Мочегонные средства (диуретики) - классификация, действие, показания к применению. Мочегонные средства для похудения. Клиническая фармакология диуретиков Механизм действия мочегонных средств

.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ДИУРЕТИКОВ

Мочегонными средствами (диуретиками) называют лекарственные средства (ЛС), взаимодействующие с различными отделами нефрона почки, вследствие чего увеличивается отделение мочи (диуретический эффект) и солей (салуретический эффект).

Физиология мочеобразования и мочевыделения

Почка имеет сложное строение и состоит из многочисленных (около 1 млн.) структурно-функциональных единиц – нефронов.

В основе мочеобразования и мочевыделения лежат следующие физиологические процессы:

1. 
   Клубочковая фильтрация – процесс образования первичной мочи (до 150-170 л/сутки) в результате фильтрации крови через капсулу Боумена-Шумлянского в клубочках.
2. 
   Канальцевая реабсорбция – процесс образования вторичной мочи (1,5-1,7 л/сутки).
3. 
   Канальцевая секреция – процесс активного выделения ионов калия из крови в мочу (в просвет канальца) на уровне дистального отдела нефрона.

Каждый нефрон содержит сосудистый клубочек, который связан с канальцевым аппаратом посредством капсулы Боумена-Шумлянского. Через стенки капилляров сосудистого клубочка в капсулу происходит фильтрация плазмы крови крупномолекулярных белков. Процесс фильтрации идет очень интенсивно: за сутки образуется 150-170 л фильтрата – первичной мочи. Образовавшийся фильтрат поступает в канальцы, где подвергается значительному, на 99%, обратному всасыванию в кровь, т.е. реабсорбции. Таким образом, после реабсорбции в канальцах остается всего лишь 1% жидкости, что и составляет за сутки 1,5-1,7 л (нормальный суточный диурез). При этом реабсорбция воды в канальцах тесно связана с реабсорбцией различных ионов натрия, калия, хлора и др.

Канальцевая реабсорбция является сложным процессом, в котором принимают участие различные ферменты (карбоангидраза) и гормоны (альдостерон, антидиуретический гормон).

Классификация мочегонных средств

Единой классификации мочегонных средств нет.

Диуретики можно классифицировать с учетом:

1. 
   Локализации действия в области нефрона:

• 
  проксимальный каналец: ингибиторы карбоангидраз (диакарб ), осмодиуретики (маннит );
• 
  восходящий отдел петли Генле – петлевые диуретики (фуросемид, урегит );
• 
  конечный (кортикальный) участок восходящего отдела петли Генле и начальный участок дистального канальца: тиазидные диуретики (дихлотиазид ) и тиазидоподобные диуретики (индапамид, клопамид );
• 
  конечная часть дистальных канальцев и собирательные трубочки: антагонисты альдостерона (спиронолактон, триамтерен, амилорид ).

1. 
   По влиянию на обмен ионов калия:

• 
  выводящие калий из организма в мочу: фуросемид, урегит, дихлотиазид и др.;
• 
  калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтирен, амилорид).

1. 
   По влиянию на кислотно-щелочное равновесие:

• 
  диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз: диакарб;
• 
  диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический ацидоз: амилорид, спиронолактон, триамтерен;
• 
  диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический алкалоз: фуросемид, урегит, буфенокс, дихлотиазид.

1. 
   По механизму действия:

• 
  диуретики, прямо влияющие на функцию почечных канальцев: фуросемид, дихлотиазид и др.;
• 
  диуретики, повышающие осмотическое давление: осмодиуретин (маннит) ;
• 
  антагонисты альдостерона: прямые (спиронолактон), косвенные (триамтирен, амилорид).

В качестве мочегонных средств наиболее широко используют препараты, оказывающие угнетающее влияние на функцию эпителия почечных канальцев, т.е. ингибируют реабсорбцию натрия и воды (фуросемид, дихлотиазид и др.).
Для практической деятельности интерес представляет классификация мочегонных средств по силе и скорости развития диуретического эффекта .

1. 
   Мощные или сильные диуретики. Мочегонные экстренного действия.
2. 
   Мочегонные средней силы и скорости действия.
3. 
   Мочегонные препараты медленного и слабого диуретического действия.

1. Мощные диуретики. Препараты экстренного действия
А) Петлевые диуретики : фуросемид, урегит, буфенокс.

Б) осмотические диуретики: маннит.

А. Петлевые диуретики
Основной представитель – фуросемид (лазикс ) (экскреция натрия 15-25%).

Фармакодинамика

Механизм действия: фуросемид оказывает прямое угнетающее влияние на функцию эпителия восходящего отдела петли Генле ; уменьшает реабсорбцию ионов натрия, калия, хлора и воды, а также кальция и магния. Задерживают в организме мочевую кислоту.

Фармакологические эффекты

1. 
   Значительное увеличение диуреза.
2. 
   Увеличивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Фармакокинетика

Фуросемид вводится парентерально (внутривенно). Выпускается в ампулах (1% - 2 мл) и энтерально (таблетки по 40 мг).

При приеме внутрь назначают утром натощак (еда уменьшает биодоступность фуросемида); биодоступность 60-70%. Начало действия – 30 минут, максимальный эффект через 1-2 часа; продолжительность действия 8 часов. При внутривенном введении начало действия 5-10 минут, максимальный эффект через 30-60 минут, длительность действия 2-3 часа.

Биотрансформация фуросемида происходит в печени; выводится с мочой.

Показания к применению

1. 
   Отеки любой этиологии.
2. 
   Отек легких.
3. 
   Отек мозга.
4. 
   Гипертонический криз.
5. 
   Для создания форсированного диуреза при острых отравлениях.
6. 
   Хроническая сердечная недостаточность.
7. 
   Острая и хроническая почечная недостаточность.
8. 
   Резистентные формы артериальной гипертонии (АГ), особенно в сочетании с сердечной недостаточностью.

Побочные эффекты

1. 
   Электролитные нарушения: снижение уровня калия, натрия, кальция, магния в крови. Наиболее опасна гипокалиемия, для профилактики которой назначают диету, богатую калием (курага, изюм) и препараты калия (панангин, аспаркам, калий хлористый и др.).
2. 
   Увеличение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия).
3. 
   Дегидратация организма (обезвоживание, что способствует развитию тромбозов).
4. 
   Артериальная гипотония.
5. 
   Диспепсические расстройства (тошнота, рвота).
6. 
   Метаболический алкалоз.
7. 
   Подавление секреции инсулина.
8. 
   Ототоксичность.

Рациональна комбинация с мочегонными средствами других групп, особенно калийсберегающими; антигипертензивными лекарственными средствами. Противопоказана комбинация с ото- и нефротоксическими лекарственными средствами (аминогликозиды).
Урегит (этакриновая кислота) – этот препарат по механизму действия, показаниям и побочным эффектам близок к фуросемиду. Обладает значительно более выраженным ототоксическим эффектом из-за электролитного дисбаланса в лимфе внутреннего уха.

Выпускается в таблетках по 50 мг (0,05) и в ампулах, содержащих 50 мг (0,05) этакриновой кислоты натриевой соли, которая растворяется в изотоническом растворе хлористого натрия.

Близок к фуросемиду и буфенокс , который выпускается в ампулах 0,025% - 2 мл и в таблетках по 0,001.

Б. Осмотические диуретики.
Маннит.

Механизм действия: препараты этой группы повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к переходу воды из отечных тканей в плазму крови , ведет к увеличению ОЦК, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, попадая в почечные канальцы создает повышенное осмотическое давление в проксимальных канальцах, что затрудняет реабсорбцию воды, а в последующем и электролитов. Действуют на протяжении всего нефрона, но преимущественно в области проксимальных канальцев.

Фармакологические эффекты

1. 
   Увеличение диуреза.
2. 
   Повышение АД (из-за возросшего ОЦК).

Фармакокинетика

Вводится внутривенно, поэтому биодоступность 100%. Начало действия через 15-20 минут, продолжительность действия 4-5 ч. Не метаболизируется. Выводится в неизмененном виде.

Форма выпуска: флаконы по 200, 400 мл – 15% раствора.

Показания к применению

1. 
   Отек мозга у пациентов с почечной недостаточностью.
2. 
   Острая глаукома (для понижения внутриглазного давления).
3. 
   Острые отравления химическими соединениями.

Побочные эффекты

1. 
   Повышение ОЦК может привести к развитию сердечной недостаточности у больных с сердечной патологией.
2. 
   Обезвоживание.
3. 
   Диспепсические явления.
4. 
   Некроз прилежащих тканей при попадании под кожу.

2. Мочегонные лекарственные средства

средней скорости и силы диуретического действия
К ним относятся тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства: дихлотиазид, клопамид, идапамид, оксодолин.

Тиазидный диуретик дихлотиазид (гипотиазид) имеет сульфаниламидное строение. Действует в верхней части восходящего отдела петли Генле и в начальном отделе дистального канальца.

Фармакодинамика

Механизм действия: гипотиазид влияет на функцию эпителия почечных канальцев в кортикальных сегментах петли Генле и на начальный участок дистального канальца. В результате подавляется реабсорбция ионов натрия, хлора и воды, увеличивается выведение ионов калия. Увеличивается абсорбция ионов кальция, что ведет к развитию гиперкальциемии. Поэтому мочегонные ЛС средней скорости и силы диуретического действия являются препаратами выбора при лечении пациентов, страдающих остеопорозом.

Фармакологические эффекты

1. 
   Увеличение диуреза менее выраженное, чем у петлевых диуретиков.
2. 
   Уменьшение выведения с мочой ионов кальция , поэтому рационально назначать больным с остеопорозом (часто пожилым), если они нуждаются в мочегонной терапии.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается. Биодоступность 95%, начало действия через 1-2 часа, продолжительность 10-12 часов. Выводится в неизмененном виде с мочой.
Форма выпуска: в таблетках по 0,025; 0,05; 0,1 (т.е. по 25, 50, 100 мг). Назначают внутрь утром натощак.

Показания к применению

1. 
   Сердечная недостаточность.
2. 
   Артериальная гипертензия.
3. 
   Глаукома (с целью уменьшения внутриглазного давления).
4. 
   Несахарное мочеизнурение (т.к. повышается чувствительность рецепторов к антидиуретическому гормону).

Препарат отличается надежным и мягким действием, не вызывает профузного диуреза и в этом смысле безопасен в амбулаторной практике.

Побочные эффекты

1. 
   Гипокалиемия. Это осложнение, чаще всего возникает именно при назначении тиазидов и проявляется слабостью, анорексией, запором, судорогами икроножных мышц, нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия). Поэтому при назначении тиазидных диуретиков очень важно контролировать уровень калия в крови, назначать препараты калия и диету, обогащенную калием.
2. 
   Гиперурикемия – повышение уровня мочевой кислоты в крови и обострение подагры.
3. 
   Уменьшение толерантности к углеводам, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, за счет уменьшения секреции инсулина.
4. 
   Гиперлипидемия – увеличение уровня липидов в плазме крови.
5. 
   Диспепсические расстройства.
6. 
   Метаболический алкалоз.
7. 
   Гиперкальциемия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Рациональна комбинация с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, так как снижается вероятность развития гипокалиемии. Однако необходимо помнить, что калийсберегающие препараты и тиазидные диуретики целесообразно назначать по отдельности с интервалом в 3 часа, применяя вначале калийсберегающие средства.

Рационально сочетание антигипертензивными средствами , особенно ингибиторами АПФ.
Тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон) близок к гипотиазиду по механизму действия, показаниям к применению и побочным эффектом, но в отличие от гипотиазида не влияет на секрецию инсулина, поэтому не вызывает гипергликемии и отличается более длительным действием. Биодоступность 80-90%. Начало действия через 1 час, продолжительность действия 24 часа. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой. Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Назначается утром натощак 1 раз в сутки.

3. Мочегонные средства,

обладающие слабым диуретическим действием

(калийсберегающие диуретики)
К мочегонным средствам со слабым диуретическим действием относятся: спиронолактон (верошпирон), амилорид, триамтерен .

Фармакодинамика

Механизм действия: спиронолактон имеет стероидное строение и является антагонистом прямого действия минералокортикоидного гормона альдостерона. Альдостерон уменьшает выделение с мочой ионов натрия (увеличивается их обратное всасывание) и повышает секрецию ионов калия в конечном отделе дистальных канальцев и в собирательных трубочках.

Спиролактон блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, в результате повышается выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды; задерживаются в организме ионы калия и магния.

Фармакологические эффекты

1. 
   Небольшое увеличение диуреза.
2. 
   Уменьшение выведения калия с мочой.

Фармакокинетика

Спиронолактон назначается внутрь после еды, т.к. после еды его биодоступность повышается.

Выпускается в таблетках по 25 мг. Биодоступность 30%. Начало действия через 1-2 дня, продолжительность действия 2-3 дня. Метаболизируется в печени, выводится с мочой и желчью. Кратность приема – 2-4 раза в сутки.

Показания к применению

1. 
   Первичный гиперальдостеронизм (болезнь Кона) и вторичный гиперальдостеронизм.
2. 
   Хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония (в сочетании с другими мочегонными средствами).
3. 
   Гипокалиемия.
4. 
   Профилактика гипокалиемии на фоне длительного приема других мочегонных средств.
5. 
   Цирроз печени.

Побочные эффекты

1. 
   Гиперкалиемия (особенно у больных с ХПН).
2. 
   Метаболический ацидоз.
3. 
   Нарушение менструального цикла.
4. 
   Гинекомастия, импотенция.
5. 
   Диспепсические расстройства.

Противопоказания

1. 
   Гиперкалиемия.
2. 
   Беременность.
3. 
   ХПН из-за опасности развития гиперкалиемии.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Рациональна комбинация с петлевыми и тиазидными диуретиками для профилактики гипокалиемии ; нерациональна с ингибиторами АПФ, другими калийсберегающими мочегонными препаратами.

Триамтерен и амилорид также относятся к калийсберегающим мочегонным препаратам. По механизму действия несколько отличаются от спиронолактона. Являются неконкурентными антагонистами альдостерона и их эффект не зависит от уровня альдостерона в крови. Блокируют реабсорбцию натрия и обладают выраженным калийсберегающим действием.

Амилорид назначается per os, начинает действовать через 2-4 часа, продолжительность действия 12-24 часа.

Триамтерен (птерофен) назначается per os; начало действия через 2 часа, продолжительность действия 7-9 часов.

Триамтерен и амилорид действуют вне зависимости от гиперальдостеронизма. Также как и спиронолактон оказывают слабый мочегонный эффект и имеют только вспомогательное значение, поэтому применяются в основном в сочетании с другими диуретиками для коррекции гипокалиемии.

Промышленностью выпускается ряд готовых комбинированных препаратов:

• 
  «триампур композитум» (триамтерен + гипотиазид);
• 
  «модуретик» (амилорид + гипотиазид);
• 
  «фурезис» (фуросемид + тирамтерен).

Ингибиторы карбоангидразы

Препарат: ацетазоламид (диакарб) .

Фармакодинамика

Механизм действия: препараты этой группы подавляют активность фермента карбоангидразы, в результате в эпителии проксимальных канальцев нефрона замедляется образование ионов водорода, нарушается обмен ионов водорода и натрия, т.е. происходит замедление реабсорбции ионов натрия, которая сопровождается увеличением выведения бикарбонатов и развитием гиперхлоремического ацидоза.

Диакарб и другие ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками, практически более значимым является способность их ингибировать карбоангидразу в других тканях. В результате действия этих препаратов уменьшается секреция спинномозговой и внутриглазной жидкости.

Фармакологические эффекты

1. 
   Незначительное увеличение диуреза.
2. 
   Снижение внутриглазного и внутричерепного давления.
3. 
   Увеличение экскреции калия с мочой.

Фармакокинетика

Препараты принимаются внутрь, биодоступность 90%. Начало действия 1-1,5 часа, продолжительность действия 6-12 часов. Выводится с мочой в неизмененном виде. Назначают 1 раз в день или через день. Форма выпуска: таблетки по 250 мг (0,25).

Показания к применению

1. 
   Глаукома (снижает внутриглазное давление).
2. 
   Эпилепсия (способствует снижению судорожной готовности).
3. 
   Острая горная болезнь.
4. 
   Метаболический алкалоз.

Побочные эффекты

1. 
   Гипокалиемия.
2. 
   Метаболический (гиперхлоремический) ацидоз.
3. 
   Остеопороз.
4. 
   Гиперкальциурия и образование камней в мочевых путях.
5. 
   Диспепсические явления.

Противопоказания

1. 
   Беременность (тератогенное действие).
2. 
   Ацидоз.
3. 
   Тяжелые заболевания печени и почек.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими мочегонными средствами из-за развития тяжелого ацидоза. Рационально сочетание с препаратами калия.

Выбор мочегонных средств в клинических условиях

Для проведения индивидуальной фармакотерапии выбор препарата определяется характером заболевания и нарушения гомеостаза, функциональным состоянием сердечно-сосудистой, эндокринной систем, печени, почек, а также особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата , его побочными эффектами.

При неотложных состояниях препаратами выбора считаются петлевые диуретики (фуросемид, урегит).

Быстро вывести избыток жидкости из организма можно с помощью осмотических диуретиков (маннит, который применяют при отеке мозга).

При хронической недостаточности кровообращения незначительный избыток жидкости из организма выводят с помощью диуретиков средней силы действия (гипотиазид, индапамид). При выраженном отечном синдроме показаны сильные диуретики (фуросемид).

В период активной диуретической терапии добавляются калийсберегающие мочегонные средства для профилактики гипокалиемии.

Для лечения артериальной гипертензии используют диуретики средней силы и продолжительности действия (гипотиазид, индапамид).
Критерии эффективности и безопасности

применения мочегонных средств
Клинические: измерение суточного диуреза, измерение АД, измерение массы тела, ликвидация отеков, при анасарке и асците измерение окружности голеней и живота.

Лабораторно-инструментальные методы: определение величин ионов калия, натрия, магния, хлора и кальция в плазме крови; определение параметров кислотно-щелочного состояния, гематокрита; ЭКГ (отрицательный зубец «Т» может говорить о дефиците калия).

Медицинская сестра должна:

1. 
   Обучить пациента правильному приему мочегонных средств в строго установленных врачом дозах.
2. 
   Объяснить пациенту цель и суть приема препаратов калия, если они назначены врачом. Обучить пациента и родственников диете, обогащенной калием.
3. 
   Ежедневно измерять суточный диурез, АД, ЧСС, взвешивать больного. При переходе на поддерживающую терапию звешивание производится 1 раз в неделю. Регистрировать показатели в истории болезни.
4. 
   Своевременно направлять пациента на исследования, назначенные врачом.
5. 
   Обучить пациента и родственников измерять водный баланс, АД, ЧСС в домашних условиях.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования города Москвы

«Медицинское училище № 17

Департамента здравоохранения города Москвы»

(ГБОУ СПО МУ № 17)

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС СТУДЕНТА

Тема « Клиническая фармакология диуретиков»

Дисциплина «Клиническая фармакология»

Специальность 060109 Сестринское дело

Курс 4, Семестр 7

Москва

2014
Составитель :
Сухова Людмила Сергеевна – методист, преподаватель клинической фармакологии высшей квалификационной категории Государственного бюджетного образовательного учреждения

среднего профессионального образования города Москвы

«Медицинское училище № 17 Департамента здравоохранения города Москвы», кандидат биологических наук
Пояснительная записка

Становление новой системы образования сопровождается существенными изменениями в педагогической теории и практике учебного процесса. Для вовлечения каждого студента в активный познавательный процесс, применения им на практике полученных знаний должна быть создана адекватная учебно-предметная среда. Состав и структура учебно-предметной среды определяется целями и задачами образования, логикой учебной и познавательной деятельности, возрастными особенностями развития учащихся.

На современном этапе развития образования заметную роль приобретает учебно-методический комплекс. Учебно-методический комплекс (УМК ) с успехом позволяет максимально использовать все имеющиеся возможности для усвоения информации, оперативно закреплять полученные знания.

Основная цель создания УМК - предоставить студенту полный комплект учебно-методических материалов для самостоятельного изучения темы, дисциплины. При этом, помимо непосредственного обучения студентов, задачами преподавателя являются: оказание консультационных услуг, текущая и итоговая оценка знаний, мотивация к самостоятельной работе

Качественный учебно-методический комплекс обеспечивает системный подход к дидактическому процессу, освещает изучаемые вопросы с различных сторон. Именно поэтому все больше преподавателей, студентов, учащихся отдают ему свое предпочтение.

Дисциплина «Клиническая фармакология» является завершающим этапом в профессиональной подготовке медсестер. Содержание дисциплины опирается на знания, умения и навыки, полученные при изучении основных общепрофессиональных и клинических дисциплин.

Учебно-методический комплекс по теме «Клиническая фармакология диуретиков» составлен в соответствии с рабочей программой по дисциплине «Клиническая фармакология», предназначен для проведения практического занятия и реализации требований ГОС к уровню подготовки выпускников по дисциплине «Клиническая фармакология».

Изучение данной темы для медицинской сестры важно и актуально, так как диуретики широко используются в медицинской практике. Основными показаниями к применению диуретиков являются отеки различного происхождения, отравления, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность и др. Применение диуретиков требует четкого выполнения предписаний врача и рекомендаций среднего медицинского персонала, так как диуретические средства могут вызвать целый ряд нежелательных эффектов.

Для удобства студента методическая разработка поделена на блоки, каждый из которых содержит информацию , отвечающую определенным задачам:

• 
  Организационно-методический блок
• 
  Информационный блок
• 
  Самостоятельная работа студентов по выполнению практического занятия
• 
  Блок эффективности усвоения новых знаний и умений

На изучение темы «Клиническая фармакология диуретиков» отводится 2часа на практическом занятии.

Данный учебно-методический комплекс поможет студентам самостоятельно изучить тему «Клиническая фармакология диуретиков» и на основе теоретических знаний позволит студентам отработать практические навыки использования диуретиков и хорошо усвоить материал дисциплины, учиться с интересом, а также в полной мере проявить свои творческие способности.

Тип занятия : комбинированный.

Вид занятия : практическое.

Продолжительность: 90 мин.

Цель занятия : научить студентов использовать диуретические средства в пределах своих компетенций, определяя и осуществляя необходимые сестринские вмешательства, которые будут направлены на решение проблем пациента
После изучения данной темы Вы будите:
Уметь:

• 
  оценивать действие лекарственных препаратов на пациента;
• 
  пользоваться рецептурными справочниками для выписывания рецептов по заданию;
• 
  заполнять медицинскую документацию

Знать:

• 
  классификацию и точки приложения действия диуретиков
• 
  клиническую фармакологию основных групп диуретиков (осмотических, петлевых, тиазидов, калийсберегающих)
• 
  основные показания к назначению диуретиков
• 
  фармакокинетические и фармакодинамические особенности диуретиков
• 
  взаимодействие диуретиков с лекарственными средствами других фармакологических групп
• 
  принципы лечения больных с отеками.

Развивающие цели:

• 
  расширить объем знаний студентов
• 
  закрепить умения обобщать и анализировать учебный материал
• 
  освоить и закрепить навыки самостоятельной работы
• 
  использовать межпредметные связи (анатомия и физиология

человека, медицинская генетика, фармакология, основы сестринского дела, основы латинского языка с медицинской терминологией, сестринское дело в терапии)
Воспитательные цели:

• 
  формировать интерес к профессии,
• 
  воспитывать навыки культуры общения, профессиональной выдержки, чувства ответственности за пациента,
• 
  воспитывать исполнительность, добросовестность, чувство долга.

Мотивация темы

Тема «Клиническая фармакология диуретиков» в подготовке среднего звена медицинских работников имеет особую актуальность. Изменения объема и нарушения электролитного состава жидкостей организма наблюдаются довольно часто и являются серьезными клиническими проблемами. В терапии подобных нарушений широко применяются лекарственные средства, блокирующие транспортные функции почечных канальцев и усиливающие мочеотделение. К таким лекарственным средствам относятся мочегонные средства или диуретики. Диуретики – лекарственные средства, которые повышают объем мочи. Диуретики имеют широкую сферу применения в медицине, в том числе и при неотложных состояниях. Задержка солей (особенно NaCL) и воды в организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплением жидкости в полостях сопровождает многие заболевания почек, сердечно-сосудистую недостаточность, некоторые формы патологии печени и ряд других болезней. Следовательно, задача терапии диуретиками и смысл первичного механизма их действия состоит прежде всего в удалении избытка ионов Na и CL, что достигается путем подавления активных процессов реабсорбции.

Применение диуретиков требует четкого выполнения предписаний и рекомендаций врача для среднего медицинского персонала, так как они могут вызвать целый ряд нежелательных эффектов в виде снижения артериального давления, гипокалиемии, гипомагниемии и т.д.

5

Оценка эффективности усвоения материала

10

Проводит методом выполнения заданий в

тестовой форме (разного уровня сложности)

Выполняют задания в тестовой форме в рабочей тетради, осуществляют взаимоконтроль

6

Рефлексия

7

Предлагает студентам обобщить изученный материал, оценить степень достижения целей

Обобщают изученный материал, оценивают степень достижения целей, причины затруднений и достигнутые успехи

7

Подведение итогов

2

Объявляет итоги занятия, оценивает работу студентов

Слушают итоги и оценку своей работы

8

Домашнее задание

1

Задает домашнее задание

Записывают домашнее задание в тетради

Всего

90

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

№№	Наименование термина	Значение термина
1.	Анурия	Практически полное отсутствие выделения мочи (менее 100 мл/сут)
2.	Асцит	Накопление избыточной жидкости в брюшной полости
3.	Диурез	Объем мочи, выделяемый почками за определенный промежуток времени
4.	Диуретические средства	Лекарственные средства, оказывающие избирательное действие на почки, вследствие чего увеличивается диурез
5.	Истинные мочегонные лекарственные средства	Препараты, взаимодействующие с различными отделами нефрона почки
6.	Натрийурез	Усиление экскреции ионов Na
7.	Нефрон	Структурно-функциональная единица почечной ткани
8.	Олигурия	Выделение менее 500 мл мочи в сутки взрослым человеком со средней массой тела
9.	Отеки	Симптом, обусловленный избытком натрия и воды во внеклеточном пространстве
10.	Полиурия	Выделение мочи более 2500 мл/сут
11.	Реабсорбция	Обратное всасывание

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ
Тема «К линическая фармакология диуретиков»
Мочегонными средствами или диуретиками называются препараты, которые вызывают увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из сосудистого клубочка, окруженного капсулой, системы извитых и прямых канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, нейрогуморальных элементов.

Фармакокинетика. Триамтерен всасывается быстро, но не полностью (30-70%). Связывание с белками умеренное (67%). Биотрансформация происходит в печени. Т 1/2 5-7 ч. Длительность действия однократной дозы триамтерена 7-9 ч. Выводится в основном с желчью.

Амилорид (мидамор)

Амилорид - производное птеридина, структурно близок к триамтерену. Слабый калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия.

Фармакодинамика. Длительность действия после однократного приема 24 ч. Самостоятельный диуретический эффект амилорида небольшой, потенцирует действие других диуретиков, применяется в комбинации с другими диуретиками (но не калийсберегающими).

Фармакокинетика. Всасывается из желудочно-кишечного тракта не полностью (15-20%), связывание с белками минимальное, биотрансформация отсутствует. Т 1/2 6-9 ч. Выводится в неизмененном виде, поэтому его можно применять при нарушениях функции печени.
Клиническая фармакология ингибиторов карбоангидразы
К ингибиторам карбоангидразы относится ацетазоламид (диакарб).

Фармакокинетика. Ацетазоламид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации через 2 ч, продолжительность действия до 12 ч. Распределяется главным образом в эритроцитах, почках, мышцах, тканях глазного яблока и ЦНС. Связь с белками крови высокая , проникает через плацентарный барьер, биотрансформации не подвергается, выводится почками в неизмененном виде.

Показания. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном используются при глаукоме, повышении внутричерепного давления, малых приступах эпилепсии. При задержке жидкости и отечном синдроме, связанном с хронической сердечной недостаточностью, легочным сердцем, нарушением функции печени или почек (особенно в сочетании с алкалозом), ацетазоламид применяют в составе комплексной терапии. Кроме того, ингибиторы карбоангидразы назначают при предменструальном синдроме, для профилактики и лечения острой горной болезни. Назначение совместно с петлевыми диуретиками в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность к действию последних.

Противопоказания. Метаболический ацидоз и склонность к ацидозу, например, при сахарном диабете, нарушение функции печени и почек (в том числе острая и хроническая почечная недостаточность), гипокалиемия, беременность.

НЛР. Сонливость, головокружение, головные боли. При длительном применении возможны парестезии, дезориентация, гемолитическая анемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящая гематурия и глюкозурия.

Взаимодействие с другими ЛС. Мочегонный эффект ацетазоламида усиливается теофиллином, ослабляется кислотообразующими диуретиками. При одновременном применении повышается риск появления токсических эффектов сали-цилатов, карбамазепина, эфедрина.

Применение. Препарат не следует назначать более 5 дней подряд из-за возможности развития метаболического ацидоза.
Клиническая фармакология осмотических диуретиков
К осмотическим диуретикам относятся маннит, мочевина.

Фармакокинетика. Осмотические диуретики плохо всасываются, в связи с чем их приходится вводить парентерально. При приеме внутрь маннит вызывает осмотическую диарею. В организме не метаболизируется, выводится путем почечной фильтрации без последующей канальцевой реабсорбции.

Показания. В качестве дегидратирующего средства осмотические диуретики используют для быстрого снижения внутричерепного или внутриглазного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы. Осмотические диуретики используют для создания форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими веществами. Маннит применяют для профилактики и лечения острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек.

Противопоказания. Осмотические диуретики не применяют у больных с тяжелыми нарушениями функции почек, так как в этом случае гипертонический раствор вызывает увеличение внутрисосудистого объема жидкости и может привести к острой сердечной недостаточности и отеку легких. Не применяют осмотические диуретики у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности из-за повышения объема внеклеточной жидкости и увеличения нагрузки на сердце, при электролитных нарушениях (гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия).

НЛР. Дегидратация, диспепсические расстройства, нарушения водно-электролитного баланса, головная боль, галлюцинации.

Ис Используемая литература

1. 
   Кузнецова Н.В. – Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010.
2. 
   Кукес В.Г. – Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999.
3. 
   Кукес В.Г. , Стародубцев А.К. – Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
4. 
   М. Д. Машковский. – Лекарственные средства. – М.: Новая волна, 2006.

Самостоятельная работа студентов

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

ПО ТЕМЕ «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ»
После изучения теоретического материала студенты приступают к выполнению практической работы.
Задание 1 . Выполнение тестовых заданий для определения исходного уровня знаний по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
Тестовые задания

по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
Выберите один или несколько правильных ответов

1. 
   Показанием к применению диуретических средств являются

а) отеки различного происхождения

б) глаукома

в) дезинтоксикационная терапия

г) артериальная гипотония

д) артериальная гипертония

1. 
   Точкой приложения действия осмотических диуретиков и ингибиторов карбоангидразы является

а) вся петля Генле

б) собирательные трубочки

в) проксимальные канальцы

1. 
   Точкой приложения действия тиазидовых диуретиков является

а) вся петля Генле

б) собирательные трубочки

в) дистальные канальцы

г) область кортикального сегмента петли Генле

1. 
   Точкой приложения действия калийсберегающих диуретиков является

а) восходящее колено петли Генле

б) собирательные трубочки

в) проксимальные канальцы

г) область кортикального сегмента петли Генле

1. 
   Петлевые диуретики, помимо воды, выводят из организма ионы

а) К, Са, Na, Mg

6. Калийсберегающим диуретиком является

а) этакриновая кислота

б) триампур

в) фуросемид

г) спиронолактон

б) калия

в) кальция

г) железа

8. Осмотические диуретики показаны для:

а) снижения внутричерепного давления, лечения мигрени

б) снижения внутриглазного давления, лечения глаукомы

в) снижения внутриглазного давления, снижения внутричерепного давления, предупреждения анурии

г) предупреждения анурии

9. К диуретикам, действующие на всем протяжении петли Генле, относятся

а) фуросемид,

б) этакриновая кислота

в) гипотиазид

г) спиронолактон

10. Показаниями для применения диакарба являются

а) глаукома, малые приступы эпилепсии,

б) артериальная гипертензия, отек легкого

в) артериальная гипотензия, гипертонический криз,

г) сердечно-легочная недостаточность, интоксикация

д) снижение внутричерепного и внутриглазного давления

е) сердечно-легочная недостаточность
Выполнив тестовые задания, проверьте правильность выполнения по эталонам ответа:
Задания 2.

В дневнике для практических занятий выписать рецепты для данных лекарственных средств, указать показания к применению, клинико-фармакологические свойства и побочные эффекты:

1. 
   Фуросемид (в ампулах)
2. 
   Верошпирон (в таблетках)
3. 
   Индапамид (арифон) в таблетках

Задание 3. Выполнение задач на определение препарата:

1. 
   Диуретики, действующие преимущественно в области дистальных канальцев, угнетают реабсорбцию воды и ионов Са и Na, наблюдается потеря ионов К. Большинство диуретиков этой группы обладают гипотензивным действием. Укажите группу диуретических средств и препараты.
2. 
   Диуретики, действующие преимущественно в области собирательных трубочек. Угнетают реабсорбцию ионов Na, снижают потерю ионов К. Показаны при хронической сердечной недостаточности. Укажите группу диуретических средств и препараты.
3. 
   Диуретики, действующие преимущественно в области проксимальных извитых канальцев Плохо реабсорбируются из первичной мочи, что приводит к повышению ее осмополярности, повышению водного диуреза. Плохо всасываются в ЖКТ, поэтому их вводят внутривенно. В печени не метаболизируются . Снижают внутриглазное и внутричерепное давление. Укажите группу диуретических средств и препараты

Задание 3.

Укажите свойства фуросемида:

1. 
   Медленное развитие эффекта
2. 
   Быстрое развитие эффекта
3. 
   Высокая диуретическая активность
4. 
   Слабая диуретическая активность
5. 
   Понижает артериальное давление
6. 
   Повышает артериальное давление
7. 
   Вызывает гипокалиемию
8. 
   Вызывает гиперкалиемию
9. 
   Продолжительность действия 6-8 часов
10. 
    Продолжительность действия 12-24 часа

Задание 5. Решение ситуационных задач

Задача № 1.

Укажите какие из диуретиков (а - з) имеют нижеуказанную преимущественную локализацию действия (А - Г):

А. Область проксимальных канальцев

Б. Область петли Генле

В. Область дистальных канальцев

Г. Область собирательных трубочек

а. Индапамид

б. Спиронолактон

в. Буметанид

г. Маннит

д. Фуросемид

е. Гидрохлортиазид

ж. Мочевина

з. Клопамид

Задача № 2.

Больная Н., 43 лет в течение 18 лет страдает хроническим гломерулонефритом на фоне ХПН. Несмотря на то, что больная в течение 8 мес принимала в амбулаторных условиях верошпирон, изоланид, фуросемид, клофелин, состояние больной в последнее время еще больше ухудшилось: увеличились отеки на лице, ногах, появилась общая и мышечная слабость, кожный зуд, металлический привкус во рту и т.д.

А. Укажите, что послужило причиной ухудшения состояния больной

а. развитие гиперкалиемии

б. развитие гипокалиемии

в. развитие гипернатриемии

г. развитие гипомагниемии

д. прогрессирование ХПН

В. Перечисленные симптомы могут быть проявлением побочных эффектов

а. фуросемида

б. изоланида

в. клофелина

г. верошпирона

д. прогрессирование

Задание 6. Ответьте на вопросы по закреплению пройденного материала
1. Контролем эффективности диуретической терапии является

а) ослабление симптоматики заболевания, увеличение диуреза

б) увеличение диуреза, повышение артериального давления

в) потеря веса, снижение артериального давления

г) увеличение диуреза, потеря веса

2. Калийсберегающим диуретиком является

а) этакриновая кислота

б) триампур

в) фуросемид

г) гипотиазид

3. Неотложная помощь при гипертоническом кризе включает применение

а) дихлотиазида, иАПФ

б) амилорида, β-адреноблокаторов

в) фуросемида, лабетолола

г) триампура, α-адреноблокаторов

4. Показаниями для применения тиазидовых диуретиков являются

а) артериальная гипертензия, глаукома, недостаточность кровообращения

в) интоксикация организма, эпилепсия

г) глаукома, сердечно-легочная недостаточность, эпилепсия

5. Противопоказанием для применения осмотических диуретиков при развитии отека легких вследствие острой сердечной недостаточности является

а) артериальная гипертензия

б) увеличение объема циркулирующей крови

в) бронхообструктивный синдром

г) нарушение ритма сердца

6. К диуретикам, реализующим свое действие преимущественно в проксимальных канальцах нефрона, относятся

а) фуросемид, этакриновая кислота

б) диакарб, маннитол

в) гипотиазид, клопамид

г) спиронолактон, амилорид

7. Показаниями для применения петлевых диуретиков являются

а) глаукома, эпилепсия, сердечно-легочная недостаточность

б) артериальная гипертензия, отек легкого, гипертонический криз

в) артериальная гипертензия, гипертонический криз, острая и хроническая сердечная недостаточность, отек легкого

г) сердечно-легочная недостаточность, глаукома, интоксикация

8. Можно ли для лечения артериальной гипертензии комбинировать ингибиторы АПФ и калийсберегающие мочегонные ЛС:

А) да, такая комбинация эффективна

Б) нет, нельзя, т.к. возможно развитие гиперкалиемии

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

к самостоятельной работе обучающихся
Эталоны ответов к заданию 1. Эталоны ответов на тестовые задания

по теме «Клиническая фармакология диуретиков»

1. 
   А, Б, В, Д
2. 
   Б, Г
3. 
   А, Б
4. 
   А,Д,Е

Критерии оценки

1. 
   ошибка 5 (отлично)

2 ошибки 4 (хорошо)

3-4ошибки 3 (удовлетворительно)

5 и более ошибок 2 (неудовлетворительно)
Эталоны ответов к заданию 2.
1. Rp.: Sol. Furosemidi 1% 2 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S. По 2 мл в/м.
2. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 № 50

3. Rp.: Tab/ Indapamidi 0,0025 № 60
Эталоны ответов к заданию 3.

1. 
   Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики. К тиазидным диуретикам относятся гидрохлортиазид, бендрофлуметиазид, бензтиазид, хлоротиазид, циклотиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, к тиазидоподобным - хлорталидон, клопамид, ксипамид, индапамид, метолазон.
2. 
   Калийсберегающие диуретики. К ним относятся спиронолактон, триамтерен, амилорид.
3. 
   Осмотические диуретики. К ним относятся манит, мочевина.

Эталоны ответов к заданию 4.

2, 3, 5, 7.

Эталоны ответов к заданию 5.

Задача 1.

А – г, ж

Б – в, д

В – а, е, з

Г – б.
Задача 2.

А – а, в, д

Б – а, г
Эталоны ответов к заданию 6.

1. 
   –а,в
2. 
   – б
3. 
   – в
4. 
   – б
5. 
   – б
6. 
   – б
7. 
   – в
8. 
   - б

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-1.jpg" alt=">Клиническая фармакология диуретиков Доцент, д. м. н. Лоскутова С. А. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-2.jpg" alt="> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2)"> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2) реабсорбция; 3) канальцевая секреция.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-4.jpg" alt="> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца,"> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца, 3 - просвет капсулы клубочка, 4 - лроксимальная часть канальца нефрона, 5 - кровеносные капилляры, 6 - собирательная трубочка, 7 - петля нефрона, 8 дистальная часть канальца нефрона. 9 - артерия. 10 - вена, 11 - приносящая клубочковая артериола. 12 - выносящей клубочковая артериола.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-5.jpg" alt="> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые"> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые способствуют выделению натрия с мочой, тем самым вызывая уменьшение объема внеклеточной жидкости.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-6.jpg" alt="> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на "> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-7.jpg" alt="> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона"> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона (водой, гипотоническими растворами, этанолом). Увеличение сердечного выброса и почечного кровотока (добутамин, дофамин).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-8.jpg" alt=">Почечные механизмы регуляции диуреза Диуретики. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-9.jpg" alt="> фильтрация +10% Первичная"> фильтрация +10% Первичная 100 л 110 л 100 л моча Р Е А Б С -10% О 99 л Р 108, 9 л Р 89, 1 л Б Ц И Я 1 л 1, 1 л 10, 9 л Величина диуреза

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-10.jpg" alt=">Механизм действия диуретиков ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-11.jpg" alt=">Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом"> Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом реабсорбция ионов натрия, хлора, кальция, фосфора, бикарбоната, глюкозы и аминокислот происходит изоосмотически, с соответствующим количеством воды. Стенка проксимальных извитых канальцев проницаема для воды, поэтому при увеличении осмотического давления вокруг канальцев (в интерстиции почки) вода в большом количестве извлекается из просвета канальцев и сохраняется в организме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-12.jpg" alt="> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) "> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) происходит активная (с затратой энергии и против концентрационного градиента) реабсорбция ионов хлора и натрия, которые поступают в почечный интерстиций и создают в нем гиперосмию, обеспечивающую реабсорбцию воды из проксимальных извитых канальцев, нисходящего колена петли Генле, а также дистальных отделов нефрона при наличии эффекта АДГ задней доли гипофиза, делающего дистальные отделы нефрона проницаемыми для воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-13.jpg" alt="> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной"> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной их потере вместе с осмотической водой, т. е. к увеличению диуреза. В дистальных отделах нефрона осуществляется реабсорбция ионов натрия (под контролем гормона коры надпочечников альдостерона) и воды (под контролем вазопрессина).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-14.jpg" alt=">КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит,"> КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит, сорбит) 1. 2. Петлевые диуретики Производные сульфанилбензойной кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид) Этакриновая кислота (урегит)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-15.jpg" alt="> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца "> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца Бензотиазиды (хлортиазид, гидрохлотиазид, циклометиазид, политиазид, метиклотиазид, гидрофлуметиазид) Диуретики, близкие к тиазидовым (клопамид, ксипамид, хлорталидон, индапамид, метазолон) 1. 4. Влияющие на конечный отрезок дистального канальца Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Триамтерен, амилорид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-16.jpg" alt="> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные "> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные диуретики разводящий конечный отрезок диуретики сегмент дистального канальца канальца Ингибиторы Производные Действующие на Антагонисты карбоангидразы сульфанилбензойной разводящий сегмент альдостерона (ацетазоламид) кислоты (фуросемид, дистального канальца (спиронолактон) торасемид, – бензотиазиды пиретанид) (хлортиазид, гидрохлортиазид, клопамид) Осмотические Этакриновая кислота Ксипамид Амилорид, диуретики (маннит, триамтерен сорбит) Индапамид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-17.jpg" alt="> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10"> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10 - 20%) – Петелевые – Осмотические – Клопамид Средней силы действия (тормозят реабсорбцию натрия на 5 -8%) – Тиазидовые и близкие к ним диуретики Слабые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее 3%) – Антагонисты альдостерона – Калийсберегающие – Ингибиторы карбоангидразы

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-18.jpg" alt="> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта"> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта (в течение 1 ч.), но малая длительность – Петлевые диуретики – Осмотические диуретики Средняя скорость возникновения (1 -4 ч.) и продолжительность (12 -24 ч.) – Тиазидовые диуретики – Калийсберегающие Медленное развитие и большая продолжительность действия (3 дня) – Спиронолактон

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-19.jpg" alt="> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого"> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого действия продолжительности длительного действия Осмотические Гипотиазид Спиронолактон Фуросемид Триамтерен Хлорталидон Этакриновая Амилорид кислота Ксипамид Диакарб Буметанид Индапамид Пиретанид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-20.jpg" alt=">Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов"> Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Умеренно (в 2 раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, ему присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам: 1. Прямой кардиостимулирующий. 2. Противоаритмический. 3. Сосудорасширяющий. 4. Контринсулярный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-21.jpg" alt=">Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9"> Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9 -26, 8 10, 6 Доношенные 7, 7 -13, 4 81, 6 новорожденные Дети 1 -4 мес. 1, 5 140 Взрослые 0, 5 -0, 85 166

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-22.jpg" alt="> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы"> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы – 95 -97% При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, max действия – 1, 2 -2 часа, длительность действия равна 4 -8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3 -5 минут (в/м через 10 -15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5 -3 часов. Эффективность сохраняется при падении КК до 10 -20 мл/мин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-23.jpg" alt="> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В"> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В таблетках: 1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом; 2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики; 3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. В растворе (в/в): 1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия); 2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой); 3. Гиперкальциемия различного генеза; 4. При гипертоническом кризе; 5. При острой сердечной недостаточности. Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения. Противопоказания к назначению мощных диуретиков: - гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-24.jpg" alt="> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20"> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20 мг/2 мл Буметанид (буфенокс) – табл. 1 и 5 мг, амп. 0, 5 мг/мл. По 0, 5 -2 мг однократно, не более 10 мг в сутки. Этакриновая кислота (урегит) – табл. 50 мг

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-25.jpg" alt="> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и"> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха. При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства. При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-26.jpg" alt="> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость,"> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость, Связь с белками Время max Продолжительн % плазмы, % действия, ч ость действия, ч Гидрохлор- 71 64 12 -24 тиазид Политиазид 70 8 6 24 -48 Мефрусид 70 64 20 -24 Хлорталидон 64 75 8 48 -72 Ксипамид 73 99 6 12 -24

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-27.jpg" alt="> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) "> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30 -60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10 -12 часов. Показания к применению: Ш Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром). Ш Комплексное лечение больных с гипертонической болезнью. Ш Глаукома. Ш Несахарный диабет (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды). Ш Идиопатическая кальциурия и оксалатные камни. Ш Отечный синдром новорожденных. ь 2 -3 мг/кг, не более 100 мг в сутки.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-28.jpg" alt="> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие;"> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-29.jpg" alt="> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через"> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через 1 час); 3. действуют достаточно долго (до 10 - 12 часов); 4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-30.jpg" alt="> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) "> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) Слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Диуретический эффект развивается медленно - через 2 -5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-31.jpg" alt="> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как"> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как препарат консервативной терапии. 2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, НС. 3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью. 4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретиками, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб). 5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете. 6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез). Назначается по 2 -3 мг/кг в сутки, в 2 -3 приема, курс лечения 2 -3 недели.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-32.jpg" alt="> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном"> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия. 3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи. 4. Гормональные расстройства. 5. Тромбоцитопения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-33.jpg" alt="> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. "> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. Начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7 -16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-34.jpg" alt="> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат"> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Пик концентрации в крови – через 3 -4 часа, продолжительность эффекта – 12 - 24 ч. Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида. МОДУРЕТИК = амилорид+дихлотиазид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-35.jpg" alt="> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит,"> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит, диамокс) порошки и таблетки по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг. Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1 -3 часа и длится около 8 -10 часов, при внутривенном введении - через 30 -60 минут, в течение 3 -4 часов).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-36.jpg" alt="> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа"> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат- анионом пополняет щелочной резерв крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-37.jpg" alt="> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что"> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-38.jpg" alt="> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения,"> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-39.jpg" alt="> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь"> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-40.jpg" alt="> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в)."> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления. 3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи. 6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками. 7. Для профилактики высотной болезни. Диакарб назначают по 1/4 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2 -3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2 -3 недель.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-41.jpg" alt="> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные"> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-42.jpg" alt="> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из"> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-43.jpg" alt="> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как"> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния. По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-44.jpg" alt="> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, "> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абсцесс) является наиболее распространенным показанием. 2. Дегидратационная терапия при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. 3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови. 4. При остром приступе глаукомы. 5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии). Побочные эффекты: - головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-45.jpg" alt="> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ "> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ Основной Начальная Длительнос Терапевтиче Кратность Биодоступно Препарат Т 1/2, (часы) путь доза в сутки ть действия ские дозы приема в сть (%) элиминации (мг) (часы) (мг/сутки) сутки Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Гидрохлортиази 60 - 80 10 - 12 почки 25 12 - 18 25 -200 1 д почки + Индапамид 90 - 100 15 - 25 1, 25 12 - 24 1, 25 - 2, 5 1 -2 печень(30%) почки + Хлорталидон 60 - 65 24 - 50 25 24 - 72 25 -100 1 печень почки + Метолазон 50 - 60 8 - 14 2, 5 12 -36 10 1 печень Петлевые диуретики почки + Фуросемид 10 - 90 0, 3 - 3, 4 10 - 40 6 - 8 20 - 200 2 -1 печень(40%) 60 - 90 0, 3 - почки + Буметанид 60 - 90 0, 5 - 1, 0 4 - 6 10 1 1, 5 печень почки + Торасемид 80 - 90 0, 8 - 6. 0 5 -10 24 10 -100 1 печень Калийсберегающие диуретики почки + Спиронолактон 60 - 90 14 25 8 - 12 25 -200 2 печень(20%) почки + Триамтерен 50 3 - 5 50 12 150 -300 2 печень почки + Амилорид 50 6 - 9 5 24 5 -20 1 печень(50%)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-46.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия – Гипокалиемия – Гипомагнезиемия – Алкалоз – Нарушение баланса кальция – Гиперкалиемия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-47.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия – Гиперлипидемия – Гипергликемия – Гинекомастия – Гирсутизм Кардиоваскулярные – Аритмии – Артериальная гипотензия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-48.jpg" alt="> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто"> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые и тиазидовые, могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается ОЦК. Клинически это проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, особенно ночью и по утрам. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту. Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза. Для коррекции необходимо отменить диуретики, повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-49.jpg" alt="> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании"> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек. Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-50.jpg" alt="> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л)."> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени - индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, по данным разных авторов, обычно колеблется в пределах 5 -50%, а при лечении гидрохлортиазидом - от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг - у 31%, а 100 мг - у 54%. При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-51.jpg" alt="> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), "> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с ГКС препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе. Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации РААС и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона. Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия). Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма. Коррекция гипокалиемии заключается прежде всего в назначении препаратов калия, а также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов. Возможно использование калийсберегающих диуретиков. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-52.jpg" alt="> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может"> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может развиваться при лечении калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Регистрируется у 9 - 10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции, а также сахарным диабетом, при котором нередко снижается активность РААС, что способствует ретенции калия. Обычно ее выраженность невелика (около 6, 0 -6, 1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7, 5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков. Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови. Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков, внутривенном введении раствора глюконата кальция. Для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство показано использование концентрированных растворов глюкозы в сочетании с инсулином. В наиболее тяжелых случаях показан гемодиализ.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-53.jpg" alt="> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может"> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто - у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение ОЦК, альдостеронизм). Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния, которые содержатся в панангине, аспаркаме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-54.jpg" alt="> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25"> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25 -30% случаев обусловлена приемом диуретических препаратов. Наиболее часто наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже - петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция АДГ и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-55.jpg" alt="> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами"> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами имеет значение способность барбитуратов, трициклических антидепрессантов, НПВС, многих противоопухолевых препаратов повышать секрецию АДГ, а также усиление влияния АДГ на почки на фоне сахароснижающих препаратов - производных сульфонилмочевины. Поэтому при сочетании диуретиков с перечисленными препаратами, а также с вазопрессином или окситоцином риск гипонатриемии возрастает. Гипонатриемия развивается наиболее легко у больных с недостаточностью кровообращения, при быстром устранении массивных отеков, в условиях малосолевой диеты. Клинические проявления гипонатриемии нечетки. Может обратить на себя внимание уменьшение объема мочеотделения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-56.jpg" alt="> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена "> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена диуретика и повышение количества поваренной соли в рационе тоже позволяют нормализовать уровень натрия, но эти меры опасны из-за утяжеления течения основного заболевания. Поэтому можно рекомендовать следующий комплекс мер: уменьшить дозу мочегонного препарата, ограничить потребление воды и назначить соли калия. В последнее время появилась возможность использовать демеклоциклин, относящийся к группе так называемых акваретиков - препаратов, тормозящих действие АДГ на собирательные трубки. В случаях, когда гипонатриемия сформировалась на фоне надпочечниковой недостаточности, следует дополнительно назначить препараты ГКС или минералокортикоидов.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-57.jpg" alt="> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка"> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка встречаться при длительном лечении маннитолом, когда выводится большое количество гипоосмотической мочи, преимущественно теряется вода и в меньшей степени - натрий. Сопровождается внеклеточной гипергидратацией - жаждой, тахикардией, повышением артериального давления. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, в наиболее тяжелых случаях - коматозное состояние. Для коррекции гипернатриемии целесообразно ограничить пищевое потребление солей натрия, применять внутрь или внутривенно изотонический раствор глюкозы (при отсутствии олигурии).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-58.jpg" alt="> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно"> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно типична для применения петлевых диуретиков и связана как с повышением почечной экскреции, так и с гипомагниемией, поскольку при ней ослабляется влияние паратгормона на почки и на кости. Проявляется в виде парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног, прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT. Для лечения используют диету, содержащую большое количество солей кальция (капуста, салат, молочные продукты), витамин D, соли кальция, паратиреоидин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-59.jpg" alt="> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее"> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее развитие могут вызывать тиазидовые диуретики, которые снижают почечную экскрецию кальция и усиливают влияние паратгормона на кости. Обычно гиперкальциемии сопутствует гипофосфатемия. Клинические проявления гиперкальциемии - тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R. Для коррекции гиперкальциемии из рациона исключаются продукты, богатые кальцием - сыр, масло, молоко, яйца. Используется введение изотонического раствора хлорида натрия, так как натрий уменьшает реабсорбцию кальция в канальцах, применяются петлевые диуретики, усиливающие почечную экскрецию кальция. Следует отметить, что свойство тиазидовых мочегонных уменьшать почечную экскрецию кальция благоприятно при остеопорозе.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-60.jpg" alt="> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у"> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у мужчин и выше 0, 36 ммоль/л у женщин) могут вызывать тиазидовые диуретики, реже - препараты петлевого действия и ингибиторы карбоангидразы. Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, с исходно нарушенным пуриновым обменом. Механизм данного побочного эффекта сложен. Первичную роль играет, видимо, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации; на этом фоне диуретики способствуют повышению проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию. Кроме того, не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты. У пациентов с гиперурикемией возможно развитие приступов подагры, но чаще боли в суставах отсутствуют. Гиперурикемия является фактором риска развития ИБС. Поэтому необходим контроль уровня уратов в крови, особенно при длительной диуретической терапии. Для коррекции нарушений обмена мочевой кислоты, кроме диеты, рекомендуется применять гипоурикемические средства, например, аллопуринол. Представляют интерес и такие новые препараты, как тикринафен и индакринон. Они структурно близки к этакриновой кислоте, обладают антигипертензивным эффектом, не повышая уровень уратов в крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-61.jpg" alt="> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при"> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при длительном применении. Они проявляется в виде гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии. Механизм этих нарушений связан с перераспределением холестерина между фракциями липопротеидов с накоплением его в атерогенных фракциях, повышением синтеза холестерина в печени и торможением катаболизма липидов, отчасти связанным со снижением активности липопротеиновой липазы. Эти нарушения дозозависимы, чаще встречаются у пожилых пациентов, у женщин в менопаузе. Даже после отмены диуретиков гиперхолестеринемия, атерогенная дислипопротеидемия нередко сохраняются в течение нескольких месяцев.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-62.jpg" alt="> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое"> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое значение тиазидовых диуретиков как гипотензивных средств, поскольку означает повышение риска атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений. Поэтому пациентам, получающим тиазидовые мочегонные, важно придерживаться гипо. ХС диеты. Для коррекции гипер. ХС-емии, атерогенной дислипопротеидемии можно рекомендовать препараты солей магния и калия, а при комбинированной гипотензивной терапии - блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. От других диуретиков выгодно отличается отсутствием существенного влияния на липидный обмен индапамид.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-63.jpg" alt="> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но"> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но и кратковременное их применение способно дозозависимо вызывать нарушение толерантности к углеводам. Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта. Как и в отношении липидного обмена, меньшим негативным влиянием на метаболизм углеводов обладает индапамид, который можно применять даже при сахарном диабете (кроме наиболее тяжелых случаев).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-64.jpg" alt="> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический)"> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический) алкалоз, поскольку почки выводят хлориды в значительно большей мере, чем бикарбонаты. Выраженность алкалоза обычно невелика, клиническая манифестация отсутствует и специального лечения не требуется. Но при тяжелых заболеваниях сердца, дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени алкалоз требует коррекции, для которой применяется хлорид аммония или хлорид калия.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-65.jpg" alt="> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко -"> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко - калийсберегающие (спиронолактон) и осмотические диуретики. Механизм ацидотического действия ацетазоламида обусловлен уменьшением проксимальной реабсорбции бикарбоната вследствие ингибирования карбоангидразы, усилением в этих условиях синтеза аммиака. В случае калийсберегающих диуретиков снижение реабсорбции бикарбоната связано с гиперкалиемией. Для предупреждения этого вида побочного действия необходимо соблюдать режим назначения ацетазоламида - 1 раз в сутки, лучше с интервалами через день для восполнения потерь бикарбоната. Коррекция ацидоза достигается применением бикарбоната натрия, трисамина. Необходимо отметить, что ацидоз, вызываемый ингибиторами карбоангидразы, может привести к развитию остеопороза. Со свойством ингибиторов карбоангидразы вызывать метаболический ацидоз связано такое противопоказание, как тяжелая дыхательная недостаточность. Не следует длительно сочетать ацетазоламид с калийсберегающими мочегонными из-за риска тяжелого ацидоза.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-66.jpg" alt="> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального"> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла. Эти дозозависимые виды побочного действия характерны для длительного лечения спиронолактоном и объясняются его структурным сходством со стероидными гормонами. Для предупреждения данных побочных эффектов необходимо при назначении спиронолактона учитывать наличие соответствующей фоновой патологии у пациента. После отмены препарата происходит постепенное восстановление нарушенной функции.

Осмотические диуретики

Представители группы:

1. маннитол (манит);

2. мочевина (карбамид);

3. калия ацетат.

Фармакодинамика:

4. повышение осмотического давления вплазме крови ® переход воды из отёчных тканей в плазму ® увеличение ОЦК;

5. увеличение ОЦК ® увеличение объёма почечного кровотока ® увеличение клубочковой фильтрации;

6. увеличение объёма и скорости протока первичной мочи ® препятствие реабсорбции первичной мочи;

7. усиление выведения ионов натрия из перитубулярных пространств ® нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле ® угнетение пассивной реабсорбции воды в нисходящем канале и пассивной реабсорбции ионов натрия и хлора в восходящем канале петли Генле;

8. в определённой мере усиление выведения ионов калия;

9. стимуляция синтеза простагландинов в эндотелии сосудов ® вазодилатация и уменьшение реактивности стенки сосудов на прессорные вещества ® понижение общего периферического сопротивления;

10. разбавление крови жидкостью и улучшение её текучести ® понижение общего периферического сопротивления;

11. вышеуказанные действия приводят к возрастанию перфузии кровью органов и тканей, уменьшению их отёка и улучшению их функционального состояния.

Маннит:

1. при в/в введении:

Биодоступность – 100%;

Начало действия – через 15 – 20 минут;

Продолжительность действия – 4 – 5 часов;

Практически не всасывается в ткани из циркуляторного русла;

Не метаболизируется и выводится в неизменном виде;

2. при пероральном приёме практически не всасывается из ЖКТ, но вызывает осмотическую диарею.

Мочевина:

3. легко проникает в клетки из циркуляторного русла, но попадая в ткани, медленно метаболизируется;

4. возможно повышение осмотического давления в тканях и развитие обратного тока жидкости в ткани – синдром рикошета;

5. при в/в введении:

Начало действия – через 15 – 30 минут;

6. максимальный эффект – через 1 – 1,5 часа;

7. продолжительность действия после введения – 5 - 6 часов.

Показания к применению:

1. токсический отёк лёгких, возникающий вследствие вдыхания паров бензина, керосина, скипидара и т.д. (при острой сердечной недостаточности – противопоказано, т.к. увеличение ОЦК повышает нагрузку на миокард);

2. профилактика и лечение отёка мозга при ХПН и почечно-печёночной недостаточности, эпилептическом статусе и опухолях головного мозга (нецелесообразно лечение отёка мозга при ЧМТ и воспалительных заболеваниях мозга и мозговых оболочек);

3. сепсис, ожоговый шок (в качестве дезинтоксикационного средства);

4. отравление барбитуратами, сульфаниламидами, ПАСК, ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (антифриз, уксус, щавелевая кислота) ® увеличение скорости выведения в почках и уменьшения их реабсорбции в канальцах;

5. переливание несовместимой крови ® предупреждение выпадения в почечных канальцах гемоглобина и предотвращение их механической закупорки;

6. глаукома ® понижение внутриглазного давления;

7. предупреждение развития ОПН при проведении хирургических операций.

Побочное действие:

1. увеличение ОЦК и развитие гипергидратации, недостаточности кровообращения, отёка лёгких;

2. гипонатриемия;

3. дегидратация;

4. гиперкалиемия;

5. тромбофлебит на месте введения;

6. кровоизлияние и некроз тканей при попадании под кожу;

7. тошнота и рвота;

8. головная боль;

9. синдром рикошета.

Противопоказания:

1. тяжёлые поражения почек с анурией;

2. недостаточность кровообращения;

3. выраженная дегидратация тканей;

4. гипонатриемия:

5. геморрагический инсульт;

6. субарахноидальные кровоизлияния.

МОЧЕГОННЫЕ ЛС, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ НЕФРОНА (КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ)

Представители группы:

1. спиронолактон (альдактон, альдопур, верошпирон и др.);

2. амилорид;

3. триамтерен (птерофен).

К данной группе мочегонных средств относят: фуросемид , этакриновая кислота , буметонид , пиретанид , торасемид .

ФАРМАКОДИНАМИКА

Названные диуретики начинают оказывать свое действие только после их попадания в первичную мочу путем секреции в проксимальных канальцах; поскольку секреторная активность нефронов у новорожденных и детей возникает медленнее, чем у более старших детей и взрослых. Препараты расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, в частности, повышают почечный кровоток за счет увеличения синтеза простагландинов (I2, E2) в эндотелиальных клетках сосудов. Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генле и повышению клубочковой фильтрации, что способствует усилению мочегонного эффекта.
Кроме того, данная группа диуретиков за счет прямой блокады сульфигдрильных групп ферментов в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз), что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора и частично калия. В этом же отделе нефрона препараты тормозят процесс активной реабсорбции магния, увеличивая его выведение с мочой. Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона, что сопровождается снижением реабсорбции кальция.
Препараты усиливают выделение из организма солей и воды за счет их способности ингибировать карбоангидразу и электронейтральную помпу. Последняя принимает участие в обмене органических и неорганических анионов на ионы натрия, калия и хлора в восходящей части петли Генле на апикальной мембране.
Этакриновая кислота конкурирует с антидиуретическим гормоном за рецепторы на эпителии в собирательных трубочках почек.
Фармакологические эффекты : увеличение диуреза; понижение тонуса сосудов (в основном вен), уменьшение преднагрузки на сердце; повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации; увеличение выведения с мочой магния (первично) и кальция (вторично).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Препараты вводят парентерально (внутримышечно, внутривенно) или принимают внутрь утром натощак. Они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, биоусвоение составляет 60-70%. В крови петлевые диуретики связываются с белками более чем на 95%. Биотрансформация осуществляется в печени за счет образования парных соединений с глюкуроновой кислотой. Экскретируются препараты почками путем фильтрации и канальцевой секреции (75%) и частично печенью с желчью. При острой и хронической почечной недостатончости почечный клиренс данных диуретиков уменьшается, но возрастает их выведение кишечником. Период полуэлиминации из крови колеблется от 30 до 90 минут. Кратность назначения 1 (2) раза в сутки.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Петлевые мочегонные можно комбинировать с другими диуретиками (например, с триамтереном или амилоридом; есть готовые комбинации - Фрусемен etc.); с антигипертензивными средствами; с препаратами для лечения сердечной недостаточности.
Препараты данной группы нельзя одновременно назначать с ото- и нефротоксичными препаратами (усиление нежелательных реакций), а также с нестероидными противовоспалительными средствами первого поколения (фармакодинамический антагонизм). При взаимодействии с лекарственными средствами, интенсивно связывающимися с белком (непрямые антикоагулянты, клофибрат и другие), происходит вытеснение диуретиков из связи с альбуминами и ослабление их эффектов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1. Артериальная гипертензия , ортостатические явления .
2. Обезвоживание организма ("высушивающий эффект") может привести к сгущению крови и тромбозу.
3. Гипонатриемия в суточной моче, которая примерно равна суточному потреблению натрия может приводить к поражению центральной нервной системы. Она сопровождается следующими симптомами: головной болью, головокружением, анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, появлением характерного "вкуса медной пуговицы" во рту etc.
При уровне натрия менее 110 мМ/л усугубляется набухание клеток, в том числе в WYC? что проявляется дезориентацией, сонливостью, психической "загруженностью", в острых тяжелых случаях следует аритмия, миоклонус, судороги и кома.
Важно подчеркнуть, что быстрая коррекция гипонатриемии (как, впрочем, и гипернатриемии) недопустима (!). Она вызывает поражение миелина с последующей вакуолинизацией аксонов при относительной сохраненности осевых цилиндров. Чаще развивается центральный миелиноз варолиевого моста, который рентгенологически напоминает нарушения, обнаруживаемые при рассеянном склерозе, деменции, энцефалите (снижение плотности ткани моста), однако без перивентрикулярных поражений. Максимально интенсивно коррекцию дезионии по натрию следует проводить гипертоническими натрийсодержащими растворами из расчета 12 ммоль/л/сут.
4. Гипокалиемия сопровождается следующими симптомами: слабостью, усталостью, депрессией, безразличием к окружающему, анорексией, запором, тошнотой, рвотой, парестезией, судорогами икроножных мышц, полиурией, мышечной слабостью, рабдомиолизом, метаболическим алкалозом, нарушением сердечной деятельности - атриальные и вентрикулярные экстрасистолы и повышение чувствительности к сердечным гликозидам (на ЭКГ: снижение интервала S-T, инверсия волны T, появление U-волны, реже - расширение комплекса QRST).
5. Гипомагнезиемия и гипокальциемия сопровождаются следующими симптомами: болями в сердце, судорожными сокращениями, аритмиями, депрессией, нарушениями со стороны свертывающей системы крови, уро- и холелитиазом (последний можно предотвратить одновременным приемом гидрохлортиазида).
6. Гипохлоремический алкалоз возникает только при длительном применении, так как его появление компенсируется незначительным ингибированием карбоангидразы. Для уменьшения алкалоза назначают аммония хлорид или калия хлорид (последний лучше, так как он одновременно устраняет недостаток калия в организме). Гипохлоремический алкалоз может привести к печеночной коме.
7. Гиперурикемия возникает как следствие нарушения препаратами секреции мочевой кислоты в просвет канальца (диуретики конкурируют с мочевой кислотой за транспортные системы) и уменьшения объема мочи. Появляется опасность артралгий, хронической нефропатии, ятрогенной подагры. К применению урикозурических (пробенецида, сульфинпиразона) и урикодепрессивных (аллопуринола) средств следует прибегать только в тех случаях, когда уровень мочевой кислоты в крови начинает превышать 6,8 мг/100 мл у мужчин и 7,5 мг/100 мл у женщин.
8. Повышение концентрации глюкозы в крови (так как петлевые диуретики подавляют секрецию инсулина). При появлении глюкозурии мочегонные средства следует отменить.
9. Фуросемидзависимая почка - результат длительного применения петлевых диуретиков.
10. Ототоксичность . Важно отметить, что при комбинировании этих мочегонных с другими ототоксичными средствами, а также при наличии у больного отита, менингита, почечной недостаточности возникает необратимая патология органов слуха.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Петлевые диуретики используют для ликвидации острой и хронической сердечной недостаточности . При хронической сердечной недостаточности предпочтение отдают препаратам с пролонгированным действием - пиретаниду и торасемиду. Эти же препараты чаще применяют у больных с гипертонической болезнью . При гипертоническом кризе назначают фуросемид или этакриновую кислоту.
Препараты эффективны при отеке легких и мозга любого генеза . При отеке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического гормона в крови, поэтому препаратом выбора следует считать этакриновую кислоту, которая конкурирует с названным гормоном за его рецепторы.
Мочегонные данной группы эффективны при острой и хронической почечной недостаточности . Причем препараты можно назначать в любую фазу почечной недостаточности (!). Они эффективны при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (в норме этот показатель составляет 120-130 мл/мин), что отмечают при выраженной сердечной и почечной недостаточности. Однако при нефритической и нефротической формах острого гломерулонефрита из-за гипоальбуминемии снижена диуретическая реакция, поэтому их вводят в большей дозе.
Отравления диализабельными ядами с малым объемом распределения являются показанием для использования петлевых диуретиков, даже в случае поражения сердечной мышцы.
Наконец, эти препараты вводят при эссенциальной гиперкальциемии и при гиперкальциемии , возникшей на фоне передозировки витамина Д .
Следует отметить, что этакриновая кислота, в отличие от других петлевых диуретиков, является препаратом не сульфаниламидной структуры, поэтому ей отдают предпочтение у больных с идиосинкразией к лекарствам, имеющим такую структуру. К числу таких препаратов относят и пероральные антидиабетические, и противоинфекционные сульфаниламидные средства.

← Вернуться