначале клинические симптомы отсутствуют, уровень железа в крови, ОЖСС и показатели клинического анализа крови находятся в пределах референсных значений. Постепенное истощение депо железа в тканях сопровождается повышением ОЖСС.

На этапе железодефицитного эритропоэза синтез гемоглобина становится недостаточным и развивается железодефицитная анемия с клиническими проявлениями малокровия. В клиническом анализе крови обнаруживаются небольшие бледноокрашенные эритроциты , снижаются показатели МНС (среднее количество гемоглобина в эритроците), MCV (средний объем эритроцита), МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), падает уровень гемоглобина и гематокрит . При отсутствии лечения количество гемоглобина в крови прогрессивно снижается, изменяется форма красных кровяных телец, сокращается интенсивность деления клеток в костном мозге. Чем глубже дефицит железа, тем ярче становится клиническая симптоматика. Утомляемость переходит в выраженную слабость и вялость, утрачивается трудоспособность, бледность кожных покровов становится более выраженной, изменяется структура ногтей, появляются трещины в углах губ, возникает атрофия слизистых, кожа становится сухой, шелушащейся. При дефиците железа у больного меняется способность чувствовать вкус и запах – возникает желание есть мел, глину, сырые крупы и вдыхать запахи ацетона, бензина, скипидара.

При своевременной и правильной диагностике железодефицита и причин, вызвавших его, лечение препаратами железа позволяет восполнить запасы этого элемента в организме.

Для чего используется исследование?

• Для ранней диагностики железодефицита.
• Для дифференциальной диагностики анемий.
• Для контроля за лечением препаратами железа.
• Для обследования лиц, у которых существует высокая вероятность железодефицита.

Когда назначается исследование?

• При обследовании детей в период интенсивного роста.
• При обследовании беременных.
• При симптомах недостаточности железа в организме (бледность кожных покровов, общая слабость, утомляемость, атрофия слизистой языка, изменение структуры ногтей, аномальные вкусовые предпочтения).
• При выявлении гипохромной микроцитарной анемии по данным клинического анализа крови.
• При обследовании девушек и женщин с обильными менструальными выделениями и маточными кровотечениями.
• При обследовании ревматологических и онкологических больных.
• При контроле за эффективностью применения препаратов, содержащих железо.
• При обследовании пациентов с астенией неясного генеза и выраженной утомляемостью.

Что означают результаты?

Референсные значения

• Железо в сыворотке

	Возраст	Референсные значения
	Меньше 24 дней	17,9 - 44,8 мкмоль/л
	24 дня – 1 год	7,2 - 17,9 мкмоль/л
		9 - 21,5 мкмоль/л
	Больше 14 лет	10,7 - 32,2 мкмоль/л
	Меньше 24 дней	17,9 - 44,8 мкмоль/л
	24 дня – 1 год	7,2 - 17,9 мкмоль/л
		9 - 21,5 мкмоль/л
	Больше 14 лет	12,5 - 32,2 мкмоль/л

• Железосвязывающая способность сыворотки: 45,3 - 77,1 мкмоль/л.
• Латентная железосвязывающая способность сыворотки: 27,8 - 53,7 мкмоль/л.
• Лейкоциты

• Эритроциты

Возраст		Эритроциты, *10 ^12/ л
14 дней – 1 мес.

• Гемоглобин

Возраст		Гемоглобин, г / л
14 дней – 1 мес.

• Гематокрит

Возраст		Гематокрит, %
14 дней – 1 мес.

• Средний объем эритроцита (MCV)

	Возраст	Референсные значения
	Меньше 1 года
	Больше 65 лет
	Больше 65 лет

• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

Возраст		Референсные значения
14 дней - 1 мес.

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

• Тромбоциты

	Возраст	Референсные значения
	Меньше 1 года	214 - 362 *10^9/л
		208 - 352 *10^9/л
		209 - 351 *10^9/л
		196 - 344 *10^9/л
		208 - 332 *10^9/л
		220 - 360 *10^9/л
		205 - 355 *10^9/л
		205 - 375 *10^9/л
		177 - 343 *10^9/л
		211 - 349 *10^9/л
		198 - 342 *10^9/л
		202 - 338 *10^9/л
		192 - 328 *10^9/л
		198 - 342 *10^9/л
		165 - 396 *10^9/л
		159 - 376 *10^9/л
		156 - 300 *10^9/л
		156 - 351 *10^9/л
	Больше 65 лет	139 - 363 *10^9/л

Начальные проявления железодефицита (отрицательный баланс железа, скрытый дефицит):

• ОЖСС и клинический анализ крови без признаков анемии.

Железодефицит без анемии:

• снижение уровня ферритина в сыворотке крови;
• увеличение ОЖСС;
• клинический анализ крови без патологии.

Железодефицитная анемия:

• снижение уровня ферритина в сыворотке крови;
• увеличение ОЖСС;
• в клиническом анализе крови признаки гипохромной микроцитарной анемии (снижение МНС, MCV, МСНС, уровня гемоглобина и гематокрита).

Причины снижения уровня железа

• Хроническая кровопотеря:
  • желудочно-кишечные кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, полипозе, дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите или болезни Крона;
  • маточные кровотечения при фибромиоме матки, раке шейки матки, эндометриозе, дисфункции яичников, обильные менструальные выделения;
  • легочные кровотечения при бронхоэктатической болезни, раке, туберкулезе, легочном гемосидерозе;
  • гематурия при поликистозе почек, раке почек, полипах и опухолях мочевого пузыря;
  • носовые кровотечения при болезни Рандю – Ослера;
  • гельминтоз (анкилостомоз).
• Повышенное расходование железа:
  • беременность и лактация;
  • период полового созревания (в связи с интенсивным ростом мышечной массы, а также менструальными кровотечениями у девочек с развитием раннего хлороза).
• Нарушение всасывания железа:

• • мальабсорбция (после субтотальной и тотальной резекции желудка, резекции больших участков тонкой кишки, хроническом энтерите);
  • диета с низким содержанием железа, вегетарианство.

Другие причины изменения показателей обмена железа при нормальном или повышенном уровне ферритина (состояния, связанные с перераспределением железа и/или его относительным дефицитом, которые необходимо дифференцировать с железодефицитным состоянием):

• хронические воспалительные заболевания (ревматические болезни, туберкулез, бруцеллез);
• анемия других этиологий (гемолитическая, мегалобластическая, сидеробластическая, талассемия);
• миелодиспластический синдром;
• острый миелобластный или лимфобластный лейкоз;
• отравление свинцом;
• гемохроматоз или гемосидероз;
• острые и хронические болезни печени;
• новообразования (рак молочных желез, рак почек, злокачественная лимфома, болезнь Ходжкина);
• гипертиреоз;
• тяжелая почечная недостаточность.

Что может влиять на результат?

Факторы, искажающие результат:

• переливание крови и ее компонентов;
• использование рентгеноконтрастных внутривенных препаратов незадолго до исследования;
• алкогольная болезнь печени, острые и хронические воспалительные заболевания, новообразования;
• гемодиализ;
• прием препаратов, содержащих железо;
• применение пероральных контрацептивов и антитиреоидная терапия.



Важные замечания

• Изменения в клиническом анализе крови и ОЖСС при нормальном содержании ферритина в сыворотке требуют дополнительного обследования пациента и исключения других причин анемии. Неправильная диагностика анемии приводит к неадекватному лечению и прогрессированию болезни.
• Так как железодефицит часто возникает как осложнение другого заболевания, важно выявить причину потери микроэлемента и устранить ее.

Литература

1. Harrison"s Principles of Internal Medicine. 16 th ed. NY: McGraw-Hill; 2005: 2607 p.
2. Fischbach F.T., Dunning M.B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.
3. Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed. Normal, Illinois, 2007: 666 p.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

По данным ВОЗ железодефицитная анемия (ЖДА) встречается у 10 - 17% взрослого населения планеты. При этом у беременных женщин эта цифра может достигать 50%. Даже в такой индустриально развитой стране как США 6% населения имеет ЖДА.

Критерии анемии (по данным ВОЗ)

Суточные потребности железа

Факторы, влияющие на всасывание железа в кишечнике

Симптомы ЖДА (железодефицитной анемии)

Общие симптомы анемии:

A) снижение физической и умственной активности, слабость, трудность концентрации внимания;
b) бледность кожи и слизистых;
c) головная боль;
d) потеря аппетита;
e) диарея или запор;

Признаки недостаточной функции клеток:

A) сухая и трескающаяся кожа;
b) ломкость волос и ногтей;
c) заеды в углах рта;
d) атрофический глоссит и папиллярная атрофия, повышение чувствительности языка на горячее;
e) затруднение глотания (синдром Plummer-Vinson);
f) расстройство функций пищевода;
g) атрофический гастрит.

Причины ЖДА (железодефицитной анемии):

Недостаточное поступление железа с пищей, в том числе диета;

Повышение потребности железа: рост, нагрузки, менструации, беременность, лактация;

Нарушение всасывания железа: хронический атрофический гастрит, удаление части кишечника, спруе, длительное лечение тетрациклином;

Хронические потери железа или хронические кровопотери: язвы, опухоли, геморрой, хронические инфекции, гиперменоррея, камни в почках или в желчевыводящих путях, геморрагический диатез;

Частая сдача крови (донорство).

Типичные результаты лабораторного обследования на разных стадиях ЖДА:

Мы надеемся, что наша диагностическая программа и приведенная здесь информация поможет Вам эффективно выявлять и лечить ЖДА у Ваших пациентов.

Смотрите также информацию о показателях, которые обычно исследуют при подозрении на железодефицитную анемию (ЖДА), и которые вы можете исследовать в лаборатории ИНВИТРО

Гипохромные анемии
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Железодефицитная анемия - заболевание, обусловленное недостатком железа в организме, что вызывает нарушение синтеза гемоглобина и других железосодержащих белков. По данным ВОЗ, около 30% населения Земли имеют дефицит железа разной степени, который может быть вызван множеством причин. Ведущими из них являются хроническая кровопотеря (меноррагия, метроррагии, донорство, желудочно-кишечные кровотечения), повышенная потребность организма в железе (беременность, лактация, быстрый рост и др.), недостаточность поступления железа с пищей, нарушения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте.

Клинические проявления
Выделяют несколько стадий железодефицитного состояния: предлатентный, латентный дефицит железа, собственно железодефицитная анемия.

В первую очередь снижается содержание депонированного железа в органах и тканях, затем транспортного железа, позже - железа гемсодержащих ферментов и затем железа, необходимого для синтеза гемоглобина.

Предлатентный дефицит железа - состояние, которое сопровождается увеличением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте.

Клинические симптомы отсутствуют. Лабораторные показатели (картина периферической крови, показателей обмена железа) остаются в пределах нормы. Единственный метод, позволяющий определить эту стадию, - радиоизотопный, позволяющий обнаружить повышенную абсорбцию 59 Fe3+B кишечнике.

Латентный (скрытый) дефицит железа сопровождается сидеропеническим синдромом, обусловленным тканевым дефицитом железа. Он включает следующие симптомы: сухость кожи, изменения ногтей (ломкость, слоистость, исчерченность, «койлонихии» - ногти ложкообразной формы), сглаженность сосочков языка, ангулярный стоматит («заеды» в углах рта), извращение вкуса и обоняния, кариес, мышечную слабость, отставание в физическом и психическом развитии детей. Лабораторные показатели метаболизма железа на этой стадии характеризуются гипоферритинемией, снижением концентрации сывороточного железа, увеличением содержания трансферрина и растворимых рецепторов для трансферрина, а также увеличением общей железосвязывающей способности.

В костном мозге развивается железодефицитный эритропоэз, который характеризуется снижением количества сидеробластов, отсутствием в макрофагах гемосидерина (отрицательная реакция Перлса). Однако синтез гемоглобина на этой стадии не нарушен, и эритроцитарные показатели сохраняются в пределах нормы. В случае незначительного снижения MCV, МСН и повышения RDW при нормальной концентрации гемоглобина можно предположить латентный дефицит железа и исследовать содержание ферритина в сыворотке крови. При трансформации латентного дефицита железа в железодефицтную анемию повышение RDW может предшествовать изменениям других эритроцитарных параметров.

Железодефицитная анемия проявляется гипоксическим и сидеропеническим синдромами. Дефицит железа в организме приводит к нарушению функции иммунокомпетентных клеток и клеточных механизмов иммунорезистентности, что является причиной частых острых респираторных и вирусных заболеваний, особенно у детей.

В зависимости от состояния эритропоэтической активности костного мозга различают регенераторную и гипорегенераторную стадии железодефицитной анемии, а в соответствии с лабораторными показателями - три степени тяжести железодефицитной анемии:
легкую - содержание гемоглобина более 90 г/л;
среднюю - содержание гемоглобина 70-90 г/л;
тяжелую - содержание гемоглобина менее 70 г/л.

Регенераторная стадия (гиперпролиферативная) железодефицитной анемии характеризуется нормальной клеточностью костного мозга, умеренной гиперплазией клеток красного ряда (количество их достигает 40-60% общего количества миелокариоцитов), преобладанием базофильных и полихроматофильных эритробластов. Гиперплазия эритроидного ростка обусловлена компенсаторным усилением синтеза эритропоэтина в ответ на тканевую гипоксию. При недостатке железа клетки эритрона синтезируют гемоглобин в меньшей концентрации, что приводит к уменьшению гемоглобинизации цитоплазмы созревающих эритрокариоцитов. Поскольку деление клеток зависит от концентрации гемоглобина, количество митозов во время их созревания может быть повышенным, что приводит к образованию не только гипохромных, но и уменьшенных в размере эритрокариоцитов и соответственно ретикулоцитов и эритроцитов (микроцитов). Морфологическим признаком железодефицитной анемии являются гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. В мазках крови можно обнаружить единичные мишеневидные эритроциты, овалоциты. Снижено количество сидероцитов.

Относительное и абсолютное количество ретикулоцитов при железодефицитной анемии в пределах нормы, что свидетельствует о сохраняющейся регенераторной способности костномозгового кроветворения на фоне дефицита железа, либо несколько повышено при кровотечении. Количество лейкоцитов и тромбоцитов при железодефицитной анемии остается в пределах нормы. При хронических кровотечениях может наблюдаться небольшой тромбоцитоз либо тромбоцитопения. Скорость оседания эритроцитов чаще бывает нормальной.

По мере дальнейшего нарушения процессов гемоглобинобразования происходит еще большее снижение MCV, МСН и МСНС. У таких больных эритроцитарная гистограмма имеет вид одиночного пика, значительно сдвинутого в левую сторону, RDW увеличен, отмечается появление микроретикулоцитов.

Гипорегенераторная стадия железодефицитной анемии характеризуется истощением пролиферативной активности костного мозга, снижением количества сидеробластов, повышением неэффективного эритропоэза, что приводит к снижению количества эритроцитов, появлению популяции красных клеток с увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограмма уплощается и значительно растягивается, указывая на наличие микро- и макроцитов. MCV может увеличиваться, так как является усредненным показателем объема эритроцитов. Присутствие микро- и макроцитов приводит к повышению RDW, что коррелирует с наличием смешанного анизоцитоза в мазках периферической крови. Может наблюдаться анизохромия эритроцитов, а также незначительный пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов уменьшено, что отражает снижение пролиферативной активности эритроидных клеток.

На фоне приема препаратов железа отмечается незначительное повышение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, МСН, МСНС, MCV. Показатель анизоцитоза (RDW) значительно повышается, что свидетельствует о гетерогенности популяции эритроцитов. Эритроцитарная гистограмма становится бимодальной, первый пик ее характеризует популяцию с низким объемом (микроциты), второй - появление эритроцитов с нормальным объемом (нормоциты). Максимальный подъем ретикулоцитов приходится на 16-18-й день лечения.

Железодефицитная анемия характеризуется снижением содержания железа, ферритина в сыворотке крови, процента насыщения трансферрина железом, повышением концентрации растворимых рецепторов к трансферрину, трансферрина.

При железодефицитной анемии содержание сывороточного железа становится менее 7 ммоль/л, показатель насыщение трансферрина железом менее 15% (норма - 15-45%). Концентрация ферритина в сыворотке крови отражает величину запасов железа в организме. Снижение уровня ферритина (менее 15 мкг/л) наблюдается как при латентном дефиците железа, так и при железодефицитной анемии. Эти показатели следует использовать только в комплексе с гематологическими параметрами, так как их изменения наблюдаются при разнообразных заболеваниях. Содержание ферритина в сыворотке крови не всегда отражает истинные запасы железа в организме и часто повышается независимо от количества депонированного железа при воспалении, инфекциях, онкологических заболеваниях, заболеваниях печени и других состояниях. В этих случаях концентрация растворимых рецепторов к трансферрину, которая отражает потребности преимущественно эритроидных клеток в железе, позволяет диагностировать железодефицитную анемию. При воспалительных процессах и беременности sTfR остается стабильным.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ПОРФИРИНОВ
Анемии этой группы обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритрокариоцитов. Такие дефекты могут быть связаны с наследственными нарушениями, главным образом при синтезе порфиринов, или с приобретенным характером поражения, например в результате отравления свинцом или недостаточности витамина В6. Отличительным признаком этого типа анемий является насыщение организма железом. В лабораторных исследованиях выявляют высокую концентрацию железа и ферритина в сыворотке крови и повышенное насыщение трансферрина железом. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидных клеток. Окраска на железо позволяет выявить изменения, обусловленные накоплением неутилизированного железа в митохондриях эритрокариоцитов - кольцевидные сидеробласты. Наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов, характеризуются гипохромией, высоким содержанием железа сыворотки и гемосидерозом органов. 

Наследственные анемии этого типа встречаются сравнительно редко, преимущественно у мужчин, так как наследование сцеплено с Х-хромосомой. Относительно чаще наблюдается форма болезни, вызванная дефектами синтеза 6-аминолевулиновой кислоты. Нарушение образования протопорфирина обусловливает невозможность связывания железа, вследствие этого происходит накопление его в организме. Преимущественное поступление железа в печень приводит к развитию цирроза, в поджелудочной железе - к сахарному диабету, накопление железа в яичках - к евнухоидизму, в надпочечниках - к недостаточности надпочечников. Клинические проявления болезни зависят от выраженности анемии и признаков избыточного отложения железа в организме. У больных в молодом возрасте анемия в большинстве случаев невыраженная (содержание гемоглобина 80-90 г/л), однако гемоглобин постепенно падает до 50-60 г/л. Содержание ретикулоцитов нормальное или несколько снижено. Эритроциты гипохромные, отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, отдельные мишеневидные эритроциты.

В костном мозге - гиперплазия красного ростка, увеличен процент базофильных, полихроматофильных и снижено количество оксифильных эритрокариоцитов, много кольцевидных сидеробластов. Для этой анемии характерны признаки неэффективного эритропоэза, который определяется как анемия с относительной или абсолютной ретикулоцитопенией.

Содержание железа в сыворотке значительно повышено (до 100 мкмоль/л), трансферрин насыщен железом почти на 100%. При исследовании содержания порфиринов в эритроцитах у некоторых больных обнаруживают снижение протопорфирина до 3-9 мкмоль/л (норма - 18-90 мкмоль/л) и повышение копропорфирина до 60-75 мкмоль/л (норма - до 12 мкмоль/л). В отдельных случаях снижается как протопорфирин, так и копропорфирин. Содержание 5-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче нормальное.

Приобретенные анемии обусловлены нарушением синтеза порфиринов. Возникают чаще при отравлении свинцом или дефиците витамина В6. Свинец блокирует активные центры ферментов, участвующих в синтезе гема, снижает скорость синтеза a-цепи глобина. Нарушается включение железа в молекулу протопорфирина, увеличивается содержание железа в сыворотке и отложение его в тканях. Своеобразен вид больного: землистая бледность с сероватым оттенком, связанная как с анемией, так и со спазмом сосудов и отложением в коже порфиринов, может быть лиловая кайма на деснах.

В костном мозге отмечается резкое увеличение кольцевидных сидеробластов. В периферической крови постепенно снижается гемоглобин до 50-60 г/л, эритроциты с выраженной гипохромией, выявляется анизо- и пойкилоцитоз, появляется базофильная пунктация эритроцитов.

Содержание железа в сыворотке крови повышается до 350-550 мкг/дл, насыщение трансферрина железом достигает 100%. В сыворотке крови отмечается высокая концентрация ферритина. Самым характерным биохимическим признаком свинцового отравления является увеличение концентрации в моче 5-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, в эритроцитах повышено содержание протопорфирина.

Нормохромные анемии
АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Взаимосвязь анемии с хроническими инфекционными, ревматическими заболеваниями, другими воспалительными процессами описана более 150 лет назад. Для характеристики таких анемий используют термины: «хроническая анемия», «анемия воспаления» и «анемия хронических заболеваний». Анемия хронических заболеваний занимает по распространенности второе место после железодефицитной анемии. Анемия обычно носит нормохромный нормоцитарный характер, однако гипохромия встречается также часто, иногда анемия становится микроцитарной гипохромной. Анемия хронических заболеваний постоянно сопровождается нарушением метаболизма железа: гипоферремией, некоторым снижением концентрации трансферрина в крови и повышением ферритина как в крови, так и в органах и тканях.

Активация иммунной системы при воспалительных, инфекционных и некоторых онкологических заболеваниях антигенными факторами индуцирует синтез провоспалительных цитокинов, интерферонов. ИЛ-6 является основным индуктором синтеза гепсидина в печени. Гепсидин является негативным регулятором как выведения железа из макрофагов, так и всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Результатом его действия являются блокада железа в клетках системы моноцит/фагоцит, гепатоцитах и энтероцитах, нарушение передачи железа трансферрину и быстрое развитие гипоферремии.

В норме ежедневно около 20 мг железа поступает в плазму крови, связывается с трансферрином и большая часть его доставляется эритроидным клеткам костного мозга для синтеза гемоглобина. Поскольку всасывание железа и мобилизация его из депо нарушены, а клетки в костном мозге продолжают расходовать железо на свои нужды, плазменный пул железа быстро истощается, вызывая гипоферремию. При продолжительной гипоферремии развивается железодефицитный эритропоэз, одной из характеристик которого является повышение концентрации протопорфирина в эритроцитах. Таким образом, развивается перераспределительный или функциональный дефицит железа, нарушается эритропоэз и наблюдается анемия.

Ряд цитокинов одавляют экспрессию гена эритропоэтина в клетках почек и печени, и у больных с анемией хронических заболеваний отмечается неадекватно низкая продукция эритропоэтина. Кроме того, эритроидные предшественники при анемии хронических заболеваний резистентны к пролиферативному действию эритропоэтина. Ингибиторный эффект провоспалительных цитокинов на эритропоэз связан также с прямым супрессирующим воздействием ряда цитокинов на пролиферацию эритроидных клеток костного мозга. Костный мозг у больных с анемией хронических заболеваний характеризуется повышенным содержанием сидеробластов и макрофагов с гранулами гемосидерина. Возможно обнаружение эритрофагоцитоза.

Периферическая кровь при анемии хронических заболеваний нормохромная нормоцитарная, реже умеренно гипохромная или гипохромно-микроцитарная. Количество ретикулоцитов нормальное или уменьшено, ретикулоцитарный индекс продукции ниже нормы, что отражает сниженную пролиферативную активность костного мозга.

Изменения метаболизма железа характеризуются перераспределительным дефицитом железа. Ферритин относится к белкам острой фазы, поэтому повышенный уровень сывороточного ферритина при анемии хронических заболеваний может отражать не только запас железа в организме, но и быть проявлением острофазного ответа, что ограничивает его использование в качестве показателя определения запасов железа.

Дифференциальная диагностика анемии хронических заболеваний и железнодефицитной анемии основана на комплексном исследовании обмена железа, белков острой фазы, растворимых рецепторов к трансферрину и в последнее время - гепсидина в моче, концентрация которого повышена при анемии хронических заболеваний. Ошибочная диагностика железнодефицитной анемии может повлечь за собой назначение препаратов железа (парентерально) с развитием вторичного гемосидероза. 

АНЕМИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
У 30-50% онкологических больных имеется анемический синдром той или иной степени выраженности. Патогенез хронической анемии при злокачественных новообразованиях включает интенсивное взаимодействие популяции опухолевых клеток с иммунной системой, что проявляется активацией макрофагов и повышенной секрецией цитокинов. К развитию анемии приводят также метастатическое поражение костного мозга, побочные эффекты химиотерапии и лучевой терапии, микроангиопатии, повреждения почек, нарушения питания. Патогенез анемии при злокачественных новообразованиях во многом сходен с таковым при анемии хронических заболеваний, при которых ведущую роль придают повышенному синтезу гепсидина и провоспалительных цитокинов. Метастазы в костном мозге встречаются при опухолях различных локализаций, но наиболее часто при раке молочной железы, предстательной железы, почек, легкого, щитовидной железы, при нейробластоме. Так, при раке молочной железы их выявляют в 50% случаев, при нейробластоме у детей - в 50-67%, при мелкоклеточном раке легкого - в 17-45% наблюдений.

Анемия при злокачественных новообразованиях относится к гипопролиферативным анемиям, носит нормохромный нормоцитарный характер, количество ретикулоцитов снижено, нередко развивается панцитопения. В мазках крови выявляются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, встречаются эритрокариоциты. В лейкоцитарной формуле может наблюдаться сдвиг влево до миелоцитов.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Анемия - один из наиболее характерных синдромов, сопровождающих течение хронической почечной недостаточности. Степень выраженности анемии не всегда коррелирует с уремией, тем не менее при снижении клиренса креатинина менее 30 мл/мин величина гематокрита всегда ниже 30%.

Основное значение в развитии анемического синдрома при хронической почечной недостаточности принадлежит абсолютному или относительному дефициту эндогенного эритропоэтина, имеют значение также ингибиторы эритропоэза, гемолиз, токсическое влияние на эритроциты продуктов азотистого обмена, кровопотери, дефицит фолиевой кислоты, железа. Важную роль в развитии нефрогенной анемии играют ингибиторы.

Анемия может быть первым признаком интоксикации алюминием у больных на гемодиализе. Алюминий вызывает микроцитарную гипопролиферативную анемию. Предполагается, что алюминий может препятствовать синтезу гема и, возможно, транспорту железа, связанного с трансферрином. При уремии в плазме крови обнаруживают усиление активности протеолитических ферментов, что приводит к десиализации мембран эритроцитов, снижению поверхностного заряда, предрасполагая эритроциты к разрушению макрофагами.

Лечение больных с хронической почечной недостаточности препаратами рекомбинантного эритропоэтина приводит к частичной коррекции анемии, однако вследствие стимуляции эритропоэза может развиться железнодефицитная анемия, что диктует необходимость исследовать метаболизм железа в динамике проведения терапии эритропоэтина.

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Апластическая анемия - заболевание, характеризуемое резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с развитием глубокой панцитопении в периферической крови. Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Наследственная форма апластической анемии (анемия Фанкони) сочетается с другими наследственными аномалиями. Доказана способность вирусов гепатитов А, В, С ингибировать рост колоний и дифференцировку в костном мозге клеток-предшественников. Считается, что гепатитассоциированная апластическая анемия, скорее всего, является следствием иммунной агрессии в отношении гемопоэза. Описаны апластические кризы у больных с различными формами гемолитических анемий, вызванных парвовирусной инфекцией. Мишенью для парвовируса В19 служат эритроидные клетки-предшественники, поражение которых может привести к развитию парциальной красноклеточной аплазии. Из числа эндогенных факторов, угнетающих гемопоэз, отмечают нарушение функций яичников, щитовидной и вилочковой желез. Изменение функции тимуса нередко сопровождается возникновением парциальной красноклеточной аплазии. В большинстве случаев апластической анемии этиологический фактор остается неизвестным (идиопатические апластические анемии). Ведущую роль в развитии апластической анемии придают иммунной деструкции гемопоэза. При апластической анемии обнаружено повышение активности цитоток- сических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, оказывающих подавляющее действие на костный мозг. Большое внимание уделяется изучению апоптоза как одного из механизмов развития аплазии кроветворения; при апластическая анемия имеет место повышенная способность гемопоэтических клеток к апоптозу. На поверхности гемопоэтических клеток экспрессируются рецепторы, являющиеся маркерами апоптоза (CD95).

Клиническая картина определяется анемическим, геморрагическим синдромами и инфекционными осложнениями. Основные проявления апластической анемии обусловлены угнетением нормального кроветворения, гипоксией тканей и органов (одышкой, тахикардией, слабостью, головокружением) и резкой тромбоцитопенией (кровоподтеками, петехиями, носовыми кровотечениями, меноррагиями и другими кровотечениями). В результате выраженной нейтропении развиваются воспалительные процессы.

Критериями диагностики апластической анемии являются:
трехростковая цитопения - анемия (Нb - снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга. Количество миелокариоцитов в костном мозге резко снижено ( преобладание жирового костного мозга по данным исследования трепанобиоптата.

В периферической крови характерны признаки выраженной нормохромной анемии с резким снижением концентрации Нb (25-80 г/л), количества эритроцитов (0,7-2,5х1012/л), умеренным анизоцитозом с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитозу. Ретикулоцитопения варьирует в пределах 0,3-0,9%, при гемолизе достигает 4-5%. Характерной для апластической анемии является выраженная лейкопения (до 2,5-0,55х109/л) с абсолютной нейтропенией и относительным лимфоцитозом. В случае присоединения инфекции может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Резко выражена тромбоцитопения (2-25х109/л), иногда в мазках периферической крови тромбоциты могут отсутствовать. В большинстве случаев увеличена скорость оседания эритроцитов.

Тяжелая АА определяется при наличии двух любых из перечисленных критериев (гранулоцитопения -
Наследственные апластические анемии
Конституциональная апластическая анемия Фанкони является аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризуется врожденными соматическими аномалиями и прогрессирующей недостаточностью функции костного мозга. Данный тип анемии возникает у детей в возрасте до 10 лет, мальчики обычно болеют в два раза чаще, чем девочки. Врожденные аномалии развития проявляются аплазией или гипоплазией большого пальца руки, отсутствием лучевой кости, аномалиями развития ребер, микроцефалией, низкорослостью, иногда половым недоразвитием, хромосомными нарушениями. Кроме этого, определяют ряд неврологических расстройств (косоглазие, микрофтальм, птоз, нистагм, глухоту, умственную отсталость), врожденные пороки сердца, пороки развития почек (поликистоз или аплазию почек, подковообразную почку, удвоение лоханки или мочеточника и др.). Характерно появление темной пигментации кожи как следствие нарушения обмена меланина и повышенной секреции адренокортикотропного гормона. Печень и селезенка обычно не увеличены, лимфаденопатия наблюдается в случае присоединения инфекции. На фоне клинических проявлений общеанемического синдрома возможно развитие кровоточивости.

Гематологическим проявлением заболевания является нарушение кроветворения в виде прогрессирующей гипоплазии костного мозга и нарастающей панцитопении. Анемия носит нормо- или гиперхромный характер. Снижение количества эритроцитов может доходить до 0,66-0,94х1012/л, концентрации гемоглобина - до 30-65 г/л. Количество ретикулоцитов в периферической крови снижено или полностью отсутствует, хотя в начале заболевания возможен ретикулоцитоз. Скорость оседания эритроцитов у всех больных повышена до 30-80 мм/ч. Ранним симптомом заболевания является лейкопения, сопровождаемая гранулоцитопенией. Одновременно диагностируют тромбоцитопению, степень выраженности которой может быть различной. В костном мозге снижено количество миелокариоцитов вследствие прогрессирующей гипоплазии кроветворения. 

Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии, имеется высокий риск трансформации болезни в острый миелоидный лейкоз. Прогноз неблагоприятный, длительность жизни в среднем составляет около 7 лет.

Наследственная парциальная гипопластическая анемия Даймонда-Блекфана представляет собой патологию, при которой резко снижается количество эритроидных клеток в костном мозге, вплоть до полного их исчезновения. Заболевание обычно выявляют на первом году жизни. Клиническая картина характеризуется вялостью, бледностью ребенка, у новорожденных возможно наличие затянувшейся физиологической желтухи. По мере прогрессирования заболевания кожные покровы приобретают восковидно-сероватый оттенок, затем появляется выраженная пигментация кожи, связанная с развитием гемосидероза. Развивается гепато- и спленомегалия, периферические лимфатические узлы интактны. При данной анемии, как правило, отсутствует выраженный геморрагический синдром.

С помощью лабораторных гематологических исследований выявляют нормоцитарную, нормохромную или слегка гиперхромную анемию, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. Эритроцитарные индексы существенно не изменяются, отмечается выраженная ретикулоцитопения. Продолжительность жизни эритроцитов обычно несколько укорачивается, у некоторых больных наблюдается увеличение в крови уровня фетального гемоглобина до 15%. Количество лейкоцитов, как правило, нормальное, иногда в лейкоцитарной формуле крови может выявляться нейтропения или эозинофилия.

Картина костного мозга характеризуется резким уменьшением, вплоть до исчезновения, эритроидных клеток. При цитохимическом исследовании эритрокариоцитов отмечается повышение количества ШИК-положительных клеток, что свидетельствует о выраженности неэффективного эритропоэза. Характерны качественные изменения клеток эритроидного ростка в виде появления клеток мелкой генерации, с пикнотичными ядрами и скудной цитоплазмой. Количество лимфоцитов в костном мозге увеличено, обнаруживают фибробласты, количество плазматических клеток и мегакариоцитов не изменено. Гранулоцитопоэз обычно не нарушается, хотя иногда могут наблюдаться увеличение количества эозинофильных форм, задержка созревания клеток на стадии миелоцитов и метамиелоцитов. В период ремиссии возможно повышение уровня эритрокариоцитов в костном мозге. На поздних стадиях заболевания возможна трехростковая костномозговая недостаточность. В крови у большинства больных выявляют увеличение содержания сывороточного железа, насыщение трансферрина железом приближается к 100%. Прогноз заболевания неблагоприятный и зависит от степени поражения костного мозга. Развитие гемосидероза с присоединением инфекционных осложнений может быть причиной летального исхода.

Мегалобластные анемии
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, могут быть как наследственными, так и приобретенными. Общим признаком этих анемий является наличие в костном мозге мегалобластического кроветворения. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже - с дефицитом фолиевой кислоты. Источником поступления витамина В12 являются только продукты животного происхождения: мясо, яйца, сыр, молоко, особенно много его в печени и почках. При обычной диете человек получает в среднем 5-15 мкг витамина В12 ежедневно. Общее содержание витамина В12 в организме составляет 2-5 мг, чем объясняется развитие анемии в течение нескольких лет после прекращения поступления витамина в организм человека. В период беременности, роста увеличиваются суточные потребности в витамине В12.

В продуктах животного происхождения витамин В12 связан с белками и высвобождается в желудке под влиянием соляной кислоты и пепсина. Это является первым важным этапом, необходимым для нормального всасывания витамина. У многих пожилых людей дефицит развивается вследствие неспособности к выделению витамина из пищи, например при атрофическом гастрите, когда имеется снижение секреции соляной кислоты и протеаз. После высвобождения в желудке витамин В12 связывается с R-белками, которые вырабатываются слюнными железами, а затем с внутренним фактором Касла. Внутренний фактор Касла секретируется париетальными клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка. Секреция внутреннего фактора Касла повышается при наличии пищи в желудке и находится под контролем п. vagus. Выработка его стимулируется гастрином, гистамином, ингибируется атропином, соматостатином, блокаторами Н2-рецепторов и после ваготомии. Всасывание витамина В12 происходит в подвздошной кишке, где имеются специфические рецепторы. В печени происходит метилирование витамина, после чего метилкобаламин попадает в плазму крови и связывается транскобаламинами. Таким образом, для нормального обмена витамина В12 необходимы следующие факторы: наличие витамина в пище, достаточная желудочная секреция, панкреатическая секреция, интактная подвздошная кишка, наличие транскобаламинов. Дефект одного из этих факторов может привести к развитию витамин В12-дефицитной анемии.

Витамин В12 участвует в превращении метилтетрагидрофолата, поступающего в клетку из крови, в тетрагидрофолат (коферментную форму фолиевой кислоты). Образующиеся активные фолаты необходимы для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований - предшественников ДНК и РНК. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты нарушает метаболизм нуклеиновых кислот, вызывает ингибирование клеточного деления. Эти нарушения более выражены со стороны гемопоэтических клеток и клеток желудочно-кишечного тракта.

Наиболее частой причиной развития дефицита витамина В12 является атрофический гастрит, частота и выраженность которого увеличиваются с возрастом. При этом прекращаются или уменьшаются секреторная способность слизистой желудка и синтез внутреннего фактора Касла. Снижение секреции внутреннего фактора Касла возникает примерно через 3-4 года после гастрэктомии или резекции 2/3 желудка.

Существенное значение в развитии дефицита витамина В12 имеют генетические факторы. Семейная предрасположенность выявляется у 20-30% больных. В этих семьях заболевание возникает в 20 раз чаще, чем в популяции. В большинстве случаев семейная предрасположенность связана с выработкой аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору. Нередко витамин В12-дефицитная анемия сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (гипертиреозом, гипотиреозом, гипопаратиреозом, недостаточностью надпочечников, аутоиммунной гемолитической анемией).

Клиническая картина заболевания включает три основных синдрома: анемический, желудочно-кишечный и неврологический. Заболевание обычно регистрируют в 50-60 лет. Чаще всего витамин В12-дефицитная анемия дебютирует анемическим синдромом (утомляемостью, общей слабостью, сердцебиением, одышкой при обычной нагрузке). Исключение составляют пациенты, у которых нарастание неврологической симптоматики опережает развитие анемического синдрома. Жалобы на нарушения функций желудочно-кишечного тракта предъявляют 40-50% больных (снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище, потеря вкуса, боли в полости рта, жжение языка, расстройства стула), однако эти нарушения не являются патогномоничным признаком дефицита витамина В12. У 10-20% больных встречается увеличение печени и селезенки, желудочная секреция резко снижена.

Костный мозг гиперклеточный благодаря увеличению количества эритрокариоцитов. Соотношение лейкоциты/эритроциты - 1:2-1:3 (норма - 3:1-4:1). Характерен мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Клетки не способны синтезировать достаточное количество ДНК для клеточного деления, костный мозг переполняется клетками, что создает видимость повышенного эритропоэза. Во время продолжительной фазы покоя хроматин диффузно рассеивается на всем протяжении ядра, придавая ему мегалобластный вид. Способность мегалобластов к делению резко нарушена (они совершают только 1-2 митоза). При дефиците витамина В12 РНК исчезает более медленно по сравнению с нормальными клетками и остается в клетках с выраженной гемоглобинизацией.

Ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежно-сетчатое распределение хроматина, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы. При выраженной гемоглобинизации ядро сохраняет незрелый вид. Конденсация хроматина в мегалобластах начинается при почти законченной гемоглобинизации цитоплазмы: конденсированный хроматин расположен не радиально, а в виде глыбок неправильной формы. Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости весьма изменчивы и зависят от активности костномозгового кроветворения. Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, многоядерность, митозы.
Несмотря на эритроидную гиперплазию костного мозга, продукция эритроцитов при дефиците витамина В12 снижена, что приводит к анемии. Это обусловлено резким повышением неэффективного эритропоэза и разрушением эритроидных предшественников в костном мозге. Кроме того, продолжительность жизни мегалобластов в 2-4 раза меньше нормальной, большинство клеток, не созревая, погибают в костном мозге. Внутрикостномозговой гемолиз эритрокариоцитов (неэффективный гемопоэз) и короткая продолжительность жизни мегалоцитов приводят к повышению уровня непрямого билирубина и лактатдегидрогеназа.

Недостаток витамина В12 влечет за собой изменения со стороны лейкопоэза, поскольку синтез ДНК нарушается во всех клетках. Замедление процессов пролиферации приводит к увеличению размеров миелоцитов, метамиелоцитов, палоч-коядерных и сегментоядерных нейтрофилов, характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов, в тяжелых случаях - нейтропения. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, может нарушаться отшнуровка тромбоцитов.

Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Нb может снижаться до 25-40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (1,0-1,5х1012/л). Отмечается увеличение среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в эритроците при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците. Эритроцитарная гистограмма значи¬тельно смещается вправо, уплощается.

Эритроциты отличаются равномерной окраской - гиперхромные вследствие увеличения толщины клеток, без центрального просветления, диаметром более 10 мкм (макроциты и мегалоциты). Им свойственны анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК), полихроматофильные эритроциты. Нередко присутствуют мегалобласты. 

У больных с витамин В12-дефицитной анемией на фоне макроцитарной, гиперхромной анемии отмечается абсолютное уменьшение содержания ретикулоцитов. В процессе лечения витамином В12 отмечается положительная динамика эритроцитарных показателей. Ретикулоцитарный криз развивается на 6-й день терапии, однако даже через месяц абсолютное количество ретикулоцитов может полностью не нормализоваться, что свидетельствует о еще недостаточно восстановленной регенераторной способности костного мозга и необходимости продолжения лечения витамином В12. Более ранним маркером, оценивающим эффективность лечения витамином В12, является фракция незрелых ретикулоцитов, возрастающая на 2-3-й день после начала терапии.

Дефицит витамина В12 влияет на все пролиферирующие гемопоэтические клетки, поэтому в крови наблюдается панцитопения. При этом гранулоцитопения и тромбоцитопения выражены не столь резко, как анемия. Для В12-дефицитной анемии характерны лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэозинофилия или абазофилия. Отмечается появление в крови гигантских гиперсегментированных нейтрофилов (количество сегментов - >5), иногда сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и метамиелоцитов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, тромбоцитов редко бывает менее 100х109/л, встречаются гигантские формы, но функция их не нарушена и геморрагический синдром наблюдается редко. В зависимости от степени выраженности анемии скорости оседания эритроцитов повышается до 50-70 мм/ч.

Диагноз В12-дефицитной анемии может быть установлен при морфологическом исследовании костного мозга, которое следует проводить до введения витамина В12 или при биохимическом определении его в крови. Инъекции витамина В12 в течение 1-2 сут изменяют тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макро- нормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение. Анемия корригируется в пределах 6-12 нед. У больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиться железодефицитная анемия в результате активации синтеза гемоглобина и нарушения метаболизма железа. В этих случаях отмечаются изменения эритроцитарных показателей, характерные для железодефицитной анемии.

Наследственные формы витамин В12-дефицитной анемии
Наследственные формы витамин В12-дефицитной анемии развиваются при мутациях генов, определяющих процессы обмена витамина в организме. Как правило, это редкая патология, имеющая более выраженный характер при гомозиготном носительстве. В большинстве случаев наблюдаются клинические и лабораторные признаки витамин В12-дефицитной анемии, однако некоторые формы имеют свои специфические симптомы, патогенез которых подлежит дальнейшему изучению.

Синдром Имерслунда-Гресбека . Патогенетической основой синдрома является селективная мальабсорбция витамина В12 в тонкой кишке вследствие нарушения функции или снижения количества рецепторов, связывающих комплекс «витамин В12-ВФ». Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ему подвержены люди обоего пола. Первые признаки синдрома Имерслунда-Гресбека появляются в возрасте 7-24 мес, хотя могут проявляться и позднее. Характерны мегалобластная анемия и развитие протеинурии при отсутствии других изменений в моче. Показатели функционального состояния почек нормальные, хотя возможно незначительное уменьшение почечной фильтрации без признаков почечной недостаточности.

Наследственный дефицит внутреннего фактора Касла. Заболевание обусловлено неспособностью клеток желудка секретировать полноценный внутренний фактор Касла либо его секрецией в недостаточном количестве. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые проявления при гомозиготном носительстве наблюдаются у детей в возрасте 7-24 мес после истощения запасов витамина, полученных от матери внутриутробно. Клиническая и лабораторная симптоматика в большей степени соответствует витамин В12-дефицитной анемии.

Врожденные нарушения внутриклеточного метаболизма витамина В12. В настоящее время данная патология изучена недостаточно. Ведущая роль в патогенезе отводится нарушению кинетики метаболитов витамина В12, вызванной снижением синтеза или нарушением активности ферментов, участвующих во внутриклеточном обмене витамина. У больных отсутствуют классические признаки мегалобластной анемии и нейропатии. В крови увеличивается содержание метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, уровень витамина В12 соответствует нормальному. Наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина. Врожденное отсутствие транскобаламина (у гомозигот) вызывает глубокий дефицит витамина В12 в клетках, однако в крови его уровень остается нормальным. Клиническая и лабораторная симптоматика соответствует витамин В12- дефицитной анемии и начинает проявляться у ребенка в грудном возрасте. При гетерозиготном носительстве сниженное содержание транскобаламина обычно не вызывает клинических и лабораторных признаков заболевания.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 50-100 мкг. Запасы ее истощаются через 3-4 мес после прекращения поступления в организм. Фолаты синтезируются растениями и микроорганизмами. Наибольшее количество фолиевой кислоты содержится в зеленых овощах, фруктах, печени, почках, дрожжах. Фолиевая кислота всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Способность кишечника всасывать фолиевую кислоту превышает суточную потребность в витамине. Фолаты, так же как и витамин В12, занимают ключевое положение во многих видах клеточного метаболизма, включая синтез аминокислот и нуклеиновых кислот, особенно необходимых для пролиферирующих клеток. Коферменты фолиевой кислоты необходимы для образования пуриновых соединений, биосинтеза метионина.

Наиболее частыми причинами дефицита фолиевой кислоты в организме являются:
недостаточное поступление фолатов с пищей;
повышение потребности в фолатах (вследствие беременности, гиперпаратиреоза, интенсивного гемопоэза, злокачественных новообразований и др.);
нарушение всасывания (при хроническом энтероколите, патологии кишечника - спру, целиакии, недостаточности поджелудочной железы и др.);
нарушение метаболизма фолиевой кислоты (при алкоголизме, приеме антагонистов фолиевой кислоты, пероральных контрацептивов и др.);
истощение запасов фолатов в печени (вследствие цирроза, гепатоцеллюлярного рака, алкоголизма).

Болеют чаще молодые люди, беременные. Преобладают признаки анемии: бледность кожи с легкой субиктеричностью, тахикардия, слабость. Неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует, нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта - диарея, синдром мальабсорбции. У страдающих эпилепсией и шизофренией дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению приступов и ухудшению течения заболевания. Дефицит фолиевой кислоты увеличивает риск осложнений беременности и родов.

Изменения в крови и костном мозге аналогичны витамин В12-дефицитной анемии. В сыворотке крови отмечается снижение уровня фолата (норма - 6-20 нг/мл), концентрация его уменьшена и в эритроцитах (норма - 160-640 нг/мл). 

Наследственные формы фолиеводефицитной анемии
Наследственные формы фолиеводефицитной анемии являются крайне редкой патологией и изучены недостаточно. Патогенетическую основу заболевания чаще всего составляет врожденная мальабсорбция фолатов или внутриклеточный дефицит ферментов, участвующих в метаболизме фолиевой кислоты. Клинические признаки наследственной фолиеводефицитной анемии чаще всего проявляются у детей грудного возраста или периода раннего детства и характеризуются в основном анорексией, задержкой психомоторного развития, неврологическими симптомами, умственной отсталостью, повышенным риском возникновения инфекционных заболеваний. Гематологически определяются признаки мегалобластной анемии. При мальабсорбции фолатов наблюдается снижение их содержания в крови, эритроцитах, спинномозговой жидкости.

МЕЖОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Наследственная межобластная анемия при синдроме Леша-Найхана
Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой, проявляется в грудном возрасте или периоде раннего детства. Патогенетической основой синдрома является нарушение метаболизма пуринов, связанное с полным или частичным дефицитом фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы. Данный фермент в большей степени содержится в клетках головного мозга и базальных ганглиях. Заболевание вызывает тяжелые клинические проявления: нарушение психического развития, признаки тяжелого поражения спинного мозга, межобластную анемию. Нарушение нормального метаболизма гипоксантина приводит также к избыточному образованию мочевой кислоты и развитию подагры.

Наследственная мегалобластная анемия вследствие дефицита ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кислоты
Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. У гетерозигот заболевание клинически не проявляется. Вследствие дефицита ферментов оротатфосфо-рибозилтрансферазы и/или оротидин-5-монофосфатдекарбоксилазы происходит нарушение синтеза уридин-5-монофосфата из оротовой кислоты. Этим определяется снижение количества пиримидина, необходимого для синтеза нуклеиновых кислот, с последующим развитием мегалобластной анемии. Наблюдается массивная экскреция с мочой оротовой кислоты. Содержание в сыворотке крови витамина В12 и фолиевой кислоты имеет тенденцию к повышению. Клинические симптомы появляются у детей с первых месяцев жизни и характеризуются задержкой физического и психомоторного развития, учащением возникновения инфекционных заболеваний, возможны пороки развития сердца, частичная обструкция мочевыводящих путей.

Тиаминозависимая мегалобластная анемия (синдром Роджерса)
Заболевание встречается крайне редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, первые симптомы возникают обычно у детей в возрасте до 10 лет. Патогенетический механизм не изучен. У больных наблюдаются глухота, инсулинозависимый сахарный диабет, возможны атрофия зрительного нерва, задержка психомоторного развития, органические поражения сердечно-сосудистой системы. Отмечаются проявления мегалобластной анемии. Содержание фолатов и кобаламина в сыворотке крови нормальное. Признаков дефицита тиамина нет, активность тиаминозависимых ферментов не нарушена. Назначение больным тиамина (витамина В,) приводит к нормализации клинико-гематологических показателей.

Лабораторную диагностику железодефицитной анемии осуществляют с помощью:

• общего анализа крови, выполненного «ручным» методом;
• анализа крови, выполненного на автоматическом анализаторе крови;
• биохимических исследований.

При диагностике любой анемии обязательно выполнение общего анализа крови с определением количества ретикулоцитов. Врач ориентируется на гипохромный и микроцитарный характер анемии. В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, выявляют:

• снижение концентрации гемоглобина (
• нормальное или сниженное (12 /л) количество эритроцитов;
• снижение цветового показателя (
• нормальное (реже слегка повышенное) содержание ретикулоцитов (0,2-1,2%);
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (>12-16 мм/ч);
• анизоцитоз (характерны микроциты) и пойкилоцитоз эритроцитов.

Ошибка определения параметров может достигать 5% и более. Стоимость одного общего анализа крови составляет около 5 долларов США.

Точным и удобным методом диагностики и дифференциальной диагностики служит метод определения эритроцитарных показателей на автоматических анализаторах крови. Исследование проводят как в венозной, так и в капиллярной крови. Ошибка в определении параметров значительно ниже, чем при «ручном» методе, и составляет менее 1%. При развитии дефицита железараньше всего повышается показатель выраженности анизоцитоза эритроцитов - RDW (норма

Биохимические показатели, подтверждающие дефицит железа в организме, информативны, однако требуют забора крови из вены и достаточно дороги (стоимость однократного определения СЖ, ОЖСС, СФ составляет более 33 долларов США). Наиболее важным критерием дефицита железа считают снижение концентрации СФ (

(СЖ/ОЖСС) х 100%.

Трансферрин не может быть насыщен железом более чем на 50%, что обусловлено его биохимической структурой, чаще всего насыщение составляет от 30 до 40%. При падении насыщения трансферрина железом ниже 16% эффективный эритропоэз невозможен.

План обследования больного железодефицитной анемией

Анализы, подтверждающие наличие железодефицитной анемии

1. Клинический анализ крови с определением числа ретикулоцитов и морфологической характеристикой эритроцитов.
2. «Железо-комплекс» крови, включающий определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, латентной железосвязывающей способности своротки, коэффициента насыщения трансферрина железом.

При назначении исследования во избежание ошибок при трактовке результатов необходимо учитывать следующие факторы.

1. Исследование необходимо проводить до начала лечения препаратами железа; если исследование проводится после приема препаратов железа даже на протяжении короткого промежутка времени, то полученные показатели не отражают истинного содержания железа в сыворотке. Если ребенок начал получать препараты железа, то исследование может проводиться не ранее, чем через 10 дней после их отмены.
2. Трансфузии эритроцитов, нередко проводимые до уточнения природы анемии, например, при выраженном снижении уровня гемоглобина, также искажают оценку истинного содержания железа в сыворотке.
3. Кровь для исследования нужно брать в утренние часы, так как имеются суточные колебания концентрации железа в сыворотке (в утренние часы уровень железа выше). Кроме того, на содержание железа в сыворотке крови влияет фаза менструального цикла (непосредственно перед менструацией и во время нее уровень сывороточного железа выше), острые гепатиты и циррозы печени (повышение). Могут наблюдаться случайные вариации исследуемых показателей.
4. Для исследования сыворотки на содержание железа должны использоваться специальные пробирки, дважды промытые дистиллированной водой, так как использование для мытья водопроводной воды, содержащей незначительные количества железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы, так как с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа.

Исследования, уточняющие причину железодефицитной анемии у детей

1. Биохимический анализ крови: АЛТ, ACT, ФМФА, билирубин, мочевина, креатинин, сахар, холестерин, общий белок, протеинограмма.
2. Общий анализ мочи, копрограмма.
3. Анализ кала на яйца гельминтов.
4. Анализ кала на реакцию Грегерсена.
5. Коагулограмма с определением динамических свойств тромбоцитов (по показаниям).
6. РНГА с кишечной группой (по показаниям).
7. УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
8. Эндоскопическое исследование: фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия (по показаниям).
9. Рентгеноскопия пищевода и желудка; ирригография, рентгенограмма грудной клетки (по показаниям).
10. Осмотр ЛОР-врача, эндокринолога, гинеколога, других специалистов (по показаниям).
11. Сцинтиграфия для исключения дивертикула Меккеля (по показаниям).

После установления диагноза железодефицитной анемии необходимо уточнить ее причину. Для этого проводится комплексное обследование. В первую очередь исключают патологию желудочно-кишечного тракта, которая может явиться причиной хронической кровопотери и/или нарушенного усвоения железа. Проводят фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию, реакцию на скрытую кровь, рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта. Необходимо настойчиво искать глистную инвазию власоглавом, аскаридами, анкилостомами. Девушки и женщины нуждаются в осмотре гинекологом и исключении патологии со стороны половых органов, как причины дефицита железа в организме. Кроме того, необходимо уточнить, не страдает ли пациент геморрагическим диатезом: тромбоцитопения, тромбоцитопатия, коагулопатия, телеангиэктазия.

Хотя гематурия редко приводят к развитию железодефицитной анемии, следует помнить, что постоянная потеря эритроцитов с мочой не может не приводить к дефициту железа. Это относится к гемоглобинурии. Дефицит железа в организме может быть не только следствием повышенной кровопотери, но и результатом нарушения усвоения железа, то есть надо исключить состояния, приводящие к синдрому мальабсорбции.

Причиной железодефицитной анемии может быть состояние, при котором кровь попадает в замкнутую полость, откуда железо практически не утилизируется. Это возможно при гломусных опухолях, которые происходят из артериовенозных анастомозов. Гломусные опухоли локализуются в желудке, забрюшинном пространстве, брыжейке тонкой кишки, толще передней брюшной стенки. Хронические инфекции, эндокринные болезни, опухоли, нарушения транспорта железа в организме также могут быть причиной железодефицитной анемии. Таким образом, пациент с железодефицитной анемией требует углубленного и всестороннего клинико-лабораторного исследования.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Некоторые аспекты диагностики и лечения железодефицитных состояний в практической деятельности на современном этапе

А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания, Е.В. Ночевкин Московский государственный медико-стоматологический университет

Железодефицитная анемия является самой распространенной патологией в мире. В обзоре представлены современные данные по диагностике и ее лечению, приводятся режимы дозирования некоторых препаратов железа.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, диагностика, лечение.

Some aspects of diagnosis and treatment of iron deficiency conditions in current clinical practice
A.L.Tikhomirov, S.I.Sarsaniya, E.V.Nochevkin Moscow State Medico-Stomatological University, Moscow
Iron deficiency anemia is a most common pathology in the world. This review presents current data regarding its diagnosis and treatment including dosing regimens of some iron medications.
Key words: iron deficiency anemia, diagnosis, treatment.

Введение

Несмотря на возросший интерес врачей к решению проблем железодефицитной анемии (ЖДА) и железодефицитных состояний, до сих пор данная нозология является самой распространенной патологией в мире после респираторных вирусных инфекций. В настоящее время общепризнано, что ЖДА является универсальным «интердисциплинарным» клинико-лабораторным феноменом, с которым сталкиваются врачи всех специальностей. Большой арсенал лекарственных средств для лечения, новые достижения в диагностике, не способствуют снижению числа больных железодефицитной анемией, что заставляет в очередной раз возвращаться к решению насущной проблемы. Учитывая данные многолетних исследований, на наш взгляд, это связано с неадекватным ведением этапов прелатентного и латентного дефицита железа, неадекватным назначением терапевтических доз, низким комплаен-сом к проводимой терапии, отсутствием достаточного по времени этапа поддерживающей терапии. Мы также не согласны с мнением некоторых авторов, что клиническая симптоматика при железодефи-цитной анемии проявляется поздно, когда уровень Hb падает до 50 г/л. Наоборот, при тщательном сборе анамнеза, уже латентный дефицит железа возможно предположить по жалобам пациента.

Эпидемиология

По данным Минздрава России, за 2000 г. было отмечено 1 278 486 случаев болезней крови и кроветворных органов, из них более 86% приходится на анемии. Железодефицитная анемия представляет серьезную проблему для здоровья общества, оказывая значительное влияние на физиологическое, психическое развитие, поведение и работоспособность. Исследование Всемирной организации здравоохранения и Мирового банка свидетельствуют о том, что ЖДА является третьей по распространенности причиной временной потери трудоспособности у женщин в возрасте 15-44 года.

С точки зрения значимости для общественного здравоохранения распространенность ЖДА в популяции, по мнению экспертов ВОЗ, может быть: умеренной - от 5 до 19,9%; средней - от 20 до 39,9% и значительной - 40% и более. При этом, экспертами ВОЗ отмечено, что при распространенности анемии более 40% проблема перестает быть чисто медицинской и требует принятия мер на государственном уровне. К таким мерам относятся фортификация (обогащение наиболее употребляемого населением продукта питания железом) и саплиментация (применение препаратов железа населением, представляющим собой группы риска развития анемии). В соответствии с решением, принятым Генеральной Ассамблеей ООН в 2002 г., руководители национальных систем здравоохранения должны способствовать разработке и внедрению комплекса территориально адаптированных мер, направленных на снижение распространенности анемии. К тому же мероприятия, направленные на борьбу с анемией, должны соответствовать принципам доказательной медицины.

В программе ЮНИСЕФ «Micronutrient Initiative* показана взаимосвязь между ЖДА и следующими экономически значимыми факторами: снижением реальной работоспособности, увеличением материнской смертности, негативным влиянием на развитие ребенка. Недостаток железа у младенцев и детей (латентный или клинически выраженный) связан с комплексом негематологических симптомов, включая задержку умственного и психомоторного развития. Перинатальный дефицит железа способствует нарушению миелинизации нервных волокон (Chapman и соавт., 1995).

В настоящее время во всем мире отмечается высокая распространенность железодефицитной анемии, которая рассматривается как клинико-гемато-логический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях.

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, частота анемии увеличилась за последние 10 лет более чем в 6 раз. Возрастные группы, в которых анемия встречается чаще, -это женщины детородного возраста, беременные и дети в возрасте 12-17 лет. Распространенность ЖДА у детей меняется с возрастом. В период быстрого роста дефицит железа достигает более 50%, при этом превалируют девочки (они быстрее растут, и у них появляются менструальные кровопотери). Так, проведенное в Японии исследование, показало, что латентная форма недостатка железа развивается у 71,8% школьниц уже через три года после начала менструации (Kagamimori и соавт.).

Среди детей от многоплодной беременности и детей с опережающим обычные нормы ростом ЖДА, на первом году жизни, выявляется более чем в 60% случаев. В пожилом возрасте половая разница постепенно исчезает, даже наоборот, отмечается преобладание мужчин с дефицитом железа. В отдельных группах населения частота встречаемости же-лезодефицитных состояний достигает 50 и даже 70-80%. (В.А.Александрова, Н.И.Александрова, 2002; WHO 2001). По данным официальной статистики МЗ СР России из числа женщин, закончивших беременность, в 1995 г. имели анемию 34,4%, а в2000 г. - 43,9%.

Анемия, изменяя гомеостаз материнского организма вследствие обменных, волемических, гормональных, иммунологических и других нарушений, способствует развитию акушерских осложнений (М.М.Шехтман, 2000; G.T.Bondevik, B.Eskeland, 2000; Б.Г.Давыдова, 2000; О.И.Линева, Ф.Н.Гильмиярова,2001).

Наряду с истинной ЖДА существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30-40%, а в некоторых регионах (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) - 50-60%. Дефицит железа определяется у 20-25 % всех младенцев, 43% детей в возрасте до 4 лет и до 50% подростков (девочки) (ВОЗ, 1992).

В соответствии с предложенной В.А. Бурлевым и соавт. (2006 г.) классификацией различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный.

Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа - полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия - возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза.

Обмен железа

Железо - жизненно важный для человека элемент, представлен в различных молекулярных системах: от маленьких комплексов в растворе до мак-ромолекулярных белков в мембране клеток и орга-нелл. Входит в состав гемоглобина, миоглобина, играет первостепенную роль во многих биохимических реакциях, принимает участие в росте клеток и пролиферации. В комплексе с порфирином, будучи включенным в структуру соответствующего белка, железо обеспечивает связывание и высвобождение кислорода, принимает участие в целом ряде важных окислительно-восстановительных процессов.

Участвует в активности оксидоредукции многочисленных митохондриальных энзимов, в синтезе ДНК (в составе коэнзима редуктазы рибонуклеотидов).
Железосодержащие биомолекулы выполняют следующие основные функции:

1. Транспорт электролитов (цитохромы, железосе-ропротеиды).
2. Транспорт и депонирование кислорода(миогло-бин, гемоглобин и др.).
3. Участие в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксида-зы, гидроксилазы и др.).
4. Транспорт и депонирование железа (трансфер-рин, ферритин и др.).
5. Запас железа или в форме ферритина (легко мо-билизируемая форма резерва) или в форме гемо-сидерина (трудно мобилизуемая форма резерва). Плазматический транспорт включает трансфер-ритиновое железо и составляет приблизительно 1% железа от общего объема организма.
6. Обеспечение функций иммунокомпетентных клеток.
7. Также были открыты два основных регулятора го-меостаза железа - протеин HFE и гепцидин.

В работах последних лет, некоторыми исследователями доказана роль гепцидина в контроле энтеро-цитарного, плацентарного и макрофагального метаболизма железа. Регуляция обмена железа связана с печенью и ее эндокринной функцией. Главным регулятором метаболизма железа в организме служит гормон гепатоцитов гепцидин. Гепцидин синтезируется в печени, его продукция усиливается цитокина-ми ИЛ1, ИЛ6 и ИЛ8 при воспалении, острофазном ответе и при перегрузке железом. Гемоювелин, мембранный белок, кодируемый в первой хромосоме и являющийся корецептором фактора морфогенеза костей, стимулирует печеночную продукцию гепци-дина, а его растворимые фрагменты подавляют геп-цидинообразование. Мишень гепцидина - белок ферропортин, экскретирующий железо из клеток, которые его накапливают. Ферропортин способствует переходу железа из энтероцитов в кровь. Гепци-дин подавляет его экспрессию. Также гепцидин снижает экспрессию транспортера DMTI, что уменьшает всасывание железа (Т. Ганц и соавт., 2002).

Механизмы регуляции продукции гепцидина

Продукция гепцидина в печени регулируется 3 главными факторами:

Запасами железа (изменения содержания в циркуляции связанного с трансферрином железа воспринимаются гепатоцитами, которые усиливают продукцию гепцидина в ответ на повышение уровня железа или снижают ее, реагируя на уменьшение количества циркулирующего железа);
эритропоэтической активностью (выделяются факторы, которые угнетают синтез гепцидина, что ведет к увеличению количества доступного для эритрона железа);
воспалением (воспалительные стимулы через повышение уровня ИЛ 6 запускают продукцию геп-цидина. Регуляция гепцидина обеспечивает необходимую степень проявления его основных биологических эффектов, к которым относятся угнетение всасывания в кишечнике и мобилизации из депо железа и увеличение его депонирования в макрофагах).

Первые 2 механизма непосредственно связаны с главной функцией гепцидина - регуляцией обмена железа. Информация об объеме депо железа постоянно передается гепатоцитам через гипотетический «регулятор резерва», который улавливает колебания запасов железа.

Роль такого регулятора может играть концентрация комплекса железа с трансферрином. На поверхности гепатоцитов этот комплекс взаимодействует с трансферриновыми рецепторами 1 типа (ТРФ1). При этом рецепторы трансферрина 2 типа (ТРФ2) образуют комплекс с белком.

Ранее было доказано, что гепцидин присутствует в сыворотке крови и моче человека, однако, по данным группы исследователей под руководством профессора Джаянта Арнольда (Великобритания, май 2010), гепцидин можно обнаружить в различных биологических жидкостях (слюна, желчь, перитоне-альная, плевральная жидкость). Эти данные могут быть важны для понимания этиопатогенеза анемии при хронических заболеваниях.

Мембранный протеин HFE (ранее называемый HLA-A) регулирует эндоцитоз рецептора трансфер-рина в клетку. Повреждение структуры протеина HFE может привести к неконтролируемому ускорению захвата железа в клетку и, таким образом, к ге-мохроматозу. Увеличение концентрации железа в организме наблюдается относительно редко, в результате чего клетками печени, кишечника и макрофагами синтезируется атипический белок HFE, усиливающий всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и активно связывающий циркулирующее в крови железо с образованием нерастворимых комплексов. Они накапливаются во многих тканях организма (сердце, печени, поджелудочной железе, почках, коже и др.), необратимо нарушая их структуру и функцию. Постепенно у больных развиваются тяжелый сахарный диабет, сердечная и печеночная недостаточность, приводящие к смерти через 4-6 лет, если не будет начато своевременное лечение.

В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, поэтому их нарушение сопровождается либо его дефицитом, либо его избытком. Естественно, в организме есть приспособительные механизмы для предотвращения ферродефицита, в частности, повышение всасываемости железа в тонкой кишке, однако если не устранить причину фер-родефицита, происходит «срыв» адаптационных механизмов.

У женщин суточная потребность в железе составляет 1,5-1,7 мг при обильных менструальных кровотечениях она возрастает до 2,5-3 мг. Значительно увеличивается суточная потребность в железе в период беременности и нормально протекающих родов (в 2 раза), лактации (в 10 раз).

При потерях крови с выведением из организма более 2 мг железа в сутки развивается дефицит железа. Для естественного восстановления запаса железа в организме после родов потребуется 4-5 лет, а после обильной менструации - до полугода. Поэтому восполнять «утраченное» железо при помощи диеты - нерационально, а порой и опасно.

У беременных значительная часть усвоенного железа поступает в плаценту, костный мозг, печень. В первом триместре беременности и частично во втором происходит увеличение запасов железа, об этом свидетельствуют показатели гемоглобина: 120-135 г/л. Со второй половины беременности, особенно в третьем триместре и послеродовом периоде, содержание резервного железа снижается. Соответственно ниже и показатели гемоглобина - от 118 до 122 г/л. Даже при физиологическом течении беременности и отсутствии признаков ЖДА концентрации сывороточного железа достоверно снижается.

Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), которые содержат железо в наиболее усвояемой форме (в составе гемма). Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10-15 мг Fe/сут, из которых только 10-15% усваивается организмом. Усвоение железа из продуктов снижается после их тепловой обработки, при замораживании, длительном хранение. При анемии усвоение железа увеличивается до 30%. Железо абсорбируется преимущественно в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тощей кишки.

В физиологических условиях всасывание железа в кишечнике состоит из последовательных стадий: захват щеточной каймой клеток слизистой оболочки; мембранный транспорт; внутриклеточный перенос и образование запасов в клетке; освобождение из клетки в кровоток (Strai S.K.S., Bomford A., McArdleH.I. , 2002 г.).

В кишечнике взрослого человека всасывается примерно 1-2 мг железа в сутки. Энтероциты ворсинок двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки ответственны почти за полную абсорбцию геминического и негеминического железа. Эти энтероциты являются результатом созревания и миграции мультипотентных исходных клеток, располагающиеся в дуоденальных криптах. Чтобы попасть из интестинального просвета в плазму, железо должно пересечь апикальную мембрану, сам энтероцит, а затем базолатеральную мембрану. Часть железа после поступления в энтероцит остается в нем и выводится при его отмирании и слущивании. Чем больше запасы железа в организме, тем большее его количество выводится таким путем.

Механизмы всасывания различны для двух типов всасывания железа, присутствующего в пище: неге-мового и гемового. Легче абсорбируется железо в составе гемма, нежели вне него. Гемовое железо всасывается как железопорфириновый комплекс с помощью специальных рецепторов, не подвержено влиянию различных факторов в просвете кишечника.

Негемовое железо всасывается как разновидность железа поступающего из солей железа. Абсорбция негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции. Всасывается в виде железа, образующегося из комплексов Fe (III). Находится под влиянием обмена таких железосвя-зывающих белков, как трансферрин, муцины, интегрины и мобилферрины.

В индустриально развитых странах среднее содержание негемового железа в пище значительно выше, чем в развивающихся, и составляет 10-14 мг. Однако, по мнению ряда зарубежных авторов, даже в развитых странах женщины, придерживаясь модных диет, испытывают недостаток железа в пище (A.L.Heath, S.J.Fairweather-Tait, 2002 г.).

Абсорбцию железа тормозят: танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, эти-лендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, молоко, растительные волокна, отруби, антацидные препараты, тетрациклины. Аскорбиновая, лимонная, янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид - усиливают всасывание железа.

Гемовые формы железа мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище, так и от биодоступности.

Обмен железа между тканевыми депо осуществляется специфическим переносчиком - плазматическим белком трансферрином, который представляет собой JЗ-глобулин, синтезируемый в печени. Трансферрин, содержащий железо, связывается с поверхностными рецепторами эритрокариоцитов, после чего начинается эндоцитоз: железо остается связанным с митохондриями клеток, а трансферрин без железа как апотрансферрин возвращается в сосудистое русло. Лишь одна треть трансферрина насыщена железом, остальное хранится в виде апо-трансферрина.

При повышеной потребности в железе, цикл рецептора трансферрина ускоряется и все больше рецепторов располагается на поверхности клетки. При этом внешняя (внеклеточная) часть рецептора все чаще подергается атаке экстрацеллюлярных протеаз. В результате воздействия протеаз от рецептора отделяется и попадает в кровь довольно стабильный фрагмент - пептид с молекулярной массой 95 кД, называемый «растворимым» рецептором трансферрина (soluble transferring receptor sTfR), концентрацию которого в сыворотке крови можно определить при помощи иммунологических методов. Уровень sTfR в крови отражает активность цикла рецептора трансферрина. Считается, что, связывая железо, трансферрин одновременно предохраняет ткани от действия активных радикалов кислорода, а также тормозит рост микробов, нуждающихся в железе.

В норме концентрация трансферрина в плазме составляет 250 мг/дл, что позволяет плазме связывать 250-400 мкг железа на 100 мл плазмы. Это так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом на 20-45%. Насыщение менее чем на 20% расценивается как недостаточно активный кругооборот железа, т.е. наступает железодефицитный эритропоэз. Перенос железа через плаценту является активным процессом, т.к. транферрин не проникает через плацентарный барьер и идет только от матери к плоду, создавая повышенный, по сравнению с матерью, уровень сывороточного железа. Не соединившееся с трансферрином железо поступает в костный мозг (где включается в гем нормобла-стов), клетки печени (запасы ферритина) и другие клетки, где в составе более 70 железосодержащих ферментов участвует в различных физиологических процессах. Чем выше насыщение трансферри-на железом, тем выше утилизация железа тканями.

Баланс железа в организме регулируется также взаимодействием между гепцидином и рецепторами транспортировки железа ферропортинами. Гепцидин связывается с ферропортином, что приводит к снижению поступления железа из клеток. Чрезмерное количество гепцидина в организме может привести к развитию анемии. В то же время недостаток данного гормона приводит к избыточному накоплению железа в органах и тканях, что может их повредить.

В молекуле ферритина железо локализуется внутри протеиновой оболочки (апоферритин), которая может поглощать Fe 2 + и окислять его до Fe 3 +. Синтез апоферритина стимулируется железом. В норме концентрация ферритина в сыворотке тесно коррелирует с его запасами в депо, при этом концентрация ферритина, равная 1 мкг/л, соответствует 10 мкг железа в депо. Уровень сывороточного ферри-тина зависит не только от количества железа в тканях депо, но и от скорости высвобождения ферри-тина из тканей. Гемосидерин представляет собой деградированную форму ферритина, в которой молекула теряет часть протеиновой оболочки и денатурируется. Большая часть депонированного железа находится в виде ферритина, однако по мере увеличения количества железа увеличивается и его часть, существующая в виде гемосидерина. Ферри-тин накапливается в макрофагах печени, селезенке, и, как показали исследования последних лет - в головном мозге. Концентрация железа в головном мозге достигает 21,3 мг на 100 мг, тогда как в печени - всего 13,4 мг на 100 мг. (П.А.Воробьев, 2000).

Ферритин обеспечивает легкодоступный резерв для синтеза железосодержащих соединений и представляет железо в растворимой, неионной, нетоксичной форме. Запасы железа расходуются и возмещаются медленно и, поэтому, недоступны для экстренного синтеза гемоглобина при компенсации последствий острого кровотечения или других видов кровопотерь (Worwood, 1982).

У плода запасы железа создаются матерью: во время беременности она передает через плаценту будущему ребенку около 300 мг железа. Наиболее активно процесс передачи железа происходит на 28-32-й неделе беременности и нарастает параллельно увеличению массы плода: примерно 22 мг железа в неделю. Часть железа накапливается в запасах плаценты в виде плацентарного ферритина и при снижении запасов железа у матери начинает высвобождаться из плацентарных запасов, обеспечивая растущие потребности плода в железе. Насыщение плода железом может быть снижено при фетоплацентарной недостаточности, при патологическом течении беременности, многоплодной беременности. После рождения ребенок получает железо с грудным молоком. Если у кормящей матери в период беременности имелся некомпенсированный дефицит железа, то и в молоке будет отмечаться недостаточная его концентрация. Вместе с тем, растущий ребенок потребляет большое количество железа, истощая, даже в норме, его запасы в собственном депо.

Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами, ногтями, независящие от пола составляют 1-2 мг/сут; у менструирующих женщин -2-3 мг/сут. Однако при обильной менструации женщина за несколько дней может потерять от 50-150 мг железа, а при наличии таких заболеваний как миома матки, эндометриоз, потеря может доходить до 500 мг. При кормлении грудью большое количество железа теряется с молоком (табл. 1).

Суммарная потеря железа, связанная с нормально протекающей беременностью, родами и лактацией, составляет около 1400 мг, и для ее восполнения требуется 2-3 года.

Таким образом, потребность в железе существенно варьирует в зависимости от пола, возраста, физиологического состояния и других факторов.

Этиология ЖДА

Хронические постгеморрагические ЖДА

1. Маточные кровотечения. Меноррагии различного генеза, гиперполименорея (menses более 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет, при цикле менее 26 дней, наличие сгустков крови более суток), нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли.
Генез патологической кровопотери при подслизи-стой миоме матки связан, прежде всего, с ростом и локализацией миоматозных узлов, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подсли-зистые узлы (в этих сосудах утрачена адвентициаль-ная оболочка, что повышает их проницаемость). Причины возникновения патологической менструальной кровопотери при аденомиозе определяются, прежде всего, поражением мышечного слоя матки.

2. Кровотечения из ЖКТ. При выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистная инвазия анкилостомой.
У взрослых мужчин, женщин после менопаузы основной причиной железодефицита являются кровотечения из ЖКТ, которые могут спровоцировать: язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты (алкогольные или вследствие лечения са-лицилатами, стероидами, индометацином).
У детей кровотечения из ЖКТ также могут играть роль в развитии дефицита железа, особенно при анафилактических реакциях на свежее молоко, гельминтозах и протозоонозах кишечника.
Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечениям из ЖКТ.

3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) - провоцирует развитие ЖДА. При сдаче 500 мл крови теряется 250 мг железа (5-6% всего железа организма). Потребность в железе у женщин-доноров составляет 4-5 мг.
При обследовании больших групп доноров в Москве отклонения в показателях обмена железа и признаки железодефицита были отмечены у 20,6-49,3% обследованных (Левина А.А., 2001; Кози-нец Г.И., 2003). Частое взятие крови из вены у длительно болеющих и многократно обследующихся пациентов также может быть причиной дефицита железа.

4. Другие кровопотери: носовые, почечные, ятро-генные, искусственно вызванные при психических заболеваниях.

5. Кровоизлияния в замкнутые пространства: легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз.

ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе

Это - беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение витамином В 12 у больных с В 12 дефицитной анемией.

Во время гестации железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ: в I триместре потребность в нем не превышает потребность до беременности, во II триместре увеличивается до 2-4 мг, в III триместре возрастает до 10-12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода - 280-290 мг, плаценты - 25-100 мг. К концу беременности неизбежно наступает обеднение железом организма матери в связи с депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объема циркулирующей крови (около 500 мг) и в послеродовом периоде в связи с физиологической кровопотерей в III периоде родов (150 мг) и лактацией (400 мг). Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается и составляет в I триместре 0,6-0,8 мг/сут, во II триместре 2,8-3 мг/сут, в III триместре до 3,5-4 мг/сут. Однако это не компенсирует повышенный расход железа, особенно в период костномозгового кроветворения плода (16-20 нед беременности) и увеличивается масса крови в материнском организме. Уровень депонированного железа у 100 % беременных к концу гестационного периода снижается.

Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных является неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО). В угнетении продукции эндогенного ЭПО играет роль избыточная продукция провоспалительных цитокинов и прежде всего TNF-a, которая может иметь несколько причин, важнейшая из которых -латентно текущие инфекции (прежде всего уроге-нитальные). Установлено, что плацента в условиях гипоксии способна в больших количествах продуцировать провоспалительные цитокины. Помимо состояний гиперпродукции провоспалительных цито-кинов, вызванных собственно беременностью, возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические инфекции, ревматоидный артрит и др.).

ЖДА, связанные с нарушением поступления железа

Это - алиментарная (нутритивная) ЖДА. Неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов. При сборе анамнеза необходимо учитывать особенности питания (вегетарианство, соблюдение постов, диеты). Некоторые вещества, присутствующие в рыбе и мясе, увеличивают биодоступность негемового железа. Таким образом, мясо одновременно является и источником гемового железа и усиливает всасывание негемового железа (Charlton, Bothwell, 1982). Имеет значение и сниженное содержание микроэлементов (меди, марганца, кобальта) в воде и пище.

Нарушение всасывания железа бывает одной из причин его недостатка. У некоторых больных, нарушенная абсорбция железа в кишечнике может маскироваться общими синдромами, такими как стеа-торрея, спру, целиакия или диффузный энтерит. Недостаточность железа часто возникает после резекции кишечника, желудка, гастроэнтеростомии. Атрофический гастрит и сопутствующая ахлоргид-рия также могут уменьшать всасывание железа. Плохой абсорбции железа могут способствовать снижение продукции соляной кислоты, уменьшение времени, необходимого для всасывания железа.

В последние годы изучается роль хеликобактер-ной инфекции в развитии ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях обмен железа в организме при эра-дикации неликобактера может нормализоваться и без дополнительных мер (Kurekci A.E., et al., 2005).

ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа

Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферри-немией, наличием антител к трансферрину, снижением трансферрина за счет общего дефицита белка. В очень редких случаях причиной анемии является нарушение образования гемоглобина вследствие недостаточного использования железа (нарушение взаимообмена железа между протоплазмой и ядром).

В последние годы были проведены исследования, которые выявили предрасположенность к ЖДА у лиц, имеющих в генотипе мутантную форму гена цитохрома 4501А1. Работы такого рода продолжаются. (Морозова А., 2001).

Также имеются работы, в которых исследователи выясняли причину отсутствия у некоторых детей с железодефицитной анимией (ЖДА), ответа на принятие адекватной дозы железа внутрь. Исследовали 5 семей, в которых более чем у одного члена семьи наблюдался хронический дефицит железа в организме. В результате специалисты обнаружили разнообразные мутации в гене TMPRSS6. Дефицит белка TMPRSS6 вызывает в организме продукцию геп-цидина - гормона, который блокирует всасывание железа в кишечнике. В норме гепцидин синтезируется в организме, чтобы предотвратить в нем избыток железа. Но у пациентов с железорефрактерной ЖДА, несмотря на недостаток железа в организме, гепцидин синтезируется в огромных количествах, полностью блокируя всасывание этого элемента через кишечник.

Клиника ЖДА

Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром). Однако необходимо помнить, что на клиническую диагностику анемиивлияют множество факторов (толщина кожи, степень ее пигментации и многое др.).

Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом ряда ферментов (цитохромы, пероксидазы, су-кцинатдегидрогеназа и др.), в состав которых входит железо. Дефицит этих ферментов, возникающий при ЖДА, способствует развитию многочисленных симптомов:

1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия).
2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
3. Изменения со стороны ЖКТ (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
4. Мышечная система. Нарушение синтеза миогло-бина приводит к развитию миастении (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности мио-метрия). Мышечная слабость может быть связана и с дефицитом железосодержащего фермента аглицерофосфатоксидазы.
5. Пристрастие к необычным запахам.
6. Извращение вкуса. Наиболее часто у детей и подростков. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.
7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии.
8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера).(М/Ж), 2001).

Доказано, что гепцидин способствует повышению естественной резистентности организма к инфекции, прежде всего, благодаря прямому бактерицидному действию. Кроме того, как ключевой железо-регуля-торный гормон он в условиях инфекционного процесса инициирует системную перестройку обмена железа, снижающую его доступность для микроорганизмов. Клинико-морфологическим проявлением этой перестройки служит так называемая анемия воспаления (анемия хронических заболеваний), тяжесть которой коррелирует с неблагоприятным течением хронического гепатита В и С, а также онкологических, почечных и сердечных заболеваний. Имеются сведения о вовлечении гепцидина в процессы супрессии опухолей, контролируемые геном р53 (О.А.Смиронов).

Добавление гепцидина к инфицированным хла-мидиями макрофагам также усиливало внутримак-рофагальный рост бактерий (P.Paradkar, I.De Dome-nico, N.Durchfort и соавт., 2008). Напротив, истощение запасов железа в макрофагах при использовании хелаторов угнетало внутриклеточное развитие бактерий. С этих позиций роль гепцидина для иммунитета конкретного хозяина выглядит неоднозначно, хотя изменения метаболизма железа, происходящие в организме в ответ на провоспалитель-ные стимулы, безусловно, тесно связаны с флогоген-ной регуляцией продукции гепцидина.

9. Изменения со стороны нервной системы (повышенная утомляемость, шум в ушах, головокружение, головные боли, снижение интеллектуальных возможностей).

При дефиците железа нарушается миелинизация нервных стволов, что, по-видимому, носит необратимый характер, снижается количество и чувствительность D2-рецепторов в аксонах. В исследованиях отмечено снижение электрической активности в полушариях и затылочных долях мозга. Некоторые авторы связывают с дефицитом железа нарушения мышления, снижение когнитивных функций и памяти, развитие болезни Паркинсона и Альцгей-мера. Участие железа в деятельности дофаминерги-ческой и опиатной нейромедиаторных систем, в процессах миелинизации нервных стволов ЦНС делает понятными неврологические проявления желе-зодефицитной анемии (П.А.Воробьев, 2001).

В исследовании, включавшем 69 студентов, было доказано, что активность левого полушария и умственные способности зависили от уровня железа в организме (Tucker et. Al.,1984). Отмечено также, что снижение уровеня ферритина, приводит к слабой активности не только левого полушария, но и затылочной доли обоих полушарий.

10. Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии). На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипо-протромбинемия, гипогликемия.

Таблица 2. Стадии дефицита железа и критерии диагноза «ЖДС» и «ЖДА»
Стадия ЖДС	Механизм ЖДС	Ферритин	Сывороточное железо	ОЖСС	Морфология эритроцитов	НВ и эритроциты
Прелатентная	Дефицит резервного железа в депо
Латентная	Дефицит транспортного и тканевого железа			Повышена
Манифестная				Повышена	Гипохромия Анизоцитоз Микроцитоз

11. Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея).
При этом отмечено, что у больных миомой матки гиперполименорея не является определяющим фактором в развитии анемии. На развитие дефицита железа у таких больных оказывают выраженное влияние половые гормоны, их соотношение, а также медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухолей).
12. Нарушение гормональной функции коры надпочечников - дефицит синтеза андрогенов и глю-кокортикостероидов с развитием субклинического гипокортицизма с элементами гипоандро-гении и гипокортизолизма.

13. Нарушение гормональной функции щитовидной железы - дефицит синтеза йодтиронинов (Т 3 ,Т 4) с развитием субклинического гипотиреоза.

К числу осложнений ЖДА у беременных и плода относятся:

Плацентарная недостаточность (18-24%);
угроза невынашивания и преждевременных родов (11-42%);
гестоз (40-50%), преимущественно отечно-протеи-нурическая формы;
слабость родовых сил (10-15%);
несвоевременное излитие околоплодных вод у каждой 3-ей беременной;
гипотоническое кровотечение (7-10%);
послеродовые септические осложнения (12%);
эндометрит (12%);
мастит (2%);
гипогалактия (39%);
многоводие.

У плода: внутриутробная гипоксия, гипотрофия, анемия. Следует отметить, что тяжесть анемии у плода всегда менее выражена, чем у матери. Это объясняется компенсаторным ростом экспрессии плацентарных белков, отвечающих за транспорт железа к плоду. Тем не менее, такие новорожденные имеют вдвое меньшие запасы железа по сравнению с детьми, рожденными здоровыми женщинами

Тяжелая степень ЖДА в последующие месяцы и годы жизни ребенка может сопровождаться нарушением гемоглобинобразования, задержкой роста, умственного и моторного развития, снижением памяти, нарушением поведения, хронической гипоксией, снижением показателей иммунного статуса, повышенной предрасположенности к инфекциям.

На сегодняшний день получено достаточно подтверждений, что наиболее драматическим последствием анемии для здоровья человека является повышение риска материнской и детской смертности.

Широкая распространенность анемии среди пациентов с хирургической патологией способна увеличить риск послеоперационных осложнений и смертности.

Лабораторная диагностика ЖДА

Выделяют три последовательных этапа обеднения организма железом (по Гейнриху), для каждого этапа характерны определенные изменения лабораторных данных (табл. 2).

I. Прелатентный дефицит железа. (Отсутствие анемии - гемоглобиновый фонд сохранен. Сидеропе-нический синдром не выявляется, уровень сывороточного железа в норме, сохранен транспортный фонд. Снижены запасы железа в организме -снижение уровня ферритина).

II. Латентный дефицит железа. (Сохранение гемог-лобинового фонда железа - анемии нет, появление клинических признаков сидеропенического синдрома, снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС, эритроциты могут быть микроцитарными и гипохромными).

III. Железодефицитная анемия.

Критерии постановки диагноза ЖДА:

1. Снижение уровня гемоглобина, цветового показателя.

2. Уровень эритроцитов, как правило, снижен, но возможны случаи ЖДА с нормальным уровнем эритроцитов, но сниженным гемоглобином. Гипо-хромные анулоциты, склонность к микроцитозу, анизо-и пойкилоцитозу (неодинаковая величина, различные формы). Снижается среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или несколько повышена. При исследование крови пациента с манифестным дефицитом железа на автоматическом анализаторе необходим обязательный просмотр мазка периферической крови, при котором выявляются морфологические изменения RBC, характерные для манифестного дефицита железа.

3. Снижение уровня сывороточного железа (гипо-ферремия). Важно помнить, что уровень железа в сыворотке (СЖ) не патогномоничный, низко чувствительный и неспецифичный признак ЖДА. Показатель СЖ нестабилен, так как содержание железа в сыворотке подчиняется суточным биологическим ритмам и меняется в зависимости от диеты.

4. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). Вычитая из ОЖСС уровень сывороточного железа, определяют латентную железосвязывающую способность сыворотки (норма 28,8-50,4 мкмоль/л), при дефиците железа она повышена. Общая железосвязывающая способность сыворотки коррелирует с уровнем трансферрина в сыворотке, но соотношение между ними нелинейно и нарушается при состояниях, влияющих на связывающую способность транс-феррина и железосвязывающих белков.

5. Снижение насыщения трансферрина железом. Насыщение трансферрина железом (НТЖ) - является расчетным коэффициентом и находится в прямой зависимости от уровня СЖ и в обратнойзависимости от уровня ОЖСС. НТЖ численно отражает степень заполнения железо-транспортных вакансий. Однако важно помнить и знать, что насыщение трансферрина железом может снижаться при: воспалении, инфекции, злокачественных новообразованиях, болезнях печени, нефротиче-ском синдроме, а увеличиваться при беременности, принятии оральных контрацептивов (положительное влияния эстрогенов на синтез ТФ). Содержание ТФ в крови при нормальной беременности повышается с максимумом на 30-34-й неделе. В третьем триместре беременности концентрация ТФ в сыворотке может повыситьсяна 50%.

6. Гематокрит используют для суждения о выраженности анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение.

7. Уровень ретикулоцитов чаще нормален, но возможны варианты. Небольшое повышение - при значительной кровопотере, а также при лечении препаратами железа. Современные гематологические анализаторы позволяют измерить содержание гемоглобина в ретикулоците. При дефиците железа содержание гемоглобина в ретикулоците уменьшается независимо от наличия или отсутствия воспалительного процесса. Определение содержания гемоглобина в ретикулоците является информативным показателем эффективности проводимой терапии (Thomas Ch., Thomas L., 2002).

8. Уменьшение запасного фонда железа: снижение ферритина сыворотки. По мнению многих исследователей, одного этого показателя достаточно для выявления анемии, однако повышение фер-ритина как острофазового белка при наличии в организме воспалительного процесса может маскировать дефицит железа, поэтому для установления правильного диагноза следует использовать комплекс клинико-морфо-биохимических критериев. Уровень ферритина повысится независимо от уровня железа в организме при лихорадке, остром и хроническом воспалении, ревматоидном артрите, при острых и хронических болезнях печени, при беременности может не соответствовать степени анемии (влияние субклинически протекающих инфекций). Уровень ферритина может снижаться при гипотиреозе и дефиците витамина С.

9. Тест абсорбции 59Fe 3+ . Тест, позволяющий определить истощение депонированного железа. Примерно в 60% случаев выявляется повышение абсорбции более 50% при норме 10-15%.

10. Нередко тенденция к лейкопении, количество тромбоцитов чаще нормально, при более выпаженной кровопотере возможен тромбоцитоз.

11. Десфераловый тест. (Снижение выведения железа с мочой).

В последнее время, с целью повышения качества диагностики, исследуют концентрацию трансфер-риновых рецепторов (TfR). TfR - трансмембранный белок, который присутствует практически на всех клетках. Представляет лишь отдельную, экстрамем-

бранную, трансферрин-комплексную порцию рецептора. Две трети всех TfR находятся в красном костном мозге. Его уровень пропорционален общему количеству рецепторов ткани, а концентрация зависит от клеточной потребности в железе и от роста клетки. Эти факторы лежат в основе использования TfR как критерия активности эритропоэза и маркера адекватности снабжения железом костного мозга. Параметр TfR является чувствительным индикатором дефицита железа. При низком внутриклеточном уровне железа синтез TfR усиливается. Исследуя концентрацию сывороточного TfR появляется возможность выявить дефицит железа на клеточном уровне. При этом концентрация TfR не завитсит от наличия инфекции, воспаления, пола, возраста, беременности.

Таким образом, TfR, ферритин, гемоглобин - обеспечивают полную картину запасов железа и функциональный статус.

Однако этот метод пока широко не используется из-за его сложности и отсутствия международного стандарта оценки показателя TfR (Bierner J. и соавт.,2002).

K.Punnonen, K.Irjala, A.Rajamciki предлагают исследовать отношение sTfR/log ferritin , т.к. ни потребность в железе, ни количество депонированного железа не являются информативными по отдельности. Их одновременное определение позволило рассчитать индекс, объединяющий sTfR и ферритин. Наиболее часто используемый индекс - отношение концентрации растворимых трансферриновых рецепторов к логарифму концентрации ферритина (sTfR/log ferritin). Повышение величины этого индекса отражает дефицит железа лучше, чем любой из вышеупомянутых параметров. Дискриминационные значения для индекса sTfR/log ferritin в значительной степени зависят от метода, используемого для определения sTfR и ферритина. Кроме того, на величине этого индекса сказывается повышение уровня фер-ритина при островоспалительных реакциях, в связи с чем были предложены различные дискриминационные значения для пациентов с нормальным (<5 мг/л) и повышенным уровнем C-реактивного белка (СРБ) (>5 мг/л).

Индекс sTfR/log ferritin 3,2 указывает на истощение запасов железа в депо. У пациентов с индексом <3,2 объем железа в депо достаточный. У больных с уровнем СРБ >5 мг/л дискриминационное значение индекса - 2, поскольку содержание ферритина как белка острой фазы повышается при воспалительных заболеваниях независимо от запасов железа в организме. В результате, индекс sTfR/log ferritin снижается, а дискриминационное значение перемещается к 2.

Лабораторные показатели оценки обмена железа

Лабораторные показатели, используемые для оценки железа, приводятся в табл. 3.

Таблица 3. Лабораторные показатели, используемые для оценки обмена железа
Показатель	Назначение
Ферритин	Отражает объем депонированного железа
Растворимый рецептор трансферина (sTfR)	Указывает на потребность эритропоэза в железе и характеризует активность эритропоэза
Отношение концентрации растворимого рецептора трансферрина к логариму концентрации ферритина (STfR/Lo gferritin)	Свидетельствует об истощении запасов железа
	Характеризует потребность эритропоэза в железе, используется для ранней оценки ответа эритропоэза на проводимую терапию

Появляется все больше исследований, указывающих на возможность использования гепцидина с диагностическими целями. Единственным препятствием для более широкого изучения гепцидина пока являются методические ограничения. В настоящее время в связи с отсутствием надежных наборов для ИФА гепцидина используются трудоемкие, дорогостоящие и в основном полуколичественные методы, включающие исследование мРНК, иммуногистохи-мию, иммуноблоттинг, масс: спектрометрию и др. (E.H.Kemna, H.Tjalsma, H.Willems и соавт., 2008).

Представляет интерес для диагностики ЖДА и недавно изученное вещество - неоптерин, которое регулирует производство эритропоэтина путем подавления гена эритропоэтина. Концентрация сывороточного неоптерина обратно пропорциональна концентрации гемоглобина, таким образом, она может использоваться для выявления истинной причины аномального синтеза гемоглобина и показывать, что именно послужило причиной дефицита железа или воспаления.

Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести:

Легкая: гемоглобин - 120-90 г/л;
средней тяжести: гемоглобин - 89-70 г/л;
тяжелая: гемоглобин - менее 70 г/л.

Лечение ЖДА

Лечение ЖДА должно включать следующие этапы:

A. Купирование анемии.
Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).
B. Поддерживающая терапия.

В начале лечения ЖДА надо помнить о том, что воспалительные заболевания занимают в структуре гинекологических заболеваний первое место и если у больной есть воспалительные заболевания органов малого таза то, перед антианемической терапией надо провести адекватную противовоспалительную терапию, иначе, если сохраниться очаг воспаления, все то железо, которое будет получать больной будет стремиться в очаг воспаления. Биологический смысл - торможение железо-зависимого деления бактерий. Также адекватная коррекция гормональных нарушений нередко способствует восстановлению нормального метаболизма железа в организме и достаточной продукции сывороточного эритропоэтина.

Продолжительность каждого этапа для каждого больного - индивидуальна. Надо учитывать, что в тех случаях, когда источник кровотечения удалить не представляется возможным (возраст больной, сопутствующие заболевания и т.д.) - главной и основной задачей будет регулярное соблюдение принципа поддерживающей терапии.

И в то же время некоторые авторы считают, что ферротерапия должна длиться 6 мес и более, тогда как другие исследователи считают такой длительный прием железа неоправданным. Это связано с тем, что с развитием анемии происходит активация свободных радикалов, что мешает восстановлению интенсивности эритропоэза. При пониженном ан-тиоксидантном потенциале в организме, длительное использование препарата железа (больше 3-х месяцев) и перегрузка им тканей, может усилить пере-кисное окисление липидов, вызвать гипперпродук-цию свободных радикалов, в результате чего может развиться оксидантный стресс, деструкция мамбра-ны эритроцитов и как следствие, гемолиз (А.А.Головин, 1992 г., О.Ю.Синевич, М.И.Степнов, 2002 г.). Потому предлагают проводить ферротерапию не более 3-х месяцев.

Во время проведения всех трех этапов лечения ЖДА должен осуществляться качественный мониторинг феррокинетических показателей и диспансерное наблюдение 2 раза в год. Именно такой режим диспансерного наблюдения - эффективен и позволяет своевременно купировать рецидивы заболевания и предотвращать их развитие, назначая профилактические курсы ферротерапии., особенно в сложных ситуациях риска - при беременности, кормлении грудью, в климактерическом периоде, при присоединении инфекций, что ведет к безрецидивному течению заболевания и выздоровлению.

При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все беременные с самого начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и далее в течение 3 мес лактации должны получать 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза.

Анализ 50, 80 и 95% охвата беременных женщин с аплиментацией показал, что только 67% женщин с анемией получают эффективную дозу железа из-за недостаточной приверженности лечению.

Все препараты железа разделяют на две группы:

1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа).
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом (Мальтофер). Железо (Ш)-гидроксид полимальтозный комплекс

(ГПК) - это водорастворимый, макромолекулярный комплекс многоядерной гидроокиси железа (III) и частично гидролизованного декстрина (полимальтозы). Ядро этого комплекса гидроокиси железа (III) окружено нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Данная молекула велика, диффузия ее через мембрану слизистой оболочки кишечника в 40 раз меньше, чем у гексамерного соединения железа (II). Этот комплекс стабилен, не высвобождает ионов железа в физиологических условиях. Железо в полинуклеарном «ядре» связано со структурой, подобной сывороточному ферритину. (Geisser, Mueller, 1987).

Неионные соединения железа всасываются путем активной абсорбции. Fe (III) переносится на транс-феррин и ферритин непосредственно из препарата, затем депонируется. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Напомни, что при своем окислении в трехвалентное состояние в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связывают побочные проявления, наблюдающиеся при ферроте-рапии солями двухвалентного железа (гастроинте-стинальные расстройства:боль, тошнота, рвота, диарея). В отличие от солей двухвалентного железа препараты трехвалентного железа не обладают про-оксидантными свойствами и лучше переносятся.(Bader D. et al., 2001, Горохова С.Г., 2004).

Причиной повреждающего действия является также способность солей двухвалентного железа диссоциировать в водных растворах на двух- и трехвалентные ионы, которые взаимодействуя с различными молекулами, образуют растворимые и нерастворимые соединения (M.A.Idoate Gastearena и соавт., 2003).

Фармакологические свойства и потенциальная токсичность ГПК отличаются от таковых широко используемого железосодержащего соединения сульфата железа (II). Препараты сульфата железа довольно часто вызывают дозозависимые побочные реакции (желудочно-кишечные расстройства, изменение окраски эмали зубов).

Интерес к препарату Мальтофер вызвало проведенное ранее исследование, в котором была доказана его низкая токсичность. Так исследования на белых мышах показали, что применение препарата Мальтофер в дозе, равной 2000 мг Fe/кг, не вызывает никаких токсических эффектов. При этом подчеркивалось, что дозировка 2000 мг/кг означает одновременный прием: 200 мл капель Мальтофер (более 6 флаконов) младенцем массой до 5 кг; 5000 мл сиропа Мальтофер (более 33 флаконов) ребенком массой тела 25 кг; 1200 жевательных таблеток Маль-тофер (40 упаковок № 30) беременной женщиной с массой тела 60 кг. На практике прием такого количества препарата практически невозможен. (Geisser et al., Drug res., 1992; Forster R., Int. J. of Cl. Ph., 1993; Mueller A. Drug res., 1974). Вследствие необходимости большого объема исследуемого раствора, и в связи с тем, что ГПК практически нетоксичен, дальнейших испытаний более высоких доз препарата не проводилось.

Практическое отсутствие токсичности у ГПК объясняется тем, что вместо пассивной диффузии, происходит активный транспорт ионов железа и конкурентный обмен лигандами, уровень которых определяет скорость процесса абсорбции железа, при отсутствии в любой момент свободных ионов железа. В противоположность этому, у лиц с нормальным содержанием железа или даже при его избытке в организме происходит всасывание железа из его простых солей. Пассивная диффузия свободных ионов железа может вызывать побочные реакции или интоксикацию, особенно в тех случаях, когда препарат принимается несколько раз в день. Это происходит оттого, что транспортная система активного насыщения может оказаться переполненной и свободные ионы железа получают возможность проникать в кровоток. (Geisser, Mueller, 1987).

В 1992 г., Geisser и соавторы проанализировал токсические эффекты нескольких препаратов железа (Fe-Ma: Мальтофер; Fe-DiSoCi: комплекс декстрин железа/сорбитол/лимонная кислота; Fe-SuGl: комплекс сахароза железа/глюконовая кислота; Fe-AA: железо аскорбиновая кислота/аллоксановая кислота; Fe-ChS: хондроитинсульфат железа) путем гисто-патологического исследования печени, почек, надпочечников, легких и селезенки после внутривенного введения 200 мг тестируемого препарата на кг массы тела мыши. После введения препарата Мальтофер было обнаружено несколько очагов некроза в ткани печени через 4 и 14 дней (спустя 14 дней наблюдалась фаза регенерации). Эти изменения контрастировали с тяжелыми и обширными поражениями, наблюдаемыми при назначении других препаратов железа, таких как, например, аскорбинат железа. Однако меньшие дозы этих препаратов, например, 100 мг Fe на кг массы тела, вызывали значительно менее выраженную некротизацию тканей или вообще их не повреждали. Отмечено также, что отложения железа, происходящего из ГПК, обнаруживалась, в основном, в РЭС, а не в паренхиме печени. Этот факт отражает несомненное преимущество данного соединения, т.к. индуцируемое железом пе-рекисное окисление липидов, происходящее только в паренхиме, не может быть вызвано данным препаратом. Таким образом, экспериментально, с помощью гистологических исследований, было подтверждено, что Мальтофер не вызывает повреждений печени. Препарат железа клинически безопасен, когда отложения железа располагаются преимущественно в РЭС. По результатам гистологических исследований, ГПК не оказывает повреждающего действия на ткани почек, надпочечников или легких. Однако концентрация железа в этих органах выше по сравнению с комплексом декстрана железа, из-за более быстрой элиминации последнего с сывороткой и меньшей стабильности комплекса.

При изучении хронической токсичности ни одно из гематологических лабораторных исследований не выявило у экспериментальных животных признаков повреждения, которые могли бы быть отнесены за счет исследуемого вещества (Hausmann, Mueller, 1984). Гистопатологические исследования проводились у животных, которые получали 10 мг железа/кг в день и у всех контрольных животных. В желудочно-кишечном тракте не было обнаружено изменений слизистой или признаков эрозий, воспаления, язв или кровотечений.

При проведении цитогенетических тестов in vitro не обнаружено мутагенной активности ГПК. Мутагенный потенциал ГПК изучали в культуре лимфоцитов человека in vitro (Adams, 1996). ГПК, независимо от дозы, не вызывал статистически значимого увеличения метафазных циклов, содержащих хромосомные аберрации, как в присутствии так и в отсутствии смеси S-9 по сравнению с контрольным раствором. Все вещества, составляющие группу положительного контроля, а именно митомицин С и цик-лофосфамид, индуцировали статистически значимое увеличение пропорции аберрантных клеток.

Мальтофер обладает высокой терапевтической эффективностью (как следствие высокой биодоступности). Высокая эффективность обусловлена особенностями его всасывания, которая обеспечивается активным физиологическим транспортным механизмом. В результате этого железо непосредственно из препарата переносится на трансферрин и ферритин, в блоке с которым депонируется. При этом прослеживается обратная корреляция между содержанием железа в организме и его всасыванием. Отсутствие диссоциации и активный механизм всасывания позволяют усвоить до 60% принятой дозы. Для сравнения: из препаратов солей железа (II) усваивается до 20% от принятой дозы. Мальтофер не активирует процессы свободно-радикального окисления (СРО). Благодаря системе активного всасывания исключается этап окисления Fe 2+ в Fe 3+ , что лимитирует Fe+-аскорбатзависимое СРО. Высокое содержание элементарного железа в препарате позволяет проводить адекватное лечение и профилактику ЖДА и ЖДС (1 таблетка Мальтофера содержит 100 мг элементарного железа). Наличие различных лекарственных форм позволяет легко и точно осуществлять дозировку (капли, сироп, жевательные таблетки) Многими исследователями отмечена его хорошая переносимость: все гастральные симптомы сведены к минимуму (отсутствие болей в желудке, тошноты, рвоты, запоров). Важно отсутствие взаимодействия Мальтофера с пищей и лекарственными препаратами, а отсутствие потемнения зубов при приеме жидких форм препарата, только повышает его комплаентность. Установлено, что препарат Мальтофер обладает такой же терапевтической эффективностью, как и препараты двухвалентного железа, но вызывает в 4 раза меньше побочных реакций со стороны ЖКТ.

Особое место занимает Мальтофер Фол (жевательные таблетки), содержащие 100 мг железа и 0,35 мг фолиевой кислоты в одной таблетке. Фо-лиевая кислота, как и железо, играет важную роль во многих физиологических процессах. Фолиевая кислота (ФК) - это группа витаминов, главным представителем которых является птероилглутами-новая кислота (фолацин). ФК участвует в синтезе ряда аминокислот (серина, глицина, гистидина, ме-тионина) и, что особенно важно, метидина - компонента ДНК. Играет ключевую роль в процессах деления клетки. Ткани с высокой скоростью деления клеток, такие как костный мозг, слизистая кишечника, характеризуются высокой потребностью в фолиевой кислоте. Во время беременности, когда происходит интенсивное новообразование клеток, значение фолиевой кислоты резко возрастает. Участие ее в пуриновом обмене определяет значение ее для нормального роста, развития и пролиферации тканей, в частности для процессов кроветворения и эмбриогенеза. Фолиевая кислота участвует в гемопоэзе. Гематологическая патология в результате истощения запасов этой кислоты проявляется нарушением созревания как эритроцитов, так и миелоидных клеток, что приводит к анемии и лейкопении. Иногда возможна и тромбоцитопения. При беременности часто формируется отрицательный баланс фолиевой кислоты, обусловленный интенсивной ее утилизацией на нужды клеточного воспроизводства в растущем организме плода. Более того, она используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня фолиевой кислоты не только в плазме, но прежде всего в эритроцитах. Особенно высокая концентрация фолиевой кислоты нужна при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе. Именно недостаточное снабжение фолиевой кислотой вызывает нарушения в децидуальных и хориальных клетках. Источником более высокого содержания фолиевой кислоты в крови беременных по сравнению с небеременными может также быть плацента. С потерей организмом столь мощного депонирующего органа, как плацента, в крови родильниц резко снижается концентрация фолиевой кислоты. Лактация сопровождается усиленной утилизацией фолиевой кислоты. Скрытый дефицит фолиевой кислоты отмечается до 1/3 от общего числа беременных. Достаточный уровень фолиевой кислоты необходим, прежде всего, для нормального развития плода. Полноценное формирование нервной системы плода невозможно при дефиците фолиевой кислоты в организме женщины до беременности и на ранних ее сроках.

Преимущества препарата Мальтофер. В физиологических условиях ГПК стабилен, имеет приятный вкус. Окрашивание эмали зубов весьма маловероятно, даже после длительного применения. ГПК не диссоциирует в желудочно-кишечном тракте с высвобождением ионов железа. Препарат демонстрирует хорошую переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, что обеспечивает регулярный прием препарата. Мальтофер может приниматься внутрь вместе с пищей, что обеспечивает регулярный прием препарата. ГПК демонстрирует высокую безопасность, не наблюдается перенасыщения организма железом. ГПК не порождает окислительные процессы, приводящие к повреждению клеток.

Препарат Мальтофер применяли при ЖДА любой степени тяжести, обусловленной беременностью, миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами в эндометрии и другими гинекологическими заболеваниями.

Препарат Мальтофер выпускается:

Мальтофер капли 30 мл: содержит 50 мг железа в 1 мл;
Мальтофер раствор для приема внутрь 20 мг железа в 1 мл;
Мальтофер сироп 150 мл: содержит 10 мг железа в 1 мл;
Мальтофер жевательные таблетки: содержат 100 мг железа.
Мальтофер Фол жевательные таблетки, содержащие 100 мг железа и 0,35 мг фолиевой кислоты в одной таблетке.

Режим дозирования препарата.

Для купирования легкой степени ЖДА: Мальтофер 1 таблетка 1 раз в день;
Средняя степень тяжести: Мальтофер по 1 таблетке 2 раза в день;
Тяжелая степень тяжести: Мальтофер по 1 таблетке 2 раза в день.

Применение проводится под контролем показателей клинического анализа крови, ОЖСС, сывороточного железа, ферритина, уровня латентного дефицита железа.

По нашим данным, Мальтофер вызывал значительное увеличение уровня гемоглобина и ферри-тина, эритроцитов, особенно на 2-й неделе приема препарата. Гемоглобин увеличился на 2,5%, уровень ферритина на 2,1% соответственно.

Беременным при любой степени тяжести заболевания рекомендуется: Мальтофер Фол по 1 таблетке 2 раза в день. Длительность поддерживающей терапии зависит от наличия беременности и прогноза основного гинекологического заболевания.

Было доказано, что препарат Мальтофер Фол может успешно предотвращать и лечить анемию во время беременности, и в том числе, во втором триместре беременности, когда потребность в железе самая высокая. При применении препарата Мальто-фер у беременных, ни в одном случае не было отказа от приема препарата. Мальтофер Фол оценен как высокоэффективный препарат железа, обладающий отличной переносимостью. Все вышеперечисленное является существенными факторами, обеспечивающими регулярный и длительный прием препарата

При продолжающихся меноррагиях: Мальтофер по 6 капель в сутки/10 мл сиропа, в течение 5-7 дней после окончания каждой менструации. При беременности препарат следует принимать в течении всего периода беременности и в течение, как минимум, 3 месяцев лактации.

Лечение ЖДА, ЖДС, поддерживающая терапия, профилактические мероприятия могут осуществляться любыми лекарственными формами, что обеспечивает высокий комплаенс к проводимой терапии. Также возможен переход с одной лекарственной формы на другую. Отсутствие зависимости от приема пищи является важным аспектом во время лечения не только у беременных женщин, но и в послеоперационном периоде у гинекологических больных. Кроме того, у данного лекарства есть преимущество и с точки зрения безопасности его хранения в доме, где есть дети.

Таким образом, принимая во внимание хорошую переносимость, низкую токсичность и высокую степень утилизации неионизированного, макромоле-

кулярного, водорастворимого железа из ГПК у больных анемией, можно считать его оптимальным препаратом для лечения различных железодефи-цитных состояний.

Литература

1. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение ЖДА. М.: 1999.
2. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.
3. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guid for programme managers - Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).
4. Дворецкий Л.И. ЖДА. Ньюдиамид-АО. М.: 1998.
5. Ковалева Л. Железодефицитная анемия. М.: Врач. 2002; 12:4-9.
6. Серов В.Н., Орджоникидзе Н.В. Анемия - акушерские и перинатальные аспекта. М.: ООО «Волга-Медиа», РМЖ. 2004; 12: 1 (201): 12-15.
7. G. Perewusnyk, R. Huch, A. Huch, C. Breymann. British Jornal of Nutrition. 2002; 88: 3-10.
8. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell membranes:molecular uderstanding of duodenal and placental iron uptake. Best Practise & Research Clin Haem. 2002; 5: 2: 243-259.
9. Kemna E.H., Tjalsma H., Willems H. et al. Hepcidin: from discovery to differential diagnosis. Haematologica. 2008; 93: 90-97.
10. Fleming R. Iron and inflammation: cross:talk between path: ways regulating hepcidin. J. Mol. Med. 2008; 86: 491-494.
11. Шеффер Р.М., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематология и трансфузиологияю 2004; 49 (4): 40-48.
12. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейма-нова И.Г., Ильясова Н.А. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006; 3: 11-14.
13. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Рациональная терапия и современные принципы диагностики железодефицитных состояний в акушерско-гинекологической практике. Фарматека. 2009; 1; 32-39.
14. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. М.: 2001; 84.
15. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и соавт. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Педиатрия. 2008; 1: 67-74.

← Вернуться